Formák

Keresse meg a gyakran használt űrlapokat és dokumentumokat

Tekintse meg az alábbi linkeket, hogy megtalálja a letölthető űrlapokat, így gyorsabban reagálhat a követelésekre, a visszatérítésekre és egyebekre.

Más formákat keres?

Ha az alábbi űrlapot vagy dokumentumot nem találja, akkor további információkért jelentkezzen be a tagok webhelyére.

Töltse le az űrlapokat itt

Az űrlapkategóriák ábécé sorrendben vannak felsorolva.

Fellebbezések és panaszok orvosi és vényköteles gyógyszer iránti kérelem

Jegyzet: Töltse ki és küldje el ezt az űrlapot a kapott orvosi vagy gyógyszerészeti szolgáltatások fellebbezése vagy panasza miatt. Ez kizárja az UHC West-t. Mielőtt elkezdené, győződjön meg arról, hogy rendelkezik minden megfelelő dokumentummal a szolgáltatótól. Az igazoló dokumentumok benyújtása elősegíti a fellebbezés felülvizsgálatát.

Kalifornia tervezi az ellátási formák folytonosságát

Choice, Choice Plus, Non-Differential ("Non-Diff" vagy "Options PPO"), Select and Select Plus, Core; Core Essentials hálózat, és az ellátás folyamatossága

Közösségi terv információs űrlapok kiadása

Fogászati formák

Fogászati igénylőlap (online)
Egyéni fogászati terv felvételi űrlap (pdf)
CA fogorvosi egyéni beiratkozási űrlap (online)
CA fogászati HMO egyéni terv státuszának megváltoztatása űrlap (online)
SignatureValue dental V160 prospektus és beiratkozási űrlap (pdf)
Nem részt vevő fogorvos jelölési űrlap (pdf)
Klinikai kivétel forma
New York állambeli személyi védő egyenlőségi díj korlátozásának támogatása (pdf)

Fogorvosi panaszok és fellebbezések

Fogászati panasz űrlap (angol és español együttesen) (pdf)
CA DENTAL GRIEVANCE FORMA (angol és español együttesen) (pdf)
CA BEÁLLÍTÁSI VAGY FELIRATOSÍTÁS LEMONDÁSOK, VISSZAJÁRÁSOK ÉS MEGÚJÍTÁSOK (CA)
Kentucky panasza, panasza és fellebbezése (pdf)
Massachusetts külső panaszellenőrzési űrlapja angol (pdf)
Massachusetts Español külső panaszellenőrzési formanyomtatványa (pdf)

Rokkantsági, életbiztosítási és kiegészítő biztosítási igénylőlapok

Követelés benyújtása

1. Válassza ki a megfelelő igénycsomagot alább.

2. Töltse ki, írja alá és dátumozza a szükséges űrlapokat a csomagban.

3. Használja az űrlapon található elérhetőségeket a követelés faxolásához vagy e-mailben történő küldéséhez.

E-mail: [email protected]
Fax: 1-888-505-8550
Telefon: Ha bármilyen kérdése van, kérjük, hívja kártérítési osztályunkat az 1-888-299-2070 telefonszámon, reggel 8 és 18 óra között. ET.

Igényelje az űrlap csomagokat

Jegyzet: Nem New Yorkban vagy Kaliforniában élő tagok számára.

Rokkantsági biztosítás

Életbiztosítás

Kórházi kártérítési védelmi terv

Kritikus betegségvédelmi terv

Jegyzet: Akkor használja, ha a terv gyermeki kritikus betegségeket, további kritikus betegségeket vagy részleges ellátásokkal járó kritikus betegség előnyöket tartalmaz. Ha nem biztos abban, hogy a terve tartalmazza-e ezeket az előnyöket, kérjük, olvassa el a fedezeti igazolást, vagy vegye fel a kapcsolatot a munkáltatójával.

Balesetvédelmi terv

Önálló engedély

Ezeket az opcionális űrlapokat a tag arra használja, hogy engedélyt adjon a UnitedHealthcare-nek, hogy a tagjukon kívül mással is megbeszéljék igényüket.

Önálló közvetlen betét

Megjegyzés: Nem New York-ban élő tagok számára.

Ezt a választható űrlapot a tag arra használja, hogy kérje a közvetlen letét megkezdését a fogyatékossággal élők, az élet és a kiegészítő egészségügyi ellátások ellenőrzéséhez.

Rugalmas kiadási számla (FSA), Egészség-visszatérítési számla (HRA) és Egészség-megtakarítási számla (HSA) űrlapok

Rugalmas kiadási számla (FSA) kérelme az egészségügyi költségtérítésre (pdf)
Rugalmas kiadási számla (FSA) kérése az eltartott ellátások megtérítésére (pdf)
Egészség-visszatérítési számla (HRA) igénylőlap (pdf)
Egészségmegtakarítási számla (HSA) űrlapok (online lista)
Izzadási tőkeprogram az UnitedHealthcare NY kiscsoportos (1–100) és az NJ nagycsoportos (51+) tagjai számára (pdf)
Izzadótőke-visszatérítési űrlap a UnitedHealthcare NY kiscsoportos (1–100) és az NJ nagycsoportos (51+) tagjai számára (online)

Orvosi igénylőlapok

Megjegyzés: Ez az űrlap azokra vonatkozik, akiknek a munkáltatójuk rendelkezik biztosítással, vagy a UnitedHealthcare-n keresztül egyéni tervvel rendelkeznek, és a myuhc.com oldalon jelentkeznek be. Ez kizárja az Oxford, az Expat és az Empire terveivel rendelkező tagokat.

Megjegyzés: Ez az űrlap azokra vonatkozik, akiknek a munkáltatójukon keresztül van biztosításuk, vagy a UnitedHealthcare-en keresztül egyéni tervvel rendelkeznek, és a myuhc.com oldalon jelentkeznek be. Ez kizárja az Oxford, az Expat és az Empire terveivel rendelkező tagokat.

Oxford egészségügyi terv formája

Sweat Equity program oxfordi tagok számára (pdf)
Sweat Equity visszatérítési űrlap az oxfordi tagok számára (pdf)
Oxfordi vényköteles űrlap (pdf)
Oxford vényköteles visszafizetési igénylőlap - angol (pdf)
Oxfordi receptvisszafizetési igénylőlap - spanyol (pdf)
Oxford NJ, CT és ASO (bármely államban) orvosi igénylőlap (pdf)
Oxford NY orvosi igénylőlap (pdf)
Oxford NJ - nagy munkáltatói tagok beiratkozási/módosítási igénylőlapja (pdf)
Oxford NJ - Kis munkáltatói tagok beiratkozási/módosítási igénylőlapja (pdf)

Meghatalmazási formák

A fedezet igazolása (POC) és az elveszett fedezet igazolása (POLC) forma

Használja ezt az űrlapot a lefedettség igazolásának (POC) kéréséhez, ha a lefedettség még mindig aktív, vagy az elveszett lefedettség igazolásának (POLC) kéréséhez, ha a lefedettség már nem aktív.

Ez az űrlap azoknak a személyeknek szól, akiknek jelenleg van vagy korábban volt biztosításuk a munkáltatójukon keresztül, vagy egyéni tervük volt a UnitedHealthcare-n keresztül, és bejelentkeztek a myuhc.com címen.

Ezt az űrlapot a UnitedHealthcare West, Oxford, Expat és Empire terv tagjai nem használhatják.

UnitedHealthcare SignatureValue® által kezelt gondozási formák

A SignatureValue által kezelt gondozó tagok gondozási formáinak kaliforniai folytonossága

Kaliforniai panaszűrlapok a SignatureValue által kezelt gondozási tagok számára

Oklahoma, Oregon, Texas és Washington folyamatos ellátási formája a SignatureValue által irányított gondozási tagok számára

A fogyatékossággal, az életbiztosítással és a kiegészítő biztosítási kárigénnyel kapcsolatos nyilatkozatok

Megjegyzés az e-mailről: Nem garantálhatjuk az interneten keresztül továbbított kommunikáció biztonságát. Nem vagyunk felelősek harmadik felek, például bűnözői hackerek jogellenes cselekedeteiért. Kérjük, a legjobb megítélése alapján döntse el, hogyan küldje el e-mailben adatait. Elfogadhatjuk a titkosítással vagy anélkül küldött e-maileket.

A UnitedHealthcare élet- és fogyatékosságügyi termékeit a UnitedHealthcare Insurance Company, egyes kaliforniai termékeket az Unimerica Life Insurance Company biztosítja. Az élet- és fogyatékossággal élő termékeket a LASD-POL (05/03) et al. és UHCLD-POL 2/2008 et al., Texasban a LASD-POL-TX (05/03) és az UHCLD-POL 2/2008-TX nyomtatványokon, valamint Virginiában a LASD-POL (05/03) és UHCLD-POL 2/2008. A házirendeknek vannak kizárásai, korlátozásai, kedvezményeinek csökkentései, és olyan feltételek, amelyek mellett a kötvény érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. Egyes termékek nem állnak rendelkezésre minden államban. A UnitedHealthcare Insurance Company itt található: Hartford, CT és az Unimerica Life Insurance Company itt található: Milwaukee, WI.

