Interstitialis cystitis és hólyagfájdalom szindróma GLOWM

MEGHATÁROZÁS

Az Amerikai Urológiai Szövetség (AUA) a BPS-t úgy határozza meg, mint „kellemetlen érzést (fájdalmat, nyomást, kényelmetlenséget), amelyet a húgyhólyaggal összefüggésben észlelnek, és amely 6 hétnél hosszabb ideig tartó alsó húgyúti tünetekkel jár, fertőzés vagy egyéb hiányában. azonosítható okok. ” 7 Ez tehát nagyrészt a kirekesztés diagnózisa a fertőzés, a rosszindulatú daganat és más húgyúti problémák ésszerű kivizsgálása után.

Az elmúlt évszázadban az „interstitialis cystitis” kifejezést olyan szavakkal helyettesítették, mint a „fájdalmas hólyag-szindróma” vagy a „hólyag-fájdalom-szindróma”. 8 Ez a helyettesítő felismeri, hogy a betegség a gyulladásos folyamatokról a tünetek szempontjából leírt állapotra vált. 1887-ben Alexander Skene használta elsőként az interstitialis cystitis kifejezést a hólyag nyálkahártyáját elpusztító gyulladás leírására. 9 Guy Hunner tovább támogatta ezt az elképzelést azzal, hogy leírta a hólyag vérzéses területeivel rendelkező betegeket, akik később Hunner fekélyeként ismertek. 10 Amint a betegség egyre ismertebbé vált, az orvosok felfedezték, hogy a BPS tünetekkel küzdő betegek többségének nincsenek gyulladásos eredményei a cisztoszkópián. 11 Így felvetődött az az elképzelés, miszerint a betegség spektrumként létezik, a korai betegség nem rendelkezik fizikai lelettel.

1990-ben az Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete (NIDDK) létrehozta a felülvizsgált NIDDK kritériumokat a BPS számára, hogy a klinikusokat és kutatókat a BPS elfogadott meghatározásához vezesse. A kritériumokat a következőképpen sorolták fel: a hólyaggal vagy a vizelet sürgősségével és a glomerulációval vagy a Hunner fekélyével járó fájdalom olyan betegeknél, akiknek tünetei voltak 9 hónapos vagy annál hosszabb ideig, napi legalább nyolc üreggel, éjszakánként egy üreggel és a cystometrikus hólyag kapacitással 350 ml. 12 Mindazonáltal a BPS-ben szenvedő betegek 60% -át kizárja ez a meghatározás. 13 Ezért a NIDDK kritériumokat iránymutatásként kell felhasználni a kutatási populációk egységesítése érdekében, és nem szabad felhasználni a BPS diagnosztizálására vagy kizárására.

JÁRVÁNYTAN

Becslések szerint a nők 15% -a szenved CPP-ben. Bár a legtöbb beteg diagnosztizálatlan marad, a BPS a második leggyakrabban diagnosztizált kismedencei fájdalom szindróma. 4 Mivel a BPS valószínűleg továbbra is elismert, a népességen alapuló vizsgálatok valószínűleg alábecsülik a betegség prevalenciáját. A felmérés résztvevőinek saját által jelentett betegségére támaszkodó tanulmányok szerint 100 000 nőből 850-en szenvednek BPS-t. 14 A RAND Interstitial Cystitis Epidemiology (RICE) vizsgálat 150 000 háztartást vizsgált meg validált BPS kérdőívekkel. Eredményeik szerint a nők 2,7–6,5% -ának vannak olyan tünetei, amelyek összhangban vannak a BPS-szel. A BPS-t gyakrabban diagnosztizálják 40 éves és idősebb korban, és ötször nagyobb valószínűséggel fordul elő nőknél, mint férfiaknál. 16.

ETIOLÓGIA

A BPS etiológiája ismeretlen. A BPS általános nézete a hólyag hámjának ismétlődő fizikai sérülésein alapul, amelyek krónikus és progresszív sérüléshez vezetnek a hólyag hámjában. Javasolták a glikozaminoglikán (GAG) réteg felbomlását, amely nyálkahártya sérüléshez vezethet, ezáltal káros anyagok, például kálium juthatnak a nyálkahártya alatti idegszálakhoz. 17, 18 Valójában a megnövekedett permeabilitást elektronmikroszkóppal igazolták. Ezt követően a hízósejt-aktiváció, amely felszabadítja a gyulladásos mediátorokat, például a hisztamint, a leukotriéneket és a citokineket, valószínűleg közvetíti a hólyag károsodását. Az ödéma, a fibrózis és a neogenezis, amelyek nyilvánvalóak a fekélyes BPS-ben, a hízósejtek aktivációjának következményei lehetnek. Továbbá bebizonyosodott, hogy a BPS-es betegek húgycsősejtjeiben csökkent az epitheliális növekedési faktorok termelése és csökkent az antiproliferatív faktor. 21., 22. Így a húgyhólyag károsodása nem biztos, hogy megfelelő módon helyrehozható, ami tartós húgyhólyatsértéshez vezet.

Alternatív nézet az, hogy a BPS a húgyhólyag szenzibilizációjának eredménye egyidejű kismedencei fájdalom rendellenességekből, például endometriózis, vulvodynia és hipertóniás medencefenék rendellenességek. 23, 24 A CPP hosszan tartó káros ingerei biokémiai upregulációhoz vezetnek a hátsó szarvban és központi szenzibilizációhoz. A fájdalomimpulzusok felerősödnek, amelyek aztán új fájdalomimpulzusokat generálnak. Ez a fiziológiai „felszámolás” az érzékelt fájdalom kiterjedt területeihez és az érzékelési küszöbök csökkenéséhez vezet, ami allodynia kialakulásához vezet. Ezután a fájdalom gyakran lokalizálódik a hólyagban, mivel érzékenyebbé válik a vizeletben található káros ingerekre, például a káliumra, ami gyakoriságot és sürgősséget eredményez. Valójában bebizonyosodott, hogy a hólyag megnövekedett idegsűrűséggel rendelkezik a BPS-ben szenvedő betegeknél. 25

A neuroinflammatorikus változások a kismedencei szervek keresztbeszédéhez vezethetnek. 26 Ez a „keresztbeszélgetés” vagy visceroviceralis hyperalgesia az oka annak, hogy a BPS-t más kismedencei fájdalom-rendellenességekkel, például irritábilis bél szindrómával, vulvodyniaval és endometriózissal látják. Valójában az endometriózisban szenvedő betegek 80% -ának van BPS-je. 27 A BPS-ben észlelt visceromuscularis hyperalgesia reflex kismedencei izomgörcsöket okoz. A hipertóniás medencefenék izmait a BPS 28-ban szenvedő betegek 80% -ánál látják, és ez a fő tényező az ürítési diszfunkciók, például a vizeletbeli tétovázás és a hólyag hiányos ürítésében. Valójában ezeknél a betegeknél gyakran emelkedett húgycsőnyomás jelentkezik az izmok görcséből, és nem a húgycső szűkületéből, mint azt korábban gondoltuk. 29 Az urethral dilatáció tehát gyenge kezelési lehetőség, amely nem ismeri fel megfelelően a betegség mögött rejlő patofiziológiát. A medencefenék görcseiből eredő húgycsőelzáródás c-rostok upregulációjához és neuroinflammatorikus károsodáshoz vezethet a hólyagban. A visceromuscularis hyperalgesia egy ördögi kör, amely önállóan örökíti meg a zsigeri kismedencei fájdalmak rendellenességeit és a BPS-t (1. ábra).

1. ábra. A visceromuscularis hiperalgézia ördögi körforgás, amely folytatja a zsigeri kismedencei fájdalom rendellenességeit és a BPS-t.

Kevés bizonyíték vonta maga után a BPS egyéb lehetséges okait. A szérum immunglobulinok és a szérum komplementszint kimerülése a BPS autoimmun komponensét tükrözheti. 30 Immunopatológiai vizsgálat immunlerakódást mutatott a hólyag falában. Ez az etiológia a betegek kis csoportját jelentheti, de nem magyarázza ezt a komplex rendellenességet. Valójában genetikai hajlam is felmerült. A jelentések nagyobb összhangot találnak a monozigóta ikrek között. 32 Emellett az első fokú rokonok 17-szer nagyobb eséllyel rendelkeznek BPS-szel. 33

