Kognitív viselkedésterápia étkezési rendellenességek esetén

A kognitív viselkedésterápia (CBT) a bulimia nervosa vezető, bizonyítékokon alapuló kezelése. A kezelés új, „továbbfejlesztett” változata erőteljesebbnek tűnik, és további előnye, hogy minden étkezési rendellenességre alkalmas, ideértve az anorexia nervosa-t és az egyéb módon nem meghatározott étkezési rendellenességeket is. Ez a cikk áttekinti a táplálkozási rendellenességek kezelésében a CBT-t alátámasztó bizonyítékokat, és beszámol a „transzdiagnosztikai” elméletről, amely a kezelés fokozott formájának alapját képezi. A kezelés fő stratégiáinak és eljárásainak felvázolásával fejeződik be.

Az evészavarok a kognitív viselkedésterápia (CBT) egyik legerősebb indikációját jelentik. Két szempont támasztja alá ezt az állítást. Először is, az étkezési rendellenességek alapvető pszichopatológiája, az alak és a súly túlértékelése kognitív jellegű. Másodszor, széles körben elfogadott, hogy a CBT a bulimia nervosa 1 által választott kezelés, és bizonyítékok vannak arra, hogy ugyanolyan hatékony az „étkezési rendellenességek, amelyeket másképpen nem határoznak meg” (étkezési rendellenességek, NOS), 2 leggyakoribb evészavar diagnózis. Ez a cikk az étkezési rendellenességek klinikai jellemzőinek ismertetésével kezdődik, majd áttekinti a kognitív viselkedési kezelést alátámasztó bizonyítékokat. Ezután bemutatjuk az evészavarok kognitív viselkedési beszámolóját, és végül a CBT új „transzdiagnosztikai” formáját ismertetjük.

Étkezési rendellenességek és klinikai jellemzőik

Osztályozás és diagnózis

Az étkezési rendellenességeket az étkezési viselkedés súlyos és tartós zavara jellemzi, amely pszichoszociális és néha testi károsodást okoz. Az étkezési rendellenességek DSM-IV osztályozási rendszere 2 specifikus diagnózist ismer fel, az anorexia nervosa (AN) és a bulimia nervosa (BN), valamint az étkezési rendellenességnek nevezett maradék kategóriát. 3

Az anorexia nervosa diagnózisát a következő jellemzők jelenlétében állapítják meg:

Az alak és a súly túlértékelése; vagyis az önértékelés megítélése alakjában és súlyában nagymértékben, vagy akár kizárólagosan. Ezt többféleképpen írták le, és gyakran kifejezett vágynak lenni vékonynak lenni, kombinálva a súlygyarapodástól és a kövérségtől való intenzív félelemmel.

A túlzottan alacsony testtömeg aktív fenntartása. Ezt általában úgy definiálják, hogy a várható testsúly kevesebb, mint a várt 85% -át tartja fenn, vagy a testtömeg-index (BMI; súly kg/magasság m 2 vagy lb/[magasság 2 × 703] 17,5 vagy kevesebb.

Amenorrhoea, posztpubertus nőknél, akik nem szednek orális fogamzásgátlót.

Az indokolatlanul alacsony súlyt különféle módokon követik, különös tekintettel a szigorú diétára és a túlzott testedzésre. Egy alcsoport magában foglalja a mértéktelen evést és/vagy a „megtisztulást” önindukált hányás vagy hashajtó visszaélések révén.

A bulimia nervosa diagnosztizálásához 3 jellemzőnek kell jelen lennie:

Alak és súly túlértékelése, mint az anorexia nervosa esetében.

Ismétlődő mértéktelen evés. A „falatozás” az evés olyan epizódja, amelynek során objektíve nagy mennyiségű ételt fogyasztanak a körülményekhez mérten, és a kontroll elvesztésével járó érzés.

Rendkívüli súlykontroll-viselkedés, például visszatérő, önindukált hányás, rendszeres hashajtó nem megfelelő használat vagy markáns étrendi korlátozás.

Ezenkívül az anorexia nervosa diagnosztikai kritériumait nem szabad teljesíteni. Ez a „harsogó szabály” biztosítja, hogy a betegek egyszerre ne kapják meg mindkét diagnózist.

Az étkezési rendellenesség NOS diagnosztizálásához nincsenek pozitív kritériumok. Ehelyett ezt a diagnózist olyan klinikai súlyosságú étkezési rendellenességeknek tartják fenn, amelyek nem felelnek meg az AN vagy a BN diagnosztikai kritériumainak. Étkezési rendellenességek A klinikai körülmények között a NOS a leggyakoribb étkezési rendellenesség, amely a felnőtt járóbetegek étkezési rendellenességeinek mintegy felét alkotja, a bulimia nervosa betegek kb. 4 Fekvőbetegeknél az esetek döntő többsége vagy az étkezési rendellenesség NOS alsúlyos formája, vagy az anorexia nervosa. 5.