A UnitedHealthcare kritikus betegség termékét az UnitedHealthcare Insurance Company biztosítja az UHICI-POL-1 és munkatársai nyomtatványon, Texasban az UHICI-POL-1 és Virginia államban az UHICI-POL-1-VA. A kritikus betegség fedezete NEM tekinthető "megfizethető minimális fedezetnek" a megfizethető ellátásról szóló törvény szerint, ezért NEM felel meg az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó megbízásnak. Egyéb egészségbiztosítási fedezet hiánya esetén adóbírság szabható ki. Kérjük, forduljon adótanácsadóhoz. A házirendeknek vannak kizárásai, korlátozásai, kedvezményeinek csökkentései, és olyan feltételek, amelyek mellett a kötvény érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. Egyes termékek nem állnak rendelkezésre minden államban. A UnitedHealthcare Insurance Company itt található: Hartford, CT.

A UnitedHealthcare balesetvédelmi termékét az UnitedHealthcare Insurance Company biztosítja az UHCAC-POL-1 (01/12) és mtsai formában, Texasban az UHCAC-POL-1-TX (01/12) formátumú és Virginia az UHCAC-POL- 1-VA (01/12). A házirendek tartalmaznak kizárásokat, korlátozásokat, kedvezmények csökkentéseit és feltételeit, amelyek alapján a kötvény érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. Egyes termékek nem állnak rendelkezésre minden államban. A UnitedHealthcare Insurance Company itt található: Hartford, CT.

A UnitedHealthcare kórházi kártérítési terméket az UnitedHealthcare Insurance Company biztosítja az UHIHIP-POL-TX és munkatársai kötvényformáin. és UHIHIP-CERT-TX és mtsai. Texasban és az UHIHIP-POL-VA és munkatársai. és UHIHIP-CERT-VA és mtsai. virginiában. A termék korlátozott előnyt nyújt bizonyos kórházi kártérítési terv előnyeihez. Felhívjuk figyelmét, hogy a KÓRHÁZKÁRTYA fedezete NEM tekinthető "megfizethető minimális fedezetnek" a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében, ezért NEM felel meg az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó megbízásnak. Egyéb egészségbiztosítási fedezet hiánya esetén adóbírság szabható ki. Kérjük, forduljon adótanácsadóhoz. A házirendnek vannak kizárásai, korlátozásai, az ellátások csökkentései és feltételei, amelyek alapján a kötvény érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. Ez a termék nem minden államban érhető el. A UnitedHealthcare Insurance Company itt található: Hartford, CT.

Az élet- és fogyatékossággal élő termékeket a New York-i Unimerica Life Insurance Company biztosítja. Az élet- és fogyatékossággal élő termékeket a LASD-POL-LIFE NY (05/03) és a LASD-POL-ADD/DIS NY (03/03) biztosítási formanyomtatványokon találja meg. Ez a házirend kizárásokat, korlátozásokat, az ellátások csökkentését és azokat a feltételeket tartalmazza, amelyek alapján a házirend érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. A New York-i Unimerica Life Insurance Company New York-ban található.

A meghatározott betegségbiztosítást a New York-i Unimerica Life Insurance Company biztosítja az UHICI-POL-1-NY nyomtatványon. A meghatározott betegségbiztosítás NEM tekinthető "megfizethető minimális fedezetnek" a megfizethető ellátási törvény alapján, ezért NEM felel meg az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó megbízásnak. Egyéb egészségbiztosítási fedezet hiánya esetén adóbírság szabható ki. Kérjük, forduljon adótanácsadóhoz. Ennek a házirendnek vannak kizárásai, korlátozásai, az ellátások csökkentései, és olyan feltételek, amelyek alapján a házirend érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. A New York-i Unimerica Life Insurance Company New York-ban található.

Balesetvédelmi terméket a New York-i Unimerica Life Insurance Company biztosítja az UHCAC-POL-1-NY (01/12) nyomtatványon. Ennek a házirendnek vannak kizárásai, korlátozásai, az ellátások csökkentései, és olyan feltételek, amelyek alapján a házirend érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. A New York-i Unimerica Life Insurance Company New York-ban található.

A kórházi kártérítési tervet a New York-i Unimerica Life Insurance Company biztosítja az UHIHIP-POL-NY kötvénylapon. A termék korlátozott előnyt nyújt bizonyos kórházi kártérítési terv előnyeihez. Felhívjuk figyelmét, hogy a KÓRHÁZKÁRTYA fedezete NEM tekinthető "megfizethető minimális fedezetnek" a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében, ezért NEM felel meg az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó megbízásnak. Egyéb egészségbiztosítási fedezet hiánya esetén adóbírság szabható ki. Kérjük, forduljon adótanácsadóhoz. A házirendnek vannak kizárásai, korlátozásai, az ellátások csökkentései és feltételei, amelyek alapján a kötvény érvényben maradhat vagy megszüntethető. A költségekről és a fedezet teljes részleteiről hívjon vagy írjon a biztosítási ügynöknek vagy a társaságnak. A New York-i Unimerica Life Insurance Company New York-ban található.