Kihívás az a nézet, miszerint a rost hiánya gyermekkori székrekedést okoz

Célkitűzések Annak értékelésére, hogy az „alacsony rosttartalom gyermekkori székrekedést okoz-e”.

Tervezés A háromszögelés három megközelítést integrált: szisztematikus áttekintés, a NICE CG99 iránymutatása, amely a rostnövekedés hatékonyságát vizsgálja; egy kohortvizsgálat, az Avon Longitudinal Study of szülők és gyermekek (ALSPAC), annak felmérésére, hogy székrekedés (vagy kemény széklet) megelőzheti-e a rostbevitelt az elválasztáskor; valamint ikertanulmányok kutatása az öröklődés kiszámításához.

Beállítás A CG99 megvizsgálta az irodalmat a rostnövekedés hatékonyságával kapcsolatban. Az ALSPAC a szülőket kérdezte: kemény széklet 4 héten, 6 hónapon és 2,5 éven belül és székrekedés 4-10 éves korban, valamint a rostbevitel 2 évesen. Ikertanulmányokat és az ALSPAC adatait egyesítették a székrekedés egyezésének kiszámításához, összehasonlítva a monozigóta és a dizygóta ikerpárokat.

Résztvevők A CG99 hat randomizált, kontrollált vizsgálatról számolt be. Az ALSPAC kemény széklet adatait 6796 gyermek 4 héten, 9828 6 hónaponként és 9452 2,5 éven felül, valamint a székrekedés adatait 4-10 évesen 8401-nél hasonlították össze a 2 éves kor szálbevitelével. Az ikertanulmányokban 338 és 93 ikerpár volt, az ALSPAC pedig további 45-öt adott hozzá.

Eredmények A rostnövekedés nem hatékonyan kezelte a székrekedést. A kemény széklet a 4. héten megelőzte a rostot, a 6. hónap pedig az alacsonyabb rostbevitelt jósolta 2 év után (p = 0,003). Az öröklődés a székrekedés 59% -át magyarázta.

Következtetések Az RCT-k azt mutatják, hogy a rostnövekedés nem hatékony kezelés a gyermekek székrekedésében. A kemény széklet megelőzheti és megjósolhatja a későbbi rostbevitelt. A genetikai öröklés magyarázza a legtöbb gyermekkori székrekedést. A székletlágyítókkal végzett kiterjesztett kezelés javíthatja a rostbevitelt és korlátozhatja a székrekedés hosszú távú káros következményeit.

megfigyelési tanulmány
székrekedés
gyermekkor
Ikrek
diéta

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) licencnek megfelelően terjesztenek, amely lehetővé teszi másoknak, hogy ezt a művet terjesszék, remixeljék, adaptálják, nem kereskedelmi célokra építsék, és származékos műveiket különböző feltételekkel, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik, megfelelő hitelt adnak, az esetleges változtatásokat jelzik, és a felhasználás nem kereskedelmi jellegű. Lásd: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Statisztikák az Altmetric.com-tól

Ami már ismert ebben a témában?

Gyermekeknél megfigyelték, hogy az azonos ikrek sokkal magasabbak a székrekedésben, mint a nem azonos ikrek.

Ismeretes, hogy az étrend, különösen az alacsony rosttartalmú étrend, székrekedéssel jár.

Amit ez a tanulmány kiegészít?

Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a gyermekek székrekedését nem az alacsony élelmi rost okozza, hanem a kemény széklet genetikai hajlam és az azt követő székrekedés.

A kemény széklet kiterjesztett hatékony gyógykezelése csecsemőkorban és gyermekkorban növelheti a későbbi rostbevitelt és csökkentheti a hosszú távú idiopátiás székrekedés előfordulását.

Ez a tanulmány biológiai magyarázatot ad a NICE CG99 bizonyítékokon alapuló iránymutatásra: „Ne alkalmazzon egyedüli diétás beavatkozásokat első vonalbeli kezelésként idiopátiás székrekedés esetén”.

Bevezetés

A székrekedés a gyermekek 10% -át érinti.1 Ez súlyos fogyatékosságot okozhat, ami orvosi és műtéti beavatkozást és rossz életminőséget eredményez, beleértve a mentális egészséget is, 2 különösen ha szennyeződéssel jár. Az általános vélekedés szerint az alacsony rosttartalom vagy a folyadékhiány székrekedést okoz, 3 sok egészségügyi szakember szerint 4 késleltetett hashajtó kezeléshez vezet. 4 A szülők egy második hamis laikus hit miatt nem hajlandók hosszú távú hashajtókat alkalmazni: a hashajtók használata lustává teszi a beleket'.3 A szülők bűntudatot éreznek5 6 súlyosbíthatják az étrendi tanácsok, amelyekről azt tartják, hogy „Ön nem eteti gyermekét megfelelően”. A hatékony hashajtó kezelés hónapokkal vagy évekkel késleltethetővé teheti a kezelhető állapot krónikus megoldhatatlanná válását.

