Kismedencei kivezetés

Kapcsolódó kifejezések:

Irritábilis bél szindróma
Medence
Lézió
Digitális
Ínszalag
Keresztcsont

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

A PELVIC SZERVPAPLANOK FUNKCIONÁLIS ANATOMIÁJA ÉS PATFIZIOLÓGIA

Yvonne Hsu, John O.L. DeLancey, a női urológiában (harmadik kiadás), 2008

Perineális membrán (urogenitális rekeszizom)

A medenceüreg elülső részén, a levator ani izmok alatt átnyúlik egy sűrű háromszög alakú membrán, amelyet perineális membránnak neveznek. A perineális membrán kifejezés felváltja a régi kifejezést, az urogenitális rekeszizomot, ami azt a tényt tükrözi, hogy ez a réteg nem egyetlen izomréteg kettős fascia réteggel (azaz „rekeszizom”), hanem sokkal inkább a húgycsövet körülvevő kötőszövetek összessége. 15 A tájolás egyetlen kötőszöveti membránból áll, az izomzat közvetlenül fent fekszik. A perineális membrán a szűzhártya szintjén fekszik, és a húgycsövet, a hüvelyt és a perineális testet az ischiopubus rami-hoz rögzíti (53-15. Ábra). A kompresszor húgycső és az urethrovaginális záróizomzat társul a perineális membrán koponyafelületével.

A vastagbél dysmotilitási rendellenességeinek sebészeti kezelése

A medence kimenetének elzáródása

A Sigmoidocele számolhat az elzáródott székletürítés tüneteivel, különösen azoknál a betegeknél, akiknél korábban hysterectomia történt. A kismedencei elzáródás mechanizmusát feltételezhetően a végbél falának összeomlása okozza a sérv tartalmának külső kompressziója és a sigmoid hurok stasisának eredményeként. Jorge és mtsai. 119 meghatározta a sigmoidoceles osztályozási rendszerét a sigmoid legalacsonyabb részének süllyedési foka alapján: első fok, a pubococcygealis vonal felett; második fokozat, a pubococcygealis vonal alatt és az ischiococcygealis vonal felett; és harmadik fok, az ischiococcygealis vonal alatt (149.4. ábra). Az első és a második fokú sigmoidocelei normális anatómiai variánsokat képviselhetnek, bár a nem teljes sigmoidocele okozhatja a hiányos evakuáció érzését. Az első és a második fokú sigmoidocele-ben szenvedő betegek konzervatívan kezelhetők biofeedback terápiával, míg a harmadik fokú sigmoidocelei részesülhetnek az operatív terápiában.

Jorge és mtsai. 119-en számoltak be tapasztalataikról kilenc, elsőfokú sigmoidocele, hét másodfokú és nyolc, harmadik fokú sigmoidocele beteggel. A rektális ürítés zavara 16 betegnél volt (67%). Nyolc, harmadik fokú sigmoidocele-ben szenvedő beteg közül ötnél végbél reszekciót végeztek rectopexiával vagy anélkül, míg a másik három beteget konzervatív módon kezelték. A hét másodfokú sigmoidocele-ben szenvedő beteg egyike kolektómián esett át, a másik hatot konzervatív módon kezelték, csakúgy, mint mind a kilenc első fokú sigmoidocele-t. A kezelés utáni javulást észlelték minden reszekción átesett betegnél, de a konzervatív módon kezelt 18 beteg közül csak 6-nál (33%). Ezenkívül a harmadik fokú sigmoidocele klinikai jelentőségét alátámasztja az a tény, hogy a vastagbél reszekción átesett, harmadik fokú sigmoidocele-ben szenvedő betegek mind az öt tüneti javulásról számoltak be átlagosan 23 hónapos követési időszakban.

A rektocele a végbél falának a hüvelybe való kiemelkedése a székletürítés során. Gyakran észlelhető egészséges nőknél 120, de társul többszörösséggel, 121 szülészeti károsodással és a PPC jelenlétével is. 122 A rektocelesek besorolhatók magas szintre (általában a hüvelyfal felső harmadának, valamint a kardinális és uterusacralis szalagok nyújtásának vagy megszakadásának következtében), középszintnek (általában a szülést követően másodlagos medencefenék-támasz elvesztésének okai). (általában a perineális testhibák következménye).

A rectoceles klinikai jelentősége bizonytalan. A rektocélok enyhe vagy súlyos anorektális tüneteket okozhatnak, például perineális nyomást, a hüvelyben lévő tasak érzését vagy hiányos kiürítést, amely rektális vagy hüvelyi digitalizálást igényel. 36 Intézményünkben a betegeket a műtétre a rectocele nagysága (> 2 cm), a rectocele defekográfiánál történő kiürítésének képtelensége, valamint a végbél kiürítésére szolgáló digitalizálás vagy perineális támogatás felhasználása alapján választják ki (149.5. Ábra). A rektocélok javíthatók transzvaginális 123,124 vagy transzrektális 125–127 megközelítéssel. Az összes siker aránya 65% és 100% között mozog.

A rektális intussusception a végbél behatolása az anális peremre, de nem azon túl. Noha a rektális intussusception a defekográfiában gyakori megállapítás (149.6. Ábra), általában nem okoz székrekedést. A kezelésnek tartalmaznia kell a megfelelő rostbevitelt és beöntések vagy hashajtók használatát a kiürítés elősegítésére, valamint a biofeedback terápiát. A rektopexiát is magában foglaló műtéti javításnak hosszú távon rossz eredményei voltak. 128 129 Choi és mtsai. 130 konzervatív étrendi terápiával, biofeedbackel vagy műtéttel kezelt, nagy végbél intussuscepcióval rendelkező betegeket hasonlított össze. Bár a műtét után 60% -uk szubjektív javulásról számolt be, e betegek felében új tünetek jelentkeztek, például végbélvérzés vagy fájdalom, hiányos kiürítés vagy folyékony széklet. Ezenkívül a biofeedback jelentős javulást mutatott a heti bélmozgások számában, összehasonlítva önmagában a magas rosttartalmú étrenddel.

