Konszenzuson alapuló ellátási ajánlások 2. típusú myotonikus dystrophiában szenvedő felnőttek számára

Citation Manager formátumok

BibTeX
Könyvtartók
EasyBib
EndNote (címkézve)
EndNote 8 (xml)
Medlars
Mendeley
Papírok
RefWorks Tagged
Ref menedzser
RIS
Zotero

Ossza meg

Absztrakt

A felülvizsgálat célja A 2. típusú myotonikus dystrophia (DM2) egy ritka, progresszív multisystemusos betegség, amely különösen a vázizomzatot érinti. Okozati terápia még nem áll rendelkezésre; a betegséggel összefüggő szövődmények korlátozásához azonban elengedhetetlen a gyors, megfelelő tüneti kezelés. Nem léteznek bizonyítékokon alapuló irányelvek, amelyek a DM2-betegek kezelésében segítik az orvosokat.

Legfrissebb megállapítások A Myotonic Dystrophy Foundation (MDF) korábban 66 klinikusból álló nemzetközi csoporttal dolgozott konszenzuson alapuló ellátási ajánlások kidolgozására az 1. típusú myotonikus dystrophiához. Hasonló megközelítést követve az MDF 15 nemzetközi klinikát toborzott, akiknek nagy tapasztalatuk van a DM2 gondozásában. konszenzuson alapuló ellátási ajánlások kidolgozására. Az egységes szöveges eljárást elfogadták. Ez a folyamat egy 4 oldalas Gyors útmutató és egy átfogó 55 oldalas dokumentumot hozott létre, amely ellátási ajánlásokat tartalmaz a DM2-es betegek számára.

Összegzés Az így kapott ajánlások segítenek a DM2-betegek ellátásának egységesítésében és javításában, és megkönnyítik a megfelelő kezelést a neuromuszkuláris szakemberek nélküli központokban.

A 2. típusú myotonikus dystrophia (DM2), más néven proximális myotonikus myopathia, ritka, multi-szisztémás betegség, amely hasonló, de különbözik az 1. típusú myotonikus dystrophiától (DM1). A DM2 később megjelenő, általában enyhébb fenotípusú, és hiányzik belőle a DM1-ben látható súlyos veleszületett forma. A DM2 génhibája instabil CCTG ismétlődő expanzió a sejtes nukleinsavat kötő fehérje génben (sejtes nukleinsavat kötő fehérje - korábban ZNF9 gén néven ismert). 1 A DM1-hez hasonlóan a DM2 is autoszomális domináns öröklődési mintázattal rendelkezik, és a 75 vagy annál hosszabb ismétlődési hossz patogénnek tekinthető. 1

A CCTG-bővítés rendkívül instabil. Az életkor előrehaladtával növekszik, és markáns heterogenitást mutat ugyanazon alany különböző szöveteiben. 2 A DM1-től eltérően nincs egyértelmű összefüggés a CCTG kiterjesztésének hossza és a klinikai súlyosság között. A DM2-es betegek tünetei általában az élet harmadik-ötödik évtizedében kezdődnek. Veleszületett vagy infantilis eseteket nem jelentettek. Az izomtünetek általában azok a fő panaszok, amelyek miatt a betegek orvoshoz fordulnak. Az izmos panaszokat azonban megelőzhetik az extramuszkuláris megnyilvánulások, például a szürkehályog. Az izomgyengeség és/vagy myalgia a leggyakoribb tünetek a megjelenéskor, míg a betegek mintegy 40-50% -a kezdetben panaszkodik myotonia/izommerevségre. 3,4 A DM2 időtartamának növekedésével sok szerv és rendszer érintett lehet; ennélfogva a páciens kezelésének tartalmaznia kell a szívbetegségek (kardiomiopátia, aritmiák), a diabetes mellitus/inzulinrezisztencia, a pajzsmirigy diszfunkciói, a szürkehályog, a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, a légzőszervi érintettség, az enyhe kognitív rendellenességek és a daganatok szűrését. 5, -, 8 A