KLINIKAI ELŐADÁS

Kismedencei fájdalom vagy suprapubus fájdalom a BPS-ben szenvedő betegek leggyakoribb panasza. A leggyakoribb kísérő urológiai panaszok, amelyek a betegek 44–98% -ában jelentkeznek, a vizelési sürgősség, a nappali gyakoriság és a nokturia. A kezdeti bemutatáskor a tünetek általában enyhék, de idővel előrehaladnak. Valójában a betegek 60% -a számol be a tünetek fokozatos megjelenéséről. 35 Bár a betegek 40% -ánál jelentkezik először fájdalom, a tünetek a sürgősségtől/gyakoriságtól a nokturiaig a fájdalomig terjednek. Azoknál a betegeknél, akiknél kevesebb, mint 5 éven át tünetek jelentkeztek, ritkábban tapasztalhatók ezek a tünetek, mint azoknál a betegeknél, akiknél több mint 15 éve tünetek jelentkeztek. 36

A teljes hólyaggal súlyosbító fájdalom, különösen kora reggel, amelyet ürítéssel enyhítenek, a BPS-re jellemző. Bizonyos ételek vagy italok a betegek legfeljebb 50% -ában súlyosbíthatják a tüneteket. 34 A legtöbb betegnek nem lehetnek azonosítható ételindító okai, de a súlyosbító ételek közé tartozik a koffein, az alkohol, a szénsavas italok, valamint a savas ételek és italok.

A BPS vizelési gyakorisága gyakran átfedésben van a túlaktív hólyaggal. A betegek körülbelül 14% -ának lesz urodinamikai detrusor instabilitása. 37 A megkülönböztető tényező a vizelet sürgősségének észlelése. A BPS-ben szenvedő páciensek folyamatosan sürgetik a fájdalmat/kényelmetlenséget és a nyomást, míg a túlaktív hólyagtünetek időszakosak és a szivárgástól való félelemhez kapcsolódnak. 38

Bár a vizelési gyakoriság és a sürgősség általában jelen van, a BPS-ben szenvedő betegek körülbelül 15% -ának nincs urológiai panasza. 39 Ezek a betegek gyakran panaszokkal fordulnak nőgyógyászukhoz, amelyek ésszerűen összetéveszthetők a nőgyógyászati fájdalommal. A tünetek közé tartozik a hüvelyi, vulvari és hasi fájdalom, dyspareunia, sőt dysmenorrhoea is. A dyspareunia a BPS-ben szenvedő betegek 70% -ában fordul elő, és gyakrabban fordulhat elő kvadrapedikus helyzetben. A medencefenék izomgörcséből származó postcoitalis dyspareunia a betegek 46% -ában több napig jelen van. 2 A menstruáció előtti fellángolások gyakoriak és összetéveszthetők a méh eredetű dysmenorrhea-val.

A tétovázás vagy az üreg kialakulásának késése valószínűleg patognomonikus a hipertóniás kismedencei rendellenességeknél. Ezeknek a betegeknek izomgörcsük van, amelyek megakadályozzák az ürítéshez szükséges relaxációt. 24 A betegeknek több percre lehet szükségük az ürítés megkezdéséhez és befejezéséhez, valamint a posztvoid csöpögtetéshez. A hiányos ürítés ekkor gyakorisághoz és stressz vizeletinkontinenciához vezethet.

A felbujtó eseményeket általában nem jegyzik fel, de a betegek kapcsolatba hozhatják a kismedencei traumát, például fertőzéseket, műtéteket, eséseket vagy hüvelyi szüléseket. Ezek az események nyomokat nyújtanak fájdalmuk gyökeréhez. Például a hüvelyi szülés utáni BPS összefüggésbe hozható a medencefenék izmainak görcsével vagy a kismedencei torlódási szindrómával. A zuhanás kismedencei neuropátiákra, például pudendalis neuralgiára utalhat.

Az életminőség súlyosan érintett. A betegek hatszor nagyobb eséllyel hiányolják a 40-es munkát, és gyakrabban fordul elő depresszió, krónikus fájdalom és szorongás. 41, 42 Az alacsonyabb életminőséggel járó tünetek általában a nokturia és a fájdalom intenzitása. 43

A fizikális vizsgálat során a betegek változó érzékenységűek a hasfalon, különösen a suprapubicus régióban. A kismedencei vizsgálat felfedheti a medencefenék izmainak és az elülső hüvelyfal érzékenységét. Valójában az elülső hüvelyfal érzékenysége, a hüvelyileg tapintott hólyag érzékenysége 85% -ban prediktív a BPS-re. A betegek 21% -ánál észlelt méhnyak mozgási érzékenysége 34 összetéveszthető a méh és az intraperitoneális patológiával, például az endometritis és az endometriosis. A méhnyak tapintása által okozott gyengédség valószínűleg a hólyag fájdalma, amely az alsó méhszegmenshez és az elülső méhnyakhoz kapcsolódik. A BPS-ben szenvedő betegek 3% -ában van Vulvodynia. 34