Ezenkívül a DSM-IV felismeri a „mértéktelen étkezési rendellenességet” (BED) mint ideiglenes diagnózist, amely további vizsgálatra szorul. A BED kritériumai a mértéktelen evés ismétlődő epizódjai, extrém súlykontroll-viselkedés hiányában. Javasoljuk, hogy a BED-et specifikus étkezési rendellenességként ismerjék el a DSM-V-ben. 6.

Klinikai szolgáltatások

Az anorexia nervosa, a bulimia nervosa és az étkezési rendellenességek legtöbb esete, a NOS közös pszichopatológiával rendelkezik: az alak és a súly fontosságának túlértékelése és kontrollja. Míg a legtöbb ember az élet különböző területein észlelt teljesítménye (például kapcsolataik minősége, munkateljesítménye, sporttudása) alapján ítéli meg önmagát, az étkezési rendellenességben szenvedők esetében az önértékelés nagymértékben függ, vagy formájukra és súlyukra, valamint arra, hogy képesek-e kontrollálni őket. Ez a pszichopatológia az étkezési rendellenességekre (és a test diszmorf rendellenességére) jellemző.

Az anorexia nervosa-ban a betegek túlsúlyossá válnak, elsősorban az elfogyasztott étel mennyiségének és típusának tartós és súlyos korlátozása következtében. A szigorú étrendi szabályok mellett néhány beteg hajtott testmozgást folytat, ami tovább hozzájárul alacsony testsúlyukhoz. Az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek általában értékelik a kontroll érzését, amelyet az alulevés okoz. Vannak, akik önindukált hányást, hashajtót és/vagy vizelethajtót használnak vissza, különösen (de nem kizárólag) azok, akik az evés feletti kontroll elvesztésének epizódjait tapasztalják. Az e „rágódások” során elfogyasztott ételek mennyisége gyakran nem objektíven nagy; ennélfogva őket „szubjektív bingekként” írják le. Sok más pszichopatológiai jellemző általában jelen van, némelyik a szemészés következménye. Ezek közé tartozik a depressziós és labilis hangulat, a szorongás, az ingerlékenység, a koncentrációromlás, a libidó elvesztése, a fokozott rögeszmésség és néha őszinte rögeszmés tulajdonságok, valamint a társadalmi visszahúzódás. Számos fizikai tulajdonság is létezik, amelyek többsége másodlagos az alsúlyhoz képest. Ide tartozik a rossz alvás, a hidegre való érzékenység, a fokozott teltség és a csökkent energia.

A bulimia nervosa betegek étkezési szokásaik és súlykontroll módszereik szerint hasonlítanak az anorexia nervosa betegekhez. A két csoport megkülönböztetésének legfőbb jellemzője, hogy a bulimia nervosa-ban szenvedő betegeknél az ételfogyasztás korlátozására irányuló kísérleteket rendszeresen megzavarják az (objektív) mértéktelen evés epizódjai. Ezeket az epizódokat gyakran kompenzáló, önindukált hányás vagy hashajtó visszaélések követik, bár van olyan betegek egy alcsoportja is, akik nem tisztulnak meg (nem hörgő bulimia nervosa). Az alulteljesítés és a túlevés kombinációjának eredményeként a bulimia nervosa legtöbb betegének súlya általában nem figyelemre méltó és egészséges tartományba esik, a BMI = 20–25. A depresszió és a szorongás jellemzői kiemelkedőek ezeknél a betegeknél. Ezen betegek közül némelyek önkárosítással és/vagy alkohollal való visszaéléssel küzdenek, és vonzhatják a határ menti személyiségzavar diagnózisát. A legtöbbnek kevés fizikai panasza van, bár az elektrolit-zavar előfordulhat azoknál, akik gyakran hánynak, vagy hashajtókat vagy vizelethajtókat szednek.