1998-ban Longo bevezetett egy technikát az elzáródott székletürítés, a kapcsolt transzanális rektális reszekció (STARR) műtéti kezelésére. A STARR eljárást úgy tervezték, hogy reszekciót végezzen a belsőleg elburjánzott végbélben, anatómiailag a rectocele korrigálására (ha van ilyen) és helyreállítsa a végbélfal folytonosságát. Ennek célja a normál anatómia helyreállítása, a végbél térfogatának csökkentése és a normális megfelelés helyreállítása. Ez magában foglalja egy kör alakú tűzőgépet, amelyet kétszer lőttek ki, és mind az elülső, mind a hátsó rektális falakat lefedik.

Boccasanta és mtsai. 131-en értékeltek 90 beteget, akiken átestek a STARR-eljáráson. 1 éves követés után 81 beteg volt elégedett, és csak 4-nek volt rossz eredménye. A leggyakoribb megfigyelt szövődmények a sürgősség (17,8%), a flatus inkontinencia (8,9%), a vizeletretenciós tér (5,5%), a vérzési tér (4,4%) és az anális szűkület (3,3%). Ommer és mtsai. 132 jó eredményről és a székrekedési pontszámok szignifikáns csökkenéséről számolt be 19 egymást követő átlagkövetés során 14 egymást követő betegnél. Gagliardi és mtsai retrospektív vizsgálatot végeztek, amelyben 123 beteget értékeltek, akik STARR eljáráson estek át. A 17 hónapos medián követés után a betegek 65% -a szubjektív javulásról számolt be. A rectocele megismétlődése azonban 29%, a belső intussuscepció megismétlődése 28% volt, és a betegek 19% -ánál volt szükség ismételt műtétre. Más szerzők hasonló eredményekről számoltak be. 134–136

Stuto és mtsai. közzétett adatok 2171 páciensről, akik STRR eljáráson estek át akadályozott székletürítés céljából. A szerzők jelentős javulást mutattak (P 137 Kohler és munkatársai 80 beteg esetében értékelték annak alkalmazását, átlagosan 39 hónapos követéssel. 138 Ebben a sorozatban a sikerarány 77,5% volt, bár a javulás 18 év alatt nem tartott fenn Az átlagos Cleveland Clinic Florida székrekedési pontszám 9,3-ról 4,6-ra csökkent a 24. hónapban, majd 4 év után 6,5-re nőtt.

A székrekedés kezelésére sacralis nervus stimulációt (SNS) is alkalmaztak. A medencefenék izmainak hatásmechanizmusa és a vastagbél tranzitideje nem teljesen világos. Az SNS krónikus székrekedésre gyakorolt hatásait egyidejű vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél figyelték meg. 139 Ganio és munkatársai 140 a rektális ürítés nehézségeit és a bélfrekvenciától független hiányos evakuációban szenvedő betegek előnyeiről számoltak be. Tíz betegnél keresztcsonti idegstimulátort helyeztek el. A szerzők jelentősen csökkentették az evakuálás nehézségeit, a sikertelen WC-látogatások számát és az evakuáláshoz szükséges időt. Mindezek a fejlesztések eltűntek az elektródák eltávolítása után. Kenefick és munkatársai 141 olyan betegeket vontak be, akiknek lassú a bélgyakorisága és megerőltetése volt, és jelentős javulást tapasztaltak a bélmozgások gyakoriságában és az életminőségben. E vizsgálatok eredményei az SNS alkalmazását és a tünetek javítását javasolják a kétféle székrekedés esetében.

Thomas és munkatársai 68 beteg retrospektív felülvizsgálatát végezték el, akiknek székrekedés miatt SNS-t végeztek. A betegek Cleveland Clinic Floridai székrekedési pontszámában az első követés során kezdetben jelentős javulás volt tapasztalható 17-ről 10,2-re. 142 A sikersorozatok a többi sorozat között 42% és 95% között mozognak. A székrekedés jelenleg nem az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által jóváhagyott indikációja az SNS-nek az Egyesült Államokban.

A traumás beteg artroszkópos kezelése

Képalkotó és diagnosztikai vizsgálatok

A labralis könnyeket legjobban mágneses rezonancia artrográfiával lehet értékelni. Jellemzően a nagy energiájú traumával járó labralis könnyeket rutinszerűen nem kezelték, sőt fel sem ismerték, hacsak nem kifejezetten intraoperatív módon keresik őket a nyitott törés rögzítése során. Így a mágneses rezonancia arthrogramokat leggyakrabban traumatikusan sérült betegeknél jelezhetjük, akiknek a meggyógyulás során továbbra is megmagyarázhatatlan fájdalmaik vannak. A labralis sérüléseket acetabularis törésekkel összefüggésben bizonyították, és a traumatikus labralis patológiákkal kell foglalkozni. Továbbra sem ismert, hogy a nagy energiájú traumával járó kisebb labralis sérülések milyen mértékben válnak tünetessé vagy hozzájárulnak az arthrosis kialakulásához.

Az alsó végtag mononeuropátiái

BASHAR KATIRJI, ASA J. WILBOURN, Perifériás neuropátia (negyedik kiadás), 2005