DIAGNÓZIS

A BPS-t nehéz diagnosztizálni a prezentációk széles skálája és a fizikai vizsga eredményei miatt. A betegség diagnosztizálására irányuló erőfeszítések tesztelés és szigorú diagnosztikai kritériumok, például NIDDK-kritériumok alapján jelentős téves diagnózist és késedelmes diagnózist eredményeznek. Ezért a diagnózis nagyrészt klinikai gyanún alapul, miután az ésszerű vizsgálat kizárja az egyéb kezelhető állapotokat.

Az alapos kórtörténetnek tartalmaznia kell a tünetek megjelenését, a fájdalom mértékét és lokalizációját. A fájdalom feltérképezése egy diagramon gyakran hasznos, és ez irányíthatja a klinikusokat az értékelésük során. Az olyan tünetek elkerülését, mint a gyakoriság, a sürgősség és a tétovázás, alaposan meg kell részletezni. Ha a kórelőzmény nem világos, a 24 órás ürítési és beviteli napló tisztázhatja a gyakoriságot és a vizeletretenciót. Az olyan események után kezdődő tünetek, mint a műtét, a hüvelyi szállítás és az esések, olyan alapbetegségekre utalhatnak, amelyek hozzájárulhatnak a BPS-hez. Sok hipertóniás kismedencei betegségben szenvedő beteg gyermekkori eliminációs rendellenességekkel rendelkezik. 45 A bili edzés éveiben tanult diszfunkciók hipervigilanciához és medencefenék-összehúzódásokhoz vezethetnek, képtelenek ellazulni az üresség érdekében.

Validált kérdőíveket dolgoztak ki a BPS értékelésére tünetskálák segítségével. Ezeket a kérdőíveket, például a kismedencei fájdalom, sürgősség, frekvencia skála (PUF) és az O’Leary-Sant tünet és probléma indexeket használják a tünetek súlyosságának felmérésére és a klinikai előrehaladás nyomon követésére, de a diagnózis szempontjából nem tekinthetők megbízhatónak. Mindazonáltal a PUF kérdőív hasznos a CPP-s betegek értékelésénél a BPS szűrésére. Valójában a PUF pontszámok korrelálnak a pozitív kálium-klorid teszt valószínűségével, ami BPS-re utal. 2

Fizikai vizsgálatot kell végezni a hólyag érzékenységének kiváltása és a kiváltó pontok azonosítása érdekében, amelyek reprodukálják a beteg fájdalomélményét. A hólyag érzékenysége az alap hüvelyfalának tapintásával érhető el. A medencefenék izmai lehetnek gyengék és hipertóniásak. A fizikai vizsgálatot más patológiák kizárására is fel kell használni. A BPS-sel összetéveszthető közös állapotok fedezhetők fel vizsga során, például hüvelyi mandzsetta neuromák, metszéses neuromák, illioinguinalis és genitofemorális neuralgiák, pudendalis neuralgia és medencefenéki feszültség myalgia. További információkért a Nemzetközi Kismedencei Fájdalom Társaság frissített kérdőívet és fizikai vizsga irányelveket tesz közzé a CPP értékelésére. Elérhető online: www.pelvicpain.org

Az első laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a vizeletelemzést és a tenyésztést. A hematuria vesepatológiára vagy hólyagfekélyre utalhat, és sok betegnél tartós húgyúti fertőzések lehetnek. Bár az AUA ezt rutinszerűen nem javasolja, a vizelet citológiája könnyen elküldhető az okkult hólyagrák kivizsgálására. Ha a húgycső fájdalma a legfőbb panasz, akkor a húgycső tenyészeteit külön kell elküldeni.

Urodinamika

Az urodinamika hasznos eszköz azoknak a betegeknek, akiknek több urológiai panaszuk van, például sürgősség és inkontinencia. Valójában a PBS-ben szenvedő betegek 14% -ánál lesz urodinamikus hólyag instabilitás. 37 A magas húgycsőnyomás gyakran társul a hipertóniás medencefenék rendellenességeivel és átlagosan 131 cm 3 víznyomásnak felel meg. 29. Ez a magas nyomás obstruktív ürítési tünetekre utalhat. Egyéb vizelési problémák léphetnek fel, például a kis hólyagtérfogat, amely szorosan összefügg a sürgősséggel. 46 Bár nem szükséges, az urodinamika hasznos a kezdeti értékeléshez és az urodinamikai rendellenességekben szenvedő betegek objektív monitorozásához.

Kálium stresszteszt

A kálium stressz teszt (PST) felhasználható a BPS diagnózisának elősegítésére, a hólyag bemutatásával, mint a beteg tüneteinek eredetével. 200 mEq kálium-klorid infúziója a hólyagba olyan tüneteket vált ki, mint a fájdalom és a sürgősség a BPS-ben szenvedő betegeknél. A PST-t a diszfunkcionális epithelium azonosítására használják, amely lehetővé teszi a kálium behatolását az interstitiumba és a szenzoros idegek polarizálását.

A legújabb AUA-irányelvek 2011-ben nem javasolják a PST-t. 47 Az AUA azzal érvel, hogy a NIDDK kritériumoknak megfelelő betegek csupán 60% -a tesztel pozitív eredményt, ezért ez nem specifikus a BPS-re. Mindazonáltal emlékeztetni kell arra, hogy a NIDDK kritériumok a BPS-ben szenvedő betegek 60% -át is kizárhatják. A PST érzékenysége és specificitása 80, illetve 97%. Hamis pozitív, pozitív tesztek valóban tünetmentes betegeknél csak 2% -nál tapasztalhatók. A PST fontos része a CPP-ben szenvedő betegek értékelésének. Meg tudja azonosítani a hólyagot, mint a medence fájdalmának jelentős generátorát, bár nem szabad egyedül használni a diagnózishoz.

Fájdalomcsillapító hólyag-kihívás

A hólyag érzéstelenítése a fájdalomcsillapítás bizonyításával meghatározhatja, hogy a hólyag a fájdalom eredete. Helyi érzéstelenítőket, például 2% lidokaint vagy kereskedelmi forgalomban kapható koktélokat adnak a hólyagba. Ez a teszt végrehajtható olyan betegeknél, akiknek nagy a klinikai gyanúja a BPS-re, annak ellenére, hogy negatív a PST, vagy olyan betegeknél, ahol a klinikai kép nem világos. A kismedencei fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 71% -a reagálhat a hólyag kiváltására, ami a vizuális analóg skála (VAS) pontszám 50% -os csökkenésének felel meg. A pozitív válasz irányíthatja a kezelés megtervezését a hólyag további csepegtetésével.

Cisztoszkópia hidrodesztenzióval

A hidrodesztenzióval végzett cisztoszkópiát egykor aranystandardnak tekintették; azonban ez már nem követelmény a BPS diagnosztizálásához. A cisztoszkópia jellegzetes megállapításai közé tartoznak a glomerulációk (pontszerű petechialis vérzések), terminális vérzés, fekélyek, hegek és kicsi hólyagkapacitás. 49 A fekélyek és a kis hólyagkapacitás a fájdalom súlyosságával, illetve a vizelet gyakoriságával függ össze. Ennek ellenére egyetlen tanulmány sem áll összefüggésben más cisztoszkópos megjelenéssel a betegség súlyosságával. 46 Valójában ezek a megállapítások tünetmentes nőknél nyilvánvalóak lehetnek. 50

A cisztoszkópia során biopsziákat lehet végezni vizuálisan rendellenes területekről a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében. A cisztoszkópiára tehát 40 évesnél idősebb betegeknél van szükség, akiknél fennállnak a hólyagrák kockázati tényezői, például a dohányzás. Bár a hízósejtek megemelkedhetnek a BPS-ben szenvedő betegeknél, 51 a BPS-t nem diagnosztizálják kóros leletek. A hólyag hidrodesztenziója cisztoszkópia során a betegek 50% -ánál a tünetek átmeneti javulását eredményezheti, amely több hónapig is eltarthat. 53

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A BPS gyakran együtt jár más kismedencei fájdalom szindrómákkal, így széleskörű klinikai megjelenéssel rendelkezik. A kapcsolódó tünetek felismerése és értékelése megakadályozhatja a BPS téves diagnosztizálását vagy túl diagnosztizálását. Fontos figyelembe venni a gyakoribb betegségeket, amelyek kezelhetők (1. táblázat).

1. táblázat: A BPS differenciáldiagnózisa

Összetéveszthető betegség

Karcinóma és karcinóma in situ

Fertőzések (baktériumok, tuberkulózis, herpesz, chlamydia)