2010-ben a NICE4 egyedül a diétás beavatkozások ellen ajánlotta elsődleges kezelésként a gyermekek idiopátiás székrekedését. A rostokkal kapcsolatos meggyőződések azonban továbbra is fennállnak, talán azért, mert a gyermekek székrekedésének alternatív okát nem találták. Ez a cikk a trianguláció segítségével7 megvizsgálja az „alacsony rosttartalmú székrekedést okoz-e a gyermekeknél” kérdést, a különböző módszertanokkal összegyűjtött adatok felhasználásával, hogy megpróbálja megállapítani az okozati összefüggéseket. Az egyes kontextusokból vagy módszertanból származó bizonyítékok önmagukban nem elegendőek egy ok igazolására vagy cáfolására. Ha azonban a különböző összefüggésekben alkalmazott módszertanok ugyanabba az irányba mutatnak, akkor az okság hitelesebben vizsgálható.

Mód

1. adatkészlet: NICE CG99 irányelv 2017-es felülvizsgálati frissítéssel

A NICE szabványos keresést és értékelést használt annak bizonyítékainak felülvizsgálatára, hogy az étkezési rostok növelése hatékonyan kezelte a gyermekkori székrekedést.4 Az irányítási körön belül a „Kezelés” magában foglalta: „étrendi manipuláció, gyümölcsök, zöldségek (rostok és durva takarmányok), gyümölcslevek, gabonafélék”. . A kérdés a következő volt: „Mi az étrendi módosítás klinikai hatékonysága a krónikus idiopátiás székrekedésben szenvedő gyermekek folyamatos kezelésében vagy fenntartásában?” A vizsgálatok hat randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) tartalmaztak.

2. adatkészlet: egy brit születési kohorsz adatai

A minta a szülők és gyermekek Avon longitudinális vizsgálatának (ALSPAC) résztvevőit tartalmazta. A (http://www.bristol.ac.uk/alspac) oldalon található részletes információk tartalmaznak egy teljesen kereshető adatszótárat (http://www.bris.ac.uk/alspac/researchers/data-access/data-dictionary ). A délnyugat-angliai volt Avon Egészségügyi Hatóságnál lakó terhes nőket keresték meg, akiknek a szülés várható dátuma 1991. április 1. és 1992. december 31. között volt. Ennek eredményeként 14 541 terhesség kohortja következett be. 13 978 szingli/iker közül 14 él 1 év alatt 24 résztvevő visszavonta a beleegyezését, így 13 954 résztvevő maradt.

Rostbevitel 2 éves korban

Élelmezési gyakorisági kérdőívet 15 16 adtak a fő gondozónak, amikor gyermekük 2 éves volt. A rosttartalmú ételekre adott válaszokat17 választották: bébi rizs, bébi gabona, reggeli gabona, sós zöldség, burgonya, egyéb zöldségek, sült bab, zöldborsó, egyéb hüvelyesek, füge, nyers alma, egyéb nyers gyümölcs, nyers sárgarépa, egyéb nyers zöldség és diófélék/diótermékek. A fogyasztás gyakoriságát folyamatos formátumban rögzítettük (pl. Idők/hét), így széles értéktartományt és jelentős számjellemzőket tartalmazó adatokat kaptunk. Ezeket az adatokat összecsukva sorszámváltozók halmazát alkották (soha vagy hetente 7 alkalommal). Polikórikus főkomponens-elemzést végeztünk, és az első komponenst, amely a teljes elemvariancia 30,4% -át írja le, a szálfogyasztás folyamatos standardizált mérőjének választottuk (online kiegészítő S1 és S2 táblázat). Az online kiegészítő S1 ábra öt kvintbe csoportosítja a rostméretet, bemutatva az egyes élelmiszer-típusok bevitelének átlagos gyakoriságát az egyes kvintilisekben.

Kiegészítő anyag

Kemény széklet és székrekedés

4 héten, 6 hónapon és 2,5 éven keresztül kérdőíveket adtak be a széklet konzisztenciájáról18, ahol a kemény széklet gyakoriságát kérdezték meg válaszreakciókkal a 4. héten: 'Mindig', 'Néha', 'Alkalmanként' és 'Soha', valamint 6 hónaposan és 2,5-kor. év: „Általában”, „Néha” és „Soha”.

