Klasszikus Hodgkin-limfóma, súlyos, visszatérő hipoterm epizódokkal

1 Hematológiai Tanszék, Aarhusi Egyetemi Kórház, Tage-Hansens Gade 2, DK-8000 Aarhus, Dánia

súlyos

2 Nukleáris Orvostudományi és PET Központ, Aarhusi Egyetemi Kórház, Nørrebrogade 44, DK-8000 Aarhus, Dánia

Absztrakt

Beszámolunk egy olyan esetről, amely a Hodgkin-limfóma diagnózisát megelőző, súlyos hipotermia visszatérő epizódjaival mutat be. A hipotermia epizódjaival együtt jártak az autonóm diszfunkció egyéb tünetei, elsősorban a hipotenzió, amelyet a paraneoplasztikus szindróma részeként az autonóm neuropathia okozhat. A hipotermia jelenléte és a káros kimenetel közötti összefüggést leíró korábbi jelentésekhez képest a jelen beteg jól reagált a lymphoma-specifikus kezelésre, és jelenleg teljes remisszióban van. Az ebben az esetben bemutatott hipotermikus epizódok sajátos ciklikus mintázata miatt feltételezzük, hogy a betegséggel összefüggő kemo- és citokinek időszakos felszabadulása lehet-e valószínű patogenetikai magyarázat.

1. Bemutatkozás

A Hodgkin-limfómával (HL) kapcsolatos hipotermia ritka jelenség, és legjobb tudomásunk szerint ez az egyetlen világszerte bejelentett 18 eset között, ahol a hipotermia ciklikus mintázatát írják le [1]. A korábban jelentett HL-hez kapcsolódó hipotermia eseteiben a hipotermia többnyire kemoterápia és különféle gyógyszerek, például paracetamol vagy prednizon alkalmazása után következett be [2–10]. Ezeknek az eseteknek csak egy kis részében jelentették a hipotermia kialakulását a gyógyszer beadása előtt. Ezért ritkán fordulnak elő olyan hipotermia epizódok, amelyeket nem előz meg paracetamol, prednizon vagy kemoterápia.

2. Esetismertetés

Egy 39 éves nőt jobboldali csepp-talppal, lázzal és pancytopeniával vettek fel az ER-be. A páciens éjszakai izzadásról és az elmúlt év 25 kg-os fogyásáról számolt be. Fizikai vizsgálatkor megnagyobbodott, fájdalommentes jobb nyaki és hónalji nyirokcsomókat találtak; amelyek közül a legnagyobb 1 × 2 cm volt. A CT-vizsgálat marginálisan megnagyobbodott axilláris és hasi nyirokcsomókat, valamint marginálisan megnagyobbodott lépet tárt fel. Csontvelő biopsziát hajtottak végre, és a bilineage diszpláziát találtak, ami valószínűleg myelodysplasticus szindrómára utalhat. A láz és az anaemia jól reagált a széles spektrumú antibiotikumokra, illetve a vérátömlesztésre. EBV-virémiát (18.500 DNS kópia/ml) detektáltak, és a beteget aciklovirral, majd rituximabbal kezelték. Az acyclovir és a rituximab megkezdéséről a vírushoz kapcsolódó hemofagocita szindróma gyanúja miatt született döntés. E kezelés során három különálló hipotermia epizód fordult elő, körülbelül két hét intervallummal az egyes epizódok között.


PET/CT-t hajtottak végre, amely felfedte a megnövekedett FDG felvételt a megnagyobbodott jobb nyaki és mediastinalis nyirokcsomókban, valamint a lép és a máj gócterületein. Továbbá megnövekedett FDG felvételt találtak több csontvázban és a csontvelőben, de CT nélkül korrelálnak (2. ábra). A jobb nyaki nyirokcsomó műtéti biopsziája klasszikus HL, nodularis szklerózis típusú. A csontvelő biopsziában morfológiai és immunfenotípusos bizonyíték nem volt a lymphomáról.


A hipotermia utolsó epizódját követő hetekben három különálló, általános rohamokkal járó támadás történt. Az egyiket klinikailag klasszikus tonik-klónikus Jackson típusú támadásként írták le, míg a másik kettőt kevésbé jellemezték. Egy EEG fokális aktivitást mutatott, amely kompatibilis volt az epilepsziás állapottal. Az agyi CT és MRI vizsgálatok nem mutattak intracranialis vagy intraspinalis daganatok jeleit, és nem nyújtottak nyomokat annak tisztázására, hogy miért következtek be a támadások.

A beteget 8 BEACOPP-14 szériával kezelték. A peronealis bénulás, amely remisszálódott, ismét súlyosbodott a kemoterápia során, ezért úgy döntöttek, hogy vinca alkaloidok nélkül folytatják a 3. szériától kezdve. 8 sorozat után a PET-vizsgálat teljes metabolikus remissziót mutatott ki. Sugárterápiát nem adtak hozzá. Bár a kezelési ütemterv befejezése után nem végeztek ismételt csontvelő biopsziát, minden vérkép normalizálódott, így valószínűtlen volt az esetleges mielodiszplasztikus szindróma kezdeti diagnózisa. A páciens utolsó kemoterápiás körét 2015. decemberében kapta meg. Még mindig az első teljes remisszióban volt, és rendszeresen ambulánsan követik. A hipotermia további epizódjait eddig nem regisztrálták.