Az étkezési rendellenességben szenvedő betegek klinikai jellemzői A NOS szorosan hasonlít az anorexia nervosa és a bulimia nervosa tüneteihez, és időtartama és súlyossága hasonló. Ezen a diagnosztikai csoporton belül 3 alcsoport különböztethető meg, bár nincsenek éles határok közöttük. Az első csoport olyan esetekből áll, amelyek szorosan hasonlítanak az anorexia nervosához vagy a bulimia nervosa-hoz, de csak nem felelnek meg a diagnosztikai kritériumok által meghatározott küszöbértéknek (pl. A mértéktelen evés nem biztos, hogy elég gyakori ahhoz, hogy megfeleljen a BN kritériumainak, vagy a súly valamivel meghaladhatja a küszöböt AN); a második és legnagyobb alcsoport azokat az eseteket foglalja magában, amelyekben az AN és a BN jellemzői különböző kombinációkban fordulnak elő, mint amelyek a prototípusos rendellenességekben tapasztalhatók - ezeket az állapotokat legjobban „vegyes” jellegűnek tekinthetjük -, a harmadik alcsoportba pedig a falatozás rendellenesség. A túlzott evészavarban szenvedő betegek többsége túlsúlyos (BMI = 25–30), vagy megfelel az elhízás kritériumainak (BMI ≥ 30).

Az evészavarok kognitív viselkedésterápiájának empirikus állapota

Az étkezési rendellenességek osztályozásának jelenlegi módszerével összhangban a kezelésükre irányuló kutatások külön-külön az egyes rendellenességekre összpontosítottak. Wilson és munkatársai 8 elbeszélő áttekintést nyújtottak a 2 specifikus étkezési rendellenesség, valamint az étkezési rendellenesség NOS kezelésének tanulmányairól, és mérvadó metaanalízist készített az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézete (NICE) . 1 Ez a szisztematikus áttekintés különösen szigorú, és mint minden NICE-áttekintés, ez képezi a klinikai kezelés bizonyítékokon alapuló iránymutatásainak alapját.

A NICE felülvizsgálatának következtetései és további 2 újabb, szisztematikus áttekintés 9,10 az, hogy a kognitív viselkedésterápia (CBT-BN) a bulimia nervosa egyértelmű vezető kezelése felnőtteknél. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a CBT-BN csodaszer, mivel a kezelés eredeti változata azt eredményezte, hogy a kezelést befejező betegek kevesebb mint fele teljes és tartós gyógyulást eredményezett. 8 A kezelés új „továbbfejlesztett” változata (CBT-E) hatékonyabbnak tűnik. 2

Az interperszonális pszichoterápia (IPT) a CBT-BN potenciális bizonyítékokon alapuló alternatívája bulimia nervosa betegeknél, és hasonló mennyiségű terápiás érintkezéssel jár, de kevesebb tanulmány készült róla. A 11,12 IPT 8–12 hónappal tovább tart, mint a CBT-BN, hogy összehasonlítható hatást érjen el. Úgy találták, hogy az antidepresszáns gyógyszerek (pl. A fluoxetin napi 60 mg-os dózisban) jótékony hatással vannak a bulimia nervosa mértékű evésre is, de nem olyan nagyok, mint a CBT-BN alkalmazásával, és a hosszú távú hatások nagyrészt még nem teszteltek. 13 Úgy tűnik, hogy a CBT-BN és antidepresszánsok kombinációja nem mutat egyértelmű előnyt önmagában a CBT-BN-hez képest. 13 A bulimia nervosa serdülők kezelése eddig viszonylag kevés kutatási figyelmet kapott.

Sokkal kevesebb kutatást végeztek az anorexia nervosa kezelésével kapcsolatban. A legtöbb tanulmány kicsi mintanagyságban szenved, néhány pedig magas kopási arányban szenved. Ennek eredményeként kevés bizonyíték támasztja alá a pszichológiai kezelést, legalábbis felnőtteknél. Serdülőknél a kutatás főként a családterápiára összpontosított, amelynek eredményeként a fiatalabb betegeknél a CBT állapota nem világos.

Előzetes megállapításokról számoltak be a CBT továbbfejlesztett formájának (CBT-E) anorexia nervosában szenvedő járóbetegek kezelésére vonatkozó három helyszínen végzett tanulmányában. 14 Ez az anorexia nervosa kezelésének eddigi legnagyobb vizsgálata. Röviden, úgy tűnik, hogy a kezelés alkalmazható a rendellenességben szenvedő járóbetegek körülbelül 60% -ának kezelésére (BMI 15,0–17,5), és ezeknél a betegeknél körülbelül 60% -uk jó eredménnyel jár. Érdekes és fontos, hogy a relapszus aránya alacsonynak tűnik.

Egyre több kutatást végeznek a mértéktelen étkezési rendellenességek kezeléséről. Ez a kutatás egy közelmúltbeli narratív áttekintés 15 és több szisztematikus áttekintés tárgyát képezte. 1,16,17 A legerősebb támogatást a CBT egy olyan formája adja, amely hasonló a BN kezeléséhez (CBT-BED). Megállapították, hogy ennek a kezelésnek tartós és markáns hatása van a mértéktelen evésre, de a testtömegre csekély hatást gyakorol, amely jellemzően ezeknél a betegeknél növekszik. Vitathatatlanul a vezető első vonalbeli kezelés az irányított kognitív viselkedési önsegítés egyik formája, mivel viszonylag egyszerűen kezelhető és ésszerűen hatékony. 18.