4½, 5½, 6½, 7½ és 9½ évesen a szülőket megkérdezték gyermekük székrekedéséről az elmúlt 12 hónapban, és választhattak: „Igen, és orvoshoz fordultak”; „Igen, nem láttam az orvost” és „Nem, nem volt”. A válaszokat dichotomizáltuk, jelezve, hogy minden korban székrekedés van. Ezeket az adatokat korábban elemeztük longitudinális látens osztályanalízissel a székrekedés mintázatának elkülönítésére. A normatív osztály mellett (82%; a székrekedés nagyon alacsony valószínűsége) három különálló osztályra találtunk bizonyítékot, akik bizonyos fokú székrekedést tapasztaltak: korai előfordulás (a gyermekek 7% -a szenvedett székrekedést 6 évig), késői (8%) székrekedése 6 év után jelentkezett) és tartós (3% -nak nagy volt a valószínűsége végig). Erős összefüggést találtunk a 2,5 éves kemény széklet és a későbbi gyermekkorban fellépő székrekedés között

Zavarók

A lehetséges zavarókat, beleértve a gyermek nemét és a mért szocioökonómiai változókat20, figyelembe vették (a részleteket lásd az 1. táblázat lábjegyzetében). Az étrend és a kemény széklet közötti lehetséges összefüggéseket vizsgáló elemzésekhez a szoptatás időtartama, valamint a tehéntej és a szilárd táplálék bevitelének kora is szerepel. Az online S3 kiegészítő táblázat számos társadalmi-gazdasági változót mutat be, és szoros összefüggést mutat a rostbevitellel. Ez ellentétben áll a székrekedés és a társadalmi-gazdasági változók közötti összefüggés hiányával ezt a kohortot használva.19

Várható összefüggés a kemény széklet gyakorisága (1) 4 hetes és (2) 6 hónapos és a rostbevitel között 2 éven belül

Statisztikai modellezés

Az ordinalis/nominális kimeneti változókkal (pl. Széklet konzisztencia) rendelkező modellek esetében multinomiális regressziós modelleket alkalmaztak. A rostbevitel modelljeihez OLS regressziót alkalmaztunk. Minden modell esetében kiigazítatlan becsléseket vezettek le, majd a zavarókra vonatkozó kiigazításokat követték.

3. adatkészlet: iker adatok

Korlátozottan publikált adatok állnak rendelkezésre az ikrek zigozitásáról és a székrekedés konkordanciájáról a gyermekeknél. (1) egy jól elismert Gyermekgasztroenterológiai Tankönyv 21 hivatkozott egy 1971-ben megjelent tanulmányra, amely a 6–19 év közötti székrekedés ikeregyeztetését írta le. 22 Nyers adatokat nyertek ki az ikerzigozitásról és a székrekedés konkordanciájáról. (2) A szakirodalom további keresése a „gyermek”, „székrekedés” és „iker” kulcsszavakként és „cím” szavakként használta annak megvizsgálására, hogy rendelkezésre állnak-e további hasznos publikált adatok. Az Ovid Medline, az Embase és a Web of Science adatbázisokat 1946 és 2019 között kerestük. Egy további japán ikervizsgálatot23 találtak a szülők által jelentett székrekedés 3 éves korban. Az adatokat kivontuk. Az „örökletes” helyébe az „iker” lépett, de további kivonható adatokkal nem szolgáltatott irodalmat. (3) Az ikrekről szóló adatokat az ALSPAC résztvevői között szerepeltették.

Mindhárom vizsgálat elfogadott, de eltérő módon származtatott zigozitást. Az 1971-es amerikai ikertanulmányhoz a 22 ‘Zygosity-t klinikailag és a vércsoportok egyeztetésével határozták meg. Az alkalmazott vércsoportok: ABO, Rh (CcDEe), MNS, P, Fya, K és Jka. A vérillesztést csak akkor hagyták ki, amikor a dizygosity klinikailag magától értetődő volt.24 A japán ikertanulmányhoz 23 ujjlenyomatot használtak, és azoknál, ahol a zigozitás nem volt meghatározható, vércsoport-meghatározást alkalmaztak 20 genetikai marker segítségével. Végül az ALSPAC esetében a zigozitást DNS-tesztek segítségével határozták meg, 14 és további ikreket dizigótának határoztak meg, ha különböző neműek.

Statisztikai modellezés

Az öröklődést standard megközelítéssel vezették le, amely 0% és 100% közötti értékeket adott a teljesen öröklődő értékre (kizárólag a genetika miatt). Például a felnőtt magasság 80% -ban örökletes. Az öröklődést a dizigótikus és a monozigóta ikrek közötti variancia (azaz 1 - konkordancia arány) különbségének és a dizygótikus ikrek varianciájának a különbségével számítva.

