Javaslat a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás új klinikai osztályozására

Absztrakt

Háttér

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai lefolyása még mindig kiszámíthatatlan, ami a klinikai osztályozás rendelkezésre állásának hiányára vonatkozik. Ezért a betegpopulációk nem hasonlíthatók össze, a betegség lefolyása és kimenetele az adott betegben meghatározatlan marad, és a kezelés nem szabványosított.

krónikus

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai osztályozásának felállítása, amely felhasználóbarát, átlátható, releváns, prognózissal és kezeléssel kapcsolatos, és keretet nyújt a betegség jövőbeli értékeléséhez.

Mód

A diagnosztikai követelmények egy klinikai kritériumot fognak tartalmazni, jól meghatározott képalkotási vagy funkcionális rendellenességekkel kombinálva.

Eredmények

Három szakaszból (A, B és C) álló osztályozási rendszert mutatnak be, amely megfelel a fent említett kritériumoknak. A klinikai kritériumok a következők: fájdalom, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei (pl. Epevezeték-szűkület), steatorrhoea és diabetes mellitus. A képalkotási kritériumok ultrahanggal, ERCP-vel, CT-vel, MRI-vel és/vagy endoszonográfiával megfigyelt ductalis vagy parenchymás változásokból állnak.

Következtetés

Bemutatják a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás új osztályozását, amely a klinikai tünetek, morfológia és funkció kombinációján alapul. Könnyen kezelhető és műszer a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek természetes lefolyásának, prognózisának és kezelésének összehasonlítására.

Bevezetés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás olyan heterogén rendellenesség, amelynek klinikai spektruma magában foglalja a fájdalmat, az exokrin hasnyálmirigy-funkció elvesztését, a cukorbetegséget és a szövődményeket, amelyek általában a hasnyálmirigy szomszédos szerveit érintik [1, 2]). A betegség klinikailag jelentkezhet akár egyéni tünettel, akár a hasnyálmirigy-funkció elvesztésével járó tünetek kombinációjával. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyetlen leggyakoribb tünete a fájdalom, akár szakaszos epizódok formájában, akár krónikusabb vagy tartósabb mintázatban [3–5].

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás természetes kórtörténetét általában a szövetkárosodás progressziója, valamint az exokrin és endokrin hasnyálmirigy elégtelenség különféle fokozata jellemzi, amelyek idővel nyilvánvalóvá válnak [4, 6, 7]. Különféle jól körülhatárolható szövődmények fordulhatnak elő a betegség bármely szakaszában. Az alap etiológiától függetlenül azonban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ugyanazon végstádium, azaz a hasnyálmirigy-fibrózis felé fejlődik [8, 9].

Általános ismeretek szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás végstádiuma a szervek működésének elvesztését eredményezi, a maldigszió és a cukorbetegség klinikai megnyilvánulásával [10]. A korai strukturális és funkcionális rendellenességekről azonban kevés ismeret áll rendelkezésre, mivel a jelenlegi diagnosztikai képalkotó eljárások nem elég érzékenyek azok megjelenítésére, és a szövettan általában nem áll rendelkezésre ezekben a korai szakaszokban [11–13].

A nagyon különálló klinikai tünetek bemutatása és társulásuk gyakori bonyolultsága jól differenciált terápiás megközelítést igényel. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének jelenlegi terápiái magukban foglalják a konzervatív intézkedéseket (fájdalomcsillapítók, gyulladáscsökkentők, enzimpótlás), az endoszkópos beavatkozásokat, valamint a műtéti eljárásokat [14–18]. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás különböző változásainak kezelésére azonban nincsenek útmutatások, ezért a terápia általában egyénre szabott, a kezelő klinikus személyes tapasztalatától és a helyi logisztikától függően. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló ajánlások jelenleg hiányoznak, de a jövőben azokat végre kell hajtani annak a kulcskérdésnek a megválaszolása érdekében, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás természetes lefolyását pozitívan befolyásolhatják-e a különböző beavatkozások, beleértve a műtétet is.

Jelentős vita van például a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalmának kezelése kapcsán, egyes klinikusok a hosszú távú konzervatív kezelést részesítik előnyben, mások az intervenciós endoszkópiákat szorgalmazzák, mások pedig a sebészeti beavatkozásokra hivatkoznak [6, 14, 19, 20]. . Több mint fél évszázaddal a Comfort és munkatársai által a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás első és klasszikus leírása után még mindig olyan eszközt keresünk, amely lehetővé teszi számunkra a betegség különböző terápiás lehetőségeinek kipróbálását és összehasonlítását [21].

