IRÁNYMUTATÁSOK A DIABETIKUS BETEGEK KEZELÉSÉHEZ SZÁZAD-ARÁBIA EGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONTJÁBAN

Eiad A. Al-Faris

Orvosi Főiskola Család- és Közösségi Orvostudományi Osztály, King Saud University, Rijád, Szaúd-Arábia

Absztrakt

Ez a cikk általános iránymutatásokat mutat be a cukorbetegek kezelésére a Szaúd-Arábiai Királyság (KSA) elsődleges egészségügyi ellátó rendszerében. Bővíteni kívánja a PHC orvosainak ismereteit és a klinikai gyakorlatot, hogy biztosítsa a diabetes mellitusban szenvedők jobb kezelését. Lépcsőzetes (algoritmus) kezelési megközelítést javasolnak a cukorbetegek különböző kategóriáira, beleértve az étrendet, a testmozgást és a gyógyszereket. Figyelembe veszik a családorvoslás sajátosságait, például a biopszichoszociális modell alkalmazását, a holisztikus megközelítést és a kórházzal való kapcsolatokat.

BEVEZETÉS

A diabétesz mellitus (DM) kezelésére vonatkozó irányelvek kidolgozása elsőbbséget élvez, mivel ez általános, súlyos és költséges egészségügyi probléma. Szaúd-Arábia magas előfordulási gyakorisággal rendelkező ország (12-16%) 1, 2 az Ad Hoc Diabetes Reporting Group szerint. 3 Bár a DM a szövődmények magas előfordulási gyakoriságával jár együtt, 4 jobb kontroll a csökkent morbiditással és mortalitással jár. 5 Az ellátás következetességének kudarca zavart okoz a betegek körében, és csökkenti a megfelelésüket. A betegség gazdasági terhe óriási. Az Al-Khobar térségben (keleti tartomány) végzett tanulmány megállapította, hogy a cukorbetegek átlagos összköltsége, klinikai ideje és vizsgálati költsége kétszeres, míg a gyógyszerköltség háromszorosa a nem diabéteszes betegek kontrollcsoportjának. 6 Végül a cukorbetegség érzelmi költségei óriásiak, mivel általában szorongással, impotenciával, zavart családi élettel, valamint fokozott fáradtsággal és ingerlékenységgel járnak. 7 A Clinical Practice Guidelines (CPG) közzétett értékelésének szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a többség sikeresen kimutatta az orvosi ellátás folyamatának statisztikailag szignifikáns javulását. A háziorvosok által kifejlesztett 8 CPG bizonyult a legsikeresebbnek számos tesztelt közül. 9.

A fejlett 10–14 országokban a diabetológusok által megfogalmazott CPG-k a cukorbetegség kezelésére nem alkalmazhatók Szaúd-Arábiában, és azokat a betegek kezelésére tervezték a felsőoktatási központokban. Mivel azonban a családorvosi kutatások viszonylag szűkösek, és az újabb CPG-k nem léteznek elég hosszú ideig ahhoz, hogy megfelelően tesztelhessék őket az alapellátásban, logikusnak tűnik jelenleg a legésszerűbb, legrelevánsabb és bizonyítékokon alapuló CPG-k alkalmazását 15 - 17 amelyeket más specialitások fogadtak el, és hogy azok relevánsabbak legyenek. 9.

A meglévő irányelveket az elsődleges egészségügyi ellátás (PHC) orvosainak és a PHC csoport többi tagjának irányítják. 1988-ban fejlesztették ki, hogy a King Saud Egyetem kórházainak egészségügyi központjában használják. Később frissítették és módosították, hogy felhasználhatók legyenek a szaúdi Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által közösen kidolgozott, az egészségügyi alapellátás minőségbiztosítási (QA) programjában. 18 A frissítési folyamat magában foglalta az irodalom áttekintését, különös hangsúlyt fektetve az orvosi szakterületek, például az Amerikai Diabetes Szövetség szakértői konszenzusára, a bizonyítékokon alapuló elemzésekre és a klinikai áttekintésekre. A minőségbiztosítási program részeként a szerző Szaúd-Arábia különböző régióiban tartott tréningeket a PHC felügyelőinek. Az iránymutatások megvalósíthatóságával és megfelelőségével kapcsolatos visszajelzéseiket felhasználta annak érdekében, hogy azok praktikusabbak és relevánsabbak legyenek a PHC szaúdi arábiai beállításai szempontjából. Ezenkívül konzultációt folytattak a WHO-val és a helyi kórházi tanácsadókkal.

Jelen iránymutatás célja a cukorbetegségben szenvedők jobb kezelésének elősegítése a következő célkitűzések révén: (1) a PHC orvosainak és a csoport többi tagjának ismereteinek és klinikai gyakorlatának javítása; (2) a beteg-orvos kapcsolatok és a betegek megfelelésének javítása következetesebb orvos tanácsadással és kezelési döntésekkel.