Eredmények

1. adatkészlet: SZÉP CG99 irányelv

A NICE iránymutatás nem talált bizonyítékot arra, hogy a rostban gazdag ételek növelése hatékonyan kezelné vagy kezelné a székrekedést, és hogy a rost hozzáadása a már egészséges étrendhez káros lehet, súlyosbíthatja a tüneteket és fokozhatja a szennyeződést. Az iránymutatás-fejlesztési csoport azt javasolta, hogy „a gyermekeket egészséges táplálkozásra, beleértve a rosttartalmú ételeket is javasolják, amint azt a Brit Dietetikus Szövetség gyermekgyógyászati csoportja ismerteti az„ Élelmiszer a növekvő évek számára ”és az„ Étel az iskolai évek számára ”című részben. az iránymutatás azonban a következőket javasolta: „Megfelelő rosttartalom: javasoljuk a magas rosttartalmú élelmiszerek (például gyümölcs, zöldség, rosttartalmú kenyér, sült bab és teljes kiőrlésű reggeli gabonafélék) felvételét.” 4 Nem volt elegendő bizonyíték a rost-kiegészítők ajánlására az idiopátiás székrekedés kezelése vagy kezelése.4 A 2017. évi iránymutatás frissítése kimondta: „Nem valószínű, hogy új bizonyítékok változtatnák meg az iránymutatás ajánlásait” .4

2. adatkészlet: egy brit születési kohorsz adatai

A csecsemők egy százaléka mindig kemény széklet volt 4 hetes, 12% -a általában 6 hónapos, 28% -a általában 2,5 évesen. Az 1. táblázat a 4 hét és 6 hónap kemény széklet gyakorisága és a 2 év rostbevitel összefüggését mutatja (online kiegészítő ábrák S2a és S2b).

A kemény széklet 4 héten belül (azaz amikor az étrend rost nélküli tej) és 6 hónapban alacsonyabb rostbevitelt jósoltak 2 év múlva (1. táblázat). Ebben az időben, az 1990-es évek elején, 4 hónapos korban ajánlott a gyermekek elválasztása a rostot tartalmazó szilárd anyagtól.

Erős összefüggés volt a kemény széklet 2,5 évesen (2a. Táblázat és az online S3 kiegészítő ábra), valamint a székrekedés 4–10 éves korban (2b. Táblázat) és a rostbevitel 2 évesen.

A rostbevitel 2 éves korban és a kemény széklet gyakorisága 2,5 éves korban

A rostbevitel 2 éves korban és a gyermekkori székrekedés hosszanti mintázata (4–10 év) között

3. adatkészlet: iker adatok

Az egyesült államokbeli, japán és egyesült királyságbeli adatok hasonló tendenciákat mutattak, a monozigóta ikrek esetében valószínűbb, hogy a székrekedés szempontjából egyezőek, mint a dizigót ikrek (p Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A székrekedés összehangolása azonos monozigóta (MZ) és nem azonos dizygóta (DZ) ikreket összehasonlítva (összes vizsgálat összevonva)

Vita

Ez a tanulmány három kutatási megközelítést alkalmaz a „A rost hiánya az étrendben székrekedést okoz a gyermekeknél” kijelentés megvizsgálására.

A NICE CG99 iránymutatása (a 2017. évi frissítést is beleértve) 4 megállapította, hogy korlátozott számú - hat - jó minőségű kísérlet állt rendelkezésre8–13; azonban. nem nyújtottak támogatást a rostban gazdag ételek használatához, és korlátozott bizonyítékot szolgáltattak a rost-kiegészítők székrekedés kezelésében történő alkalmazására. Az Európai és Észak-Amerikai Társadalmak Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Konszenzusai normál rostbevitelt javasolnak székrekedéses gyermekek és serdülők számára. további kísérletek28–31. arra a következtetésre jutottak, hogy „nincs tudományos bizonyíték arra, hogy megerősítsék a rostkiegészítők előírását a székrekedéses gyermekek étrendjében ezen állapot kezelésének részeként” .32 Ha az alacsony rosttartalmú étrend gyermekkori székrekedést okozott, akkor a magas a rostnak vagy a hozzáadott rostnak hatékonyan kell kezelnie a székrekedést, ahelyett, hogy "nem vagy csak csekély hatást gyakorolna"

Az ALSPAC eredményei azt mutatják, hogy a „kemény széklet” a későbbi székrekedés legerősebb előrejelzője, 19 egyaránt megelőzheti az elválasztást (amikor a rost az étrendben megkezdődik), és megjósolhatja a későbbi rostbevitelt is. Tudjuk, hogy a székrekedés gyakran csökkenti az étvágyat33, amikor a szülők gyermekeiket „nyűgös evőként” írják le, ahol az étrend-bevitel kevés rostban gazdag gyümölcsben és zöldségben van.6 A klinikai megfigyelés szerint az étrend mennyisége és változatossága gyakran javul a székrekedés hashajtókkal történő hatékony kezelésével. különösen a székletlágyítók illeszkednek ezekhez a megállapításokhoz.

Végül, ikeradatok azt mutatják, hogy a gyermekkori székrekedés 59% -a genetikai vagy természetes jelenségként magyarázható, nem pedig az alacsony rostbevitel miatt. A funkcionális bélbetegségek genetikai vizsgálata, 34 amely idiopátiás székrekedést is magában foglal, hasonló szintű genetikai hatást mutat.

A háromszögelés célja, hogy megpróbálja kiküszöbölni az elfogultságot egy kérdésre egynél több módszertan megválaszolásával, hogy a lehetséges torzítások eltérőek legyenek. Ha mind a (ebben az esetben három) módszer ugyanabba az irányba mutat, és a lehetséges torzításokról nem gondolják, hogy ugyanabba az irányba hatnak, akkor az okkal szemben erőteljesebb állítások állíthatók. A rostbevitel klinikai vizsgálata (NICE irányelv) a nem megfelelő megfelelés miatt elfogult lehet. Ha azonban a megnövekedett rostbevitel nem biztosítható a jól megalapozott klinikai vizsgálatokban, akkor valószínűleg nem tolerálható jobban a klinikai gyakorlatban. A megfigyelési vizsgálatok (ALSPAC) elfogultsága gyakran a maradék szociodemográfiai zavarokhoz kapcsolódik. Több szociodemográfiai változót kontrolláltunk (online kiegészítő S3. Táblázat). Érdekes megjegyezni, hogy a rostbevitel szorosan összefüggött a szociodemográfiai állapottal, a székrekedés azonban nem. 19 Végül, ikertanulmányok szenvedhetnek a zigozitás rossz meghatározása miatt, amely hígíthatja a genetikai befolyás megállapításait. Az ikrek mindhárom vizsgálatának eredményei azonban azonos irányba mutatnak. Bár a számok továbbra is csekélyek, statisztikai szignifikanciát mutatnak, és egyetértenek más tanulmányokkal, amelyek dokumentálják a funkcionális bélbetegségek örökletes jellegét

Ez a három megközelítés együttesen erős bizonyítékot nyújt a hagyományos nézet újragondolására, miszerint az alacsony rosttartalmú étrend a székrekedés oka a gyermekeknél.

Erősségek és gyengeségek más vizsgálatokkal kapcsolatban, az eredmények fontos különbségeinek megvitatása

Ennek a tanulmánynak az erőssége a trianguláció módszerként történő használata az okozati összefüggések tesztelésére.7 A NICE CG99 és egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés nem mutatja be, hogy a rost hatékony kezelés. Az ALSPAC azt jelzi, hogy a székrekedés korai jelei - a kemény széklet 4 héten belül - megelőzhetik a rostot az elválasztáskor - az 1990-es években 4 hónapig -, és megjósolhatják a későbbi alacsony rostbevitelt. Ez kétségessé teszi a rost hiányát, mint a székrekedés okát. Ikertanulmányok azt mutatják, hogy a legtöbb gyermekkori székrekedés az örökléssel magyarázható, és ezért nem elsősorban a rost hiánya okozza.

Meg kell jegyezni, hogy az alacsony 2 éves rostkor (ALSPAC) szorosan összefügg a későbbi székrekedéssel. Ezek a kohorsz adatok sok keresztmetszeti tanulmánynak felelnek meg.35 36 Az ALSPAC erőssége azonban a kohorsz születésétől számított longitudinális jellegéhez kapcsolódik. A legtöbb korábbi tanulmány megvizsgálta a székrekedést a rost bevezetése után az elválasztáskor (4–6 hónapos kor). Az ALSPAC a széklet előtt 4 héttel mérte a kemény székletet. Ha a későbbi székrekedés (kemény széklet) jelei megelőzik a rostot, akkor ezeknél a gyermekeknél nem az alacsony rost az elsődleges ok. Az 1. ábra szemlélteti a korai kemény széklet, az alacsony rostbevitel és a későbbi székrekedés lehetséges ütemtervét.

A kemény széklet ütemterve alacsonyabb rosttartalmú étrendhez és később székrekedéshez vezet.