Kísérletek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozására

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiás kezelésében az irányított stratégiák hiányának fő oka a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikailag alkalmazható osztályozásának hiánya. A múltban számos osztályozás bizonyosan hozzájárult a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisének és patofiziológiájának jobb megértéséhez. Az 1963-as és 1984-es marseille-i, valamint a római 1985-ös találkozók sok információval egészítették ki a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogeneziséről és evolúciójáról szóló ismereteinket [22–24]. A krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásnak a különféle etiológiájú krónikus obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás speciális entitásaként való kijelölésén kívül azonban nem folytattak további kísérleteket a klinikailag releváns stádiumrendszer kialakítására [23]. Egy másik találkozón, Cambridge-ben, 1984-ben a résztvevők az akkori kialakuló képalkotó eljárás, az ERCP alkalmazására összpontosítottak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás változásainak színpadra állítására, de ismét nem történt a klinikai megnyilvánulások stádiumozása, és nem próbáltak korrelálni a klinikai szempontokkal képalkotással [25, 26].

Az utóbbi években teljesen nyilvánvalóvá vált, hogy a klinikai döntések nem a morfológiai rendellenességek típusán és mértékén alapulhatnak, hanem klinikai eredményeken (fájdalom, szövődmények, pszeudociszták stb.) És a funkcionális, diagnosztikai és képalkotó eljárások [27].

Az endoszkópos vagy műtéti eljárás kiválasztásának koncepciója elsősorban a morfológiai szövődmények típusa alapján jelentősen hozzájárult a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalom kezelésével kapcsolatos jelenlegi vitához [28, 29].

Amman és munkatársai 1996-os szimpózium szervezésével megkísérelték a klinikai szempontokat bevezetni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozásába, különös tekintettel az akut és krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásra [30]. A találkozó fő eredménye az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás különböző evolúciós mintáinak jobb betekintése volt, de ez ismét az alkoholista etiológiára korlátozódott, és nem kísérelte meg a betegség besorolását különböző klinikai stádiumokban. Ramesh 2002-ben közzétett egy besorolást, amely szintén ABC osztályozási rendszeren alapult, de túl sok és felesleges alosztályozási paramétert tartalmazott, ezért az osztályozás nem terjedt el széles körben [31]. A 2006-ban bemutatott manchesteri osztályozás az ABC osztályozási rendszert is alkalmazta, de nehézségei voltak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás természetes lefolyásához való hasonlóságban, ezért tovább kell értékelni [32]. Az M-ANNHEIM osztályozás, Schneider et al. 2007-ben megpróbálta nagyon részletesen leírni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, ezért nehéz lehet használni a klinikai gyakorlatban [33].

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás új klinikai osztályozásának szükségessége

Annak érdekében, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terén tapasztalható klinikai tapasztalatokat össze lehessen kapcsolni a diagnosztikai módszerek és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás értékelésére szolgáló új molekuláris technológiák fejlődésével, döntő fontosságú a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása a fő klinikai szempontok alapján [34–36]. Ez a besorolás nemcsak lehetővé teszi számunkra, hogy kifejlesszünk egy közös nyelvet a betegség leírására, hanem a betegség evolúciójának dinamikáját is tanulmányozzuk, és összehasonlítsuk a különböző etiológiák szerepét a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésében.

Egy ilyen osztályozásnak alkalmazhatónak és átláthatónak kell lennie a világ minden részén, lehetővé téve a tapasztalatok összehasonlítását és alapul szolgálva a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban végzett klinikai vizsgálatok során. Először egy új besorolást kell validálni annak megállapítására, hogy alkalmas-e a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségére, majd egy ilyen osztályozás értékét tesztelni kell a különböző etiológiák természetes lefolyásának (progresszió, letartóztatás, regresszió), és ami a legfontosabb: a klinikai eredmény tanulmányozása különböző terápiás stratégiák alkalmazásakor.

A CP új osztályozásának javaslatában javasoljuk a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a betegség stádiumának meghatározását a legfontosabb klinikai jellemzők alapján, a jelenlegi képalkotó technikákban kapott különféle megállapításokkal együtt. Az új besorolás koncepciónk a máj-hasnyálmirigy analógiából vett indoklást tartalmazza, és figyelembe veszi a megalapozott ismereteket, valamint a ma általánosan alkalmazott eltérő kezelési megközelítéseket.