A folyamat szabványai (protokoll)

1. Szervezet

A. Nyilvántartási rendszer: A cukorbetegek strukturált ellátását biztosító terv kidolgozásának első követelménye az egészségügyi központban a betegek azonosítása és nyilvántartás létrehozása, 19 amelyet egy személynek rendszeresen frissítenie és gondoznia kell. A nyilvántartásoknak mindig hozzáférhetőknek kell lenniük a cukorbetegség kezelését végző csoport számára, és úgy kell őket megszervezni, hogy ne csak dokumentálják a történteket, hanem emlékeztetőül szolgáljanak a megfelelő időközönként elvégzendő tennivalókra 10 (függelék (1. függelék 1 - 5).

ELSŐDLEGES EGÉSZSÉGÜGYI Klinika - DIABETIKUS JEGYZÉK

Példa egy problémalapra

B. Kinevezések szervezése: A diabéteszes ellátás rögzített foglalkozásokba (miniklinikákba) történő szervezése lehetővé teszi a szakemberek (pl. Cukorbeteg ápoló, dietetikus stb.) Számára, hogy az Alapellátási Központok (PHCC) között váltakozzanak. Nem cukorbeteg betegek láthatók ezeken a foglalkozásokon. Máskor előfordulhat, hogy egy cukorbeteg pácienst találnak kényelmetlenül a foglalkozások időzítése. Húsz percre lehet szükség új betegekre, tízre pedig utólátogatásra.

C. A konzultáció gyakorisága: Stabil, nem inzulinfüggő diabetes mellitusban (NIDDM) szenvedő beteg esetében havonta egy-két havi találkozó elfogadható. A beteg megjöhet korábban, ismételt vény miatt, vagy egyéb okok miatt. Az új betegeknél rövidebbnek kell lennie a megbeszélés intervallumának, ha változás történik a kezelési programban, vagy rosszabbodik a beteg klinikai állapota.

D. Monitorozás: A betegek aktáit képzett egészségügyi szakembernek (pl. Ápolónőnek) minden konzultáció előtt át kell vizsgálnia, emlékeztetőt helyezve azokra a jegyzetekre, amelyek nem feleltek meg az irányelveknek. Rendszeres időközönként (például három havonta) ellenőrizni kell a betegek orvosi nyilvántartásának véletlenszerű mintáját, amelyet rendszeres időközönként ellenőrizni kell, és visszajelzést kell küldeni minden orvosnak. A betegspecifikus emlékeztetők és visszajelzések használata hozzájárul az elfoglalt klinikán való megfelelés növeléséhez. 8.

2. Diagnózis

BIOKÉMIAI DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK NEM TERHES BETEGEK SZÁMÁRA (22)

B. Terhes betegeknél (terhességi cukorbetegség): 100 g g orális glükózterhelés után diagnosztizálható a terhességi DM, ha az alábbiak közül kettő vagy több megegyezik vagy meghaladja az értékeket (mmol/l-ben) az alábbiak szerint. 11 (I) Éhomi vércukorszint (FBS)> 5.8. (ii) Az étkezés utáni egy óra glükóz> 10,5. (iii) Két órával az étkezés után a glükóz> 9.1. iv. 3 órával az étkezés után a glükóz> 8,0. Megjegyzés: A csökkent glükóz toleranciával rendelkező terhes betegeket úgy kell kezelni, mintha cukorbetegségben szenvednének, és a kórház szakrendelésére kell irányítani őket.

3. Menedzsment az első látogatáskor és utánkövetés

Az itt javasolt kezelési lépések általános irányelvek, amelyek soha nem pótolják a klinikai megítélést. Minden beteg teljes klinikai és pszichoszociális körülményeit figyelembe kell venni. Az orvosnak a beteget és nem a betegséget kell kezelnie (holisztikus megközelítés). Nem elég a vércukorszint szabályozása, mivel más kockázati tényezők (pl. Depresszió, dohányzás, magas vérnyomás, impotencia, elhízás stb. És egyéb, társadalmi-gazdasági körülmények) is fontosak. Felismerve, hogy a pszichoszociális zavarok kulcsfontosságúak, ezeket minden látogatás alkalmával felül kell vizsgálni (4. függelék), és tanácsadással és a csoport többi tagjához történő irányítással kell kezelni, akik segítséget nyújthatnak. A diabéteszes ellátás minden vonatkozásában elengedhetetlen a csoport többi tagjának bevonása.

DIABETIKUS KÖVETKEZŐ TÁBLÁZAT (KIZÁRÓLAG CUKORBETŰSÉGEK ELLENŐRZÉSÉHEZ)

A történelem, a vizsgálat és a laboratóriumi munka lényeges pontjait a cukorbetegek nyilvántartásában kell kitölteni, legfeljebb két látogatáson keresztül (függelék (1. függelék 1–5). Az első és az éves értékelésnek a 3. függelék ellenőrzőlistáját kell követnie. A 4. pontot az orvosnak kell kitöltenie, míg az 5. függeléket a diabéteszes nevelőnővér végzi. A dátumnak az 5. mellékletbe történő beírásával az orvos és a nővér is ismeri az előző foglalkozásokon tárgyalt oktatási témákat.

Bizonyos betegcsoportok a beutalórendszeren keresztül közös ellátásra szorulnak a kórházzal. Ide tartoznak: gyermekek, terhes nők, IDDM betegek, ismert szövődmények (nevezetesen retinopathia, lábfekély, nephropathia és neuropathia) és NIDDM betegek, akiket nem lehet az orális hipoglikémiák maximális dózisával kezelni. A szakembernek írásos utasításokat kell adnia mind a beteg, mind a beutaló orvos számára.

Az egyéni kezelési céloknak figyelembe kell venniük a beteg képességét a kezelési rend megértésére és végrehajtására, mivel a vércukor optimális szabályozásával járó kockázatok meghaladhatják a normogylcemia előnyeit bizonyos betegcsoportok között, pl. nagyon fiatal vagy idős kor, vagy más, együtt élő betegségek.

A diagnózis felállításakor és az azt követő éves látogatások során a következő lépéseket kell megtenni: (I) elvégezzük a megfelelő kezdeti munkát (előzmények, vizsgálatok, vizsgálatok, kezelések), és kitöltjük a diabéteszes nyilvántartást; (ii) az összes beteget a dietetikushoz, a diabéteszes nővérhez és a fogorvoshoz, valamint a közös ellátást igénylő betegeket az endokrinológushoz irányítja; (iii) a NIDDM betegeket a diagnózis idején és a későbbi éves látogatások alkalmával a szemészhez irányítja. IDDM-es betegeknél a diagnózis után öt évvel meg kell kezdeni az éves szemészeti beutalást. 10, 11

Fontos eleinte eldönteni, hogy milyen típusú cukorbetegségben szenved a beteg (IDDM vagy NIDDM) (1. táblázat). Ha a besorolás során nehézségek merülnek fel, előfordulhat, hogy a beteget további vizsgálatok céljából kórházba kell utalni.

Asztal 1

A cukorbetegség altípusok jellemző tulajdonságai: IDDM és NIDDM 22

A. Nem inzulinfüggő diabetes mellitus (NIDDM) - II. Típus: Először ellenőrizni kell a betegek testtömegét (BW), ideális BW és testtömeg-indexét (BMI). Ha a BMI meghaladja a 30-at, vagy a testtömeg 20% -kal magasabb a kívánt testtömegnél (DBW), akkor a beteg kezelésének a 2-A. Ábra szerint kell történnie, különben a 2-B. Ábrát kell követni.

ALBORITMUS AZ OBESZTEN ÉS NEM OBESZ II. TÍPUSÚ BETEGEK KEZELÉSÉHEZ

A további kezelési lehetőségekre való áttérés pontos ideje a klinikus megítélésétől függ, de az irányelvek szerint minél vékonyabb a beteg (azaz jelentős súlycsökkenés), annál magasabb a vércukorszint és annál akutabbak a többi tünetek, annál inkább az orvos rövid időközönként át kell lépnie a konzervatív kezelés mellett, kizárólag étrend mellett (i) orális gyógyszerek vagy (ii) inzulin felé. A ketoacidózis jelenléte elengedhetetlenné teszi az inzulinterápiát. Az orális hipoglikemikumok (pl. Gliben-klamid, Gliclazide) megválasztásában meghatározó tényező a gyógyszerek ára és elérhetősége. Ha a beteg nem felel meg az ajánlott kezelésnek, akkor motiválnia kell ezt, és ennek elsőbbséget kell élveznie más cselekvésekkel szemben.

Vércukorszint-monitorozás - Az éhomi vércukorszintre (FBS) és az étkezés utáni 2 órás glükózmonitorozásra általában szükség van a II. Típusú betegek kontrollszintjének felméréséhez. A HbAlc - ha rendelkezésre áll - hasznos objektív információkat nyújt az előző két-három hónapos ellenőrzés megfelelőségéről. A HbAlc három-négy havonta történő mérése általában megfelelő.

A vércukorszint (SMBG) önellenőrzése hasznos információkat nyújt a terápiás döntések megalapozásához. Ez sokkal fontosabb az IDDM betegek számára. Az SMBG hatékony használata arra ösztönzi a beteget, hogy vállaljon nagyobb felelősséget az ellenőrzésért, ezáltal növelve a bizalmat és az önigazgatást. Oktatási értéke is, mivel visszajelzést ad a betegeknek az életmódbeli változások, például az ételek és a testmozgás glükózkontrollra gyakorolt hatásáról. A tesztelés időzítését előre és két órával az étkezés után el kell forgatni a teljes profil biztosítása érdekében. Az SMBG gyakoriságát, időzítését és szükségességét a beteg kontrollszintjének és stabilitásának megfelelően kell egyedileg meghatározni. A stabil metabolikus kontrollban szenvedő betegek naponta egyszer, különböző időpontokban vagy minden főétkezés előtt, valamint heti kétszer lefekvéskor tesztelhetnek. Azoknak a betegeknek, akiknek az anyagcseréje nem stabil, és több injekciót igényelnek, gyakrabban kell ellenőrizniük a vércukorszintjüket. 20

B. Inzulinfüggő cukorbetegség (IDDM) - 1. típus: Az inzulin kezelési módjai a következőket tartalmazzák: (i) Közepes hatású inzulin egyetlen injekciója nem alkalmazható I. típusú betegeknél, kivéve azokat a betegeket, akik elutasítják vagy egynél több injekciót nem kaphatnak., naponta, mivel ezzel a sémával nem lehet ésszerű glükózkontrollt elérni. A II-es típusú betegek azonban stressz időszakban vagy orális gyógyszerhiány esetén egyszeri, közepesen ható inzulininjekciót igényelhetnek éjjel 24 (ii) Rövid és közepes hatású inzulin két injekciója reggel és este (iii) ) Napi többszöri injekció (3-4) fecskendők vagy inzulin tollak segítségével a jobb glikémiás kontrollhoz kapcsolódik. 5.

1. Az inzulin beadása: Reggeli előtt kezdje el a közepes hatású (NPH) inzulin (0,2 egység/kg) egyszeri adagját, majd fontolja meg oldható inzulin és egy második esti adag hozzáadását, az alábbiakban leírtak szerint.

2. Az inzulinadag beállítása: (a) Egyszeri, közepes hatású, keveretlen injekcióval rendelkező betegek esetében az inzulin beállításának döntését elsősorban az FBS és az étkezés utáni 2 órás glükózmonitorozás eredményeire alapozza. (b) A napi egynél több injekciót beadó betegeknél a beállításokat általában a vércukor-becslések sora alapján kell elvégezni, pl. rövid és közepes hatású (NPH) inzulin két injekciójában szenvedő betegek számára; ebéd előtt korrigálják a glükózt a reggeli oldható inzulin beállításával; vacsora előtt a reggeli NPH, a lefekvés előtti glükóz (este oldható) és az FBS (az esti NPH) c) A beállításokat általában körülbelül két-három napos időközönként kell elvégezni. d) Az adagolás változásának általában a az előző adagot.

Gyakorlat

Az IDDM és NIDDM betegek gyakorlási ajánlásai eltérnek. Az IDDM-betegek számára a biztonság és a hipoglikémia elleni óvintézkedések a legfontosabbak. Hangsúlyozni kell a lipidprofil és a vérnyomás javításának, valamint a stressz csökkentésének előnyeit.

A NIDDM betegeknél a testmozgás fontosabb, és a kezelési terv szerves részének kell lennie, mivel elősegíti a fogyást és csökkenti az inzulinrezisztenciát. 13.

Az orvosi táplálkozási terápia szerves részét képezi a cukorbetegek teljes ellátásának és kezelésének. Az étrendet, a testmozgást és a drogokat együtt kell vizsgálni. A páciensnek egy hétig (vagy legalább néhány napig) ki kell töltenie egy étkezési naplót, amelyet kiindulási alapként kell felhasználnia az étrendkezeléshez és az oktatáshoz. A diabéteszes étrendet magában foglaló csoportos és egyéni oktatási órák elengedhetetlenek (5. melléklet). Az étrend mérleg oktatási eszközként nagyon hasznosnak bizonyulhat. A teljes kalóriaigény kiszámítása és élelmiszercserévé alakítása a dietetikus feladata. Dietetikus nélküli gyakorlatban a háziorvosnak rendelkeznie kell a beteg étrendjének kiszámításához szükséges sémával (2. táblázat). Az étrendnek kevesebb telített zsírt és finomított cukrot kell tartalmaznia. A szénhidrátfogyasztás szabályozása fontos az inzulint vagy szulfonilkarbamidot szedő betegek számára a hipoglikémia elkerülése érdekében.

2. táblázat

A napi kalóriaigény kiszámítása