Egészen a közelmúltig szinte semmilyen kutatást nem végeztek az étkezési rendellenesség NOS formáinak kezelésére, kivéve a mértéktelen étkezési rendellenességeket súlyosságuk és elterjedtségük ellenére. 7 A közelmúltban azonban a CBT fokozott formájának első randomizált, kontrollált vizsgálata azt mutatta, hogy a CBT-E ugyanolyan hatékony volt a NOS étkezési rendellenességben szenvedő betegeknél (akik nem voltak szignifikánsan alulsúlyosak; BMI> 17,5), mint a két betegségben szenvedő bulimia nervosa betegeknél. - azoknak a harmadik része, akik jó kimenetelű kezeléssel zárultak 2

Összefoglalva, a CBT a bulimia nervosa és a falatozási rendellenességek közül választott kezelés, amelynek legjobb eredményeit a kezelés új „fokozott” formájával érhetjük el. A legújabb kutatások támogatást nyújtanak e kezelés NOS étkezési rendellenességben szenvedő és anorexia nervosa betegeknél történő alkalmazásához.

A cikk további része leírja a CBT transzdiagnosztikai formáját.

Az evészavarok kognitív viselkedési beszámolója

Bár az étkezési rendellenességek DSM-IV osztályozása arra a nézetre ösztönöz, hogy azok különféle állapotok, amelyek mindegyike saját kezelési formát igényel, okkal lehet megkérdőjelezni ezt a nézetet. Nemrégiben rámutattak arra, hogy az étkezési rendellenességek esetében a legszembetűnőbb nem az, ami megkülönbözteti őket, hanem az, hogy mennyi közös bennük. 19 Mint korábban megjegyeztük, sok klinikai jellemzővel rendelkeznek, köztük az étkezési rendellenességek jellemző pszichopatológiájával: az alak és a súly fontosságának túlértékelésével. Ezenkívül a longitudinális vizsgálatok azt mutatják, hogy a legtöbb beteg a diagnózisok között idővel vándorol. Ez a diagnosztikai kategóriák közötti időbeli mozgás, a megosztott pszichopatológiával együtt arra a javaslatra vezetett, hogy a rendellenességek megkülönböztetésében korlátozott hasznosság állhat fenn 19, továbbá hogy közös „transzdiagnosztikai” mechanizmusok is részt vehetnek fenntartásukban.

Három további folyamat is fenntarthatja a mértéktelen evést. Először is, a beteg életében jelentkező nehézségek és az ezzel járó hangulatváltozások megnehezítik az étrendi korlátozások fenntartását. Másodszor, mivel a mértéktelen evés ideiglenesen enyhíti a negatív hangulati állapotokat és elvonja a pácienst a nehézségeiktől, ez az ilyen problémák kezelésének egyik módjává válhat. Harmadszor, azoknál a betegeknél, akik kompenzációs tisztításban vesznek részt, a hányás és a hashajtó visszaélés hatékonyságának tévhit a súlykontroll eszközeként azt eredményezi, hogy jelentős visszatartó ereje van a mértéktelen evésnek.

Alacsony súlyú betegeknél az élettani és pszichológiai következmények is hozzájárulhatnak az étkezési rendellenesség fenntartásához. Például a késleltetett gyomorürülés teltségérzethez vezet még akkor is, ha a betegek csak szerény mennyiségű ételt ettek. Ezenkívül a társadalmi visszahúzódás és a korábbi érdekek elvesztése megakadályozza, hogy a betegek olyan tapasztalatoknak legyenek kitéve, amelyek csökkenthetik az alakjuknak és súlyuknak tulajdonított jelentőséget.

Az összetett „transzdiagnosztikai” készítmény az 1. ábrán látható. Ez szemlélteti azokat az alapvető folyamatokat, amelyek feltételezik az étkezési rendellenességek teljes skálájának fenntartását. Ha egyedi betegekre alkalmazzák, annak pontos formája a jelen lévő pszichopatológiától függ. Egyes betegeknél a folyamatok többsége működik (például anorexia nervosa binge-purge altípus esetén), másokban azonban csak kevesen aktívak (például mértéktelen étkezési rendellenesség esetén). Így minden beteg esetében a készítményt inkább az egyéni pszichopatológiájuk vezérli, mint a DSM diagnózisuk. Mint ilyen, a készítmény útmutatást ad azokhoz a folyamatokhoz, amelyekkel a kezelés során foglalkozni kell.