Máj-hasnyálmirigy analógia a fibrogenezisben

A morfológia/szövettan szempontjából a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hasonló módon fejlődik, mint a krónikus hepatitis, azaz a májfibrózis/májcirrhosis. Mindkét betegségben, függetlenül az etiológiától, a krónikus gyulladásos folyamat a fibrózis/cirrhosis végleges morfológiai képét eredményezi [37, 38]. A fibrózis/cirrhosis idővel növekvő funkcionális károsodáshoz vezet, és végül teljes szerves veszteséghez vezet mindkét szervben. Ezenkívül mindkét állapotban leírták a fibrózisból/cirrhosisból a rákba történő progressziót [39, 40]. A klinikai kép azonban annyiban különbözik, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást az exokrin és az endokrin funkcionális veszteség mellett a fájdalom uralja.

Hipotézisként azt javasoljuk, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut gyulladásos epizódokkal kezdődik, klinikai megjelenéssel vagy anélkül, az akut analóg módon, gyakran klinikailag is a hepatitis látszólagos evolúciója során akutból krónikus betegség állapotba (azaz hepatitis C-be).

A közelmúltban majdnem azonos mechanizmusokat írtak le a hasnyálmirigy és a máj fibrogenezisének patogenetikai evolúciójában, amelynek központi szerepe volt a csillagképes sejteknek a gyulladásos károsodás átalakításában és helyreállításában [41–44]. A krónikus májbetegség, azaz a májcirrózis stádiumában a Child-Pugh osztályozás [30], amely funkcionális károsodásokon és szövődményeken alapul, világszerte validálta és elfogadta [45]. Ilyen osztályozási rendszert azonban még nem javasoltak krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és/vagy végstádiumú hasnyálmirigy-fibrózis esetén.

Tények és korszerű ismeretek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

A különböző etiológiák krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezetnek, amelynek végeredménye a hasnyálmirigy-fibrózis.

A betegség diagnosztizálására/stádiumára (fokozatára) nem állnak rendelkezésre szerológiai vagy vérmarkerek.

A ductularis rendszer és a parenchima pathognomonic elváltozásai képalkotással detektálhatók.

Az exokrin és az endokrin funkció elvesztése alakul ki a betegség előrehaladása során.

A végső stádiumot steatorrhoea és inzulinfüggő diabetes mellitus jellemzi.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás számos jellegzetes szövődménye ismert, mint például az epevezeték, a nyombél, a fő hasnyálmirigy-csatorna és az érelzáródás/szűkület.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigyrák kockázati tényezője.

A várható élettartam csökken.

Megoldatlan kérdések krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás közötti kapcsolatot nem határozták meg teljesen.

Vitatják, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a betegség progressziója, letartóztatása és a funkcionális és morfológiai leletek visszafejlődése fordul-e elő.

A korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálását képalkotással nem állapítják meg.

Az exokrin pancreasfunkciós tesztek szerepe és érvényessége a diagnózisban nem ismert.

A fájdalom patogenezise legalább multifaktoriális és nincs meghatározva.

A kiégési hipotézist továbbra is vitatják, és nem határozzák meg a különböző etiológiák időbeli alakulása tekintetében.

Vélemények vannak arról, hogy enzimkezelést alkalmazzunk-e a fájdalom befolyásolására.

Az endoszkópos beavatkozás szerepét nem határozzák meg bizonyítékokon alapuló kritériumok.

A műtét szerepét nem határozzák meg bizonyítékon alapuló kritériumok.

Javaslat a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai alapú osztályozására

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás meghatározása (diagnózis)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához legalább egy klinikai kritériumra van szükségünk (1. táblázat), például fájdalom, akut hasnyálmirigy-gyulladás (visszatérő) rohamai, steatorrhoea, diabetes mellitus vagy jól meghatározott szövődmények (2. táblázat) a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Ezeket a klinikai kritériumokat jól körülhatárolt rendellenességeknek kell kísérniük a képalkotási eredményekben (3. táblázat) vagy a közvetlen hasnyálmirigy-funkció tesztben.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiáját a 4. táblázat szerint kell meghatározni.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szakasza/osztályozása (A, B, C szakasz)

A krónikus pancreatitis A stádiumának specifikus meghatározása

Az A szakasz a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai szakasza, ahol a szövődmények még nem jelentek meg, és a klinikai exokrin és endokrin funkció megmaradt. A szubklinikai tünetek (csökkent glükóz tolerancia, csökkent exokrin funkció, de steatorrhea nélkül) már nyilvánvalóak lehetnek.

Az A szakasz az alábbi feltételek mellett fogadható el:

Bármilyen típusú és fokú fájdalom és/vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás rohama, nincsenek szövődmények (2. táblázat), nincs steatorrhea, nincs inzulinfüggő diabetes mellitus.

A krónikus pancreatitis B stádiumának specifikus meghatározása

A B szakasz a köztes szakasz, ahol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményekhez vezetett, de a klinikai exokrin és endokrin funkció még mindig megmaradt.

A szövődmény típusa meg van határozva (pl. B stádium, epevezeték)

A B szakasz a következő feltételekkel fogadható el:

Szövődményes betegek (2. táblázat), de steatorrhea vagy diabetes mellitus nélkül.

A krónikus pancreatitis C stádiumának specifikus meghatározása

A C. szakasz a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás végstádiuma, ahol a hasnyálmirigy-fibrózis klinikai exokrin és/vagy endokrin hasnyálmirigy-funkció elvesztéséhez vezetett (steatorrhea és/vagy diabetes mellitus). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei lehetnek vagy nem.

Az exokrin és/vagy az endokrin hasnyálmirigy funkcióvesztés típusa meg van határozva (pl. C stádium, steatorrhoea).

A C szakasz három kategóriába sorolható:

C1: Endokrin funkciókárosodásban szenvedő betegek

C2: Exokrin funkciókárosodásban szenvedő betegek

C3: Exokrin/endokrin funkciókárosodásban és/vagy szövődményekben szenvedő betegek, ahogyan azokat a 2. táblázat meghatározza.

A C. szakaszt a következő feltételek mellett fogadják el:

A végstádium funkcionális károsodásának klinikai megnyilvánulása, szövődményekkel vagy komplikációk nélkül.

Osztályozási elrendezés

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a kért kritériumok határozzák meg (1. + 3. táblázat). A diagnózist kiegészíti az etiológia (4. táblázat). Ezt a meghatározást ezután kiegészítik a stádiummal, a lehetséges szövődményekkel (pl. Epevezeték) és a potenciális funkcióvesztéssel (pl. Steatorrhoea).

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (alkohol), A stádium

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (ideopátiás), B stádium, epevezeték

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (trópusi), C stádium

Az osztályozás klinikai értékelése

Az új besorolás klinikai gyakorlati megvalósításának első benyomása érdekében 191 beteget vizsgáltunk meg, akiket a Heidelbergi Egyetem Általános Sebészeti Klinikáján műtöttek, és legfeljebb 3 évig követték nyomon. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat irányelveinek megfelelően hajtották végre, és minden beteget felkértek arra, hogy adjon írásos beleegyező hozzájárulást az adatgyűjtéshez, valamint az adatok névtelen közzétételéhez.

A betegek medián életkora 49 év volt (40a/58a) (25./75. Negyedév). A betegek demográfiai adatait az 5. táblázat foglalja össze. A műtétek típusát a 6. táblázat tartalmazza. A betegeket az új osztályozásnak megfelelően 6 havonta követték nyomon és követték újra. A besorolás minden betegre alkalmazható volt, és könnyen kezelhető volt. A betegek többségét krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődménye (B fokozat) miatt operálták (68,1%), míg a betegek 25,7% -ának hasnyálmirigy-elégtelensége volt (C fokozat). Érdekes, hogy csak 12 betegnél (6,3%) volt az egyetlen jelzés a műtéti fájdalomra, amelyet orvosi kezelés nem tudott kezelni (A fokozat). Ezt a megállapítást támasztja alá egy nemrégiben készült tanulmány, amely a műtéthez vezető szövődmények összehasonlítható gyakoriságát mutatta be [46]. A betegek meglehetősen stabil, 3-4,5% -os arányában további komplikációk jelentkeztek a 6 hónapos követési intervallumokon belül. A betegség hosszabb időtartama alatt több betegnél hasnyálmirigy-elégtelenség alakult ki - 25,7% preoperatív, 57,1% 3a után. (7. táblázat; 1. ábra)