3. Megbeszélés

A lázcsillapítókkal szembeni túlérzékenységet szintén elfogadható mechanizmusként javasolták [1]. Esetünkben a paracetamolt a hipotermia legalább egy epizódja előtt adták be. Három hipotermia epizódot figyeltek meg azonban ebben az esetben, és az egyik epizódot nem előzte meg sem kemoterápia, sem paracetamol.

Korábban az EBV-t javasolták neurológiai tünetek, például autonóm diszfunkció és perifériás neuropathia lehetséges okaként [14]. Jelen esetben a hipotermia epizódjai visszatérő mintázatot mutattak, amely nem hasonlított az EBV-fertőzésnél általában megfigyelt hőmérsékleti mintázatra. Nem világos, hogy az EBV szerepet játszhat-e általában a jelentett tünetek vagy különösen a hipotermia patogenezisében. Ebben az esetben azonban a hipotermia jelentett ciklikus mintázata jobban hasonlít a HL-asszociált Pel-Ebstein-lázban megfigyelt jellegzetes mintázatra, és ezáltal nagyobb valószínűséggel limfómához társuló paraneoplasztikus jelenség [15].

Fontos észrevenni, hogy betegünk jól reagált a limfóma-specifikus kezelésre, és jelenleg teljes remisszióban van. Ez ellentétben áll a korábban bejelentett esetekkel, ahol a hipotermia jelenléte kedvezőtlen eredménnyel járt [1].

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincsenek összeférhetetlenségek.

Hivatkozások

  1. D. Shepshelovich, O. Shpilberg, M. Lahav et al., „Hodgkin-lymphoma és hipotermia: esettanulmány és az irodalom áttekintése” Acta Haematologica, köt. 131. sz. 4, 227–230., 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. R. V. Buccini, „Hypotermia Hodgkin-kórban” New England Journal of Medicine, köt. 312. sz. 4. o. 244., 1985. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. K. Gabryś és G. Mazur: „Hypothermia a limfómák kemoterápiájában” Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, köt. 93. sz. 2, 130–134., 1995. Megtekintés: Google Scholar
  4. M. J. Jackson, S. J. Proctor és R. C. Leonard: „Hipotermia a kemoterápia során a Hodgkin-kórban” BMJ, köt. 286. sz. 6372, 1183-1184, 1983. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. M. Jung, R. Koppensteiner, W. Graninger, H. W. Appel és F. Lackner: „Hypotermia Hodgkin-kórban feltáró laparotómiát követően”. Klinische Wochenschrift, köt. 66. sz. 12, 552–555, 1988. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. J. MacKenzie: „Hypotermia és hipotenzió Hodgkin-kórban” BMJ, köt. 283. sz. 6284, p. 139-140, 1981. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. C. W. Pattison: „Hypotermia és hipotenzió Hodgkin-kórban” BMJ, köt. 283. sz. 6288. o. 438, 1981. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. J. H. Weens és B. Hernandez: „Hypotermia a Hodgkin-kór kemoterápiáját követően” Rákkezelési jelentések, köt. 70. sz. 2, 313-314, 1986. Megtekintés: Google Scholar
  9. V. Robin, J. Lebacq, L. Michaux és A. Ferrant: „Hodgkin-kór és hipotermia: esetjelentés és az irodalom áttekintése” Hematológiai évkönyvek, köt. 81. sz. 2, 106-107, 2002. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. A. P. Meert, T. Berghmans és J. P. Sculier: „Hypothermia és Hodgkin-kór: esetjelentés és az irodalom áttekintése” Acta Clinica Belgica, köt. 61. sz. 5, 252–254., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. H. Koike, F. Tanaka és G. Sobue: „Paraneoplasztikus neuropathia: széles körű klinikopatológiai megnyilvánulások” Jelenlegi vélemény a neurológiában, köt. 24. sz. 5, 2011. 504–510. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. S. Gomber, P. Dewan és D. Chhonker: „A Vincristine neurotoxicitást váltott ki rákos betegeknél”. Indian Journal of Pediatrics, köt. 77. sz. 1, 2010. 97–100. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. F. Bilora, F. Veronese, A. Zancan, M. Biasiolo, F. Pomerri és P. Carlo Muzzio: „Autonóm diszfunkció Hodgkin és non-Hodgkin lymphomában. paraneoplasztikus szindróma? Hematológiai jelentések, köt. 2. szám 1. o. 8., 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  14. N. Fujii, T. Tabira, H. Shibasaki, Y. Kuroiwa, A. Ohnishi és J. Nagaki: „Akut vegetatív és szenzoros neuropathia, amely az Epstein-Barr vírus megemelkedett antitest-titerével társul”. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, köt. 45. sz. 7, 656–658, 1982. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. G. R. Good és M. J. DiNubile, „Képek a klinikai orvostudományban. ciklikus láz Hodgkin-kórban (Pel-Ebstein-láz), ” New England Journal of Medicine, köt. 332. sz. 7. o. 436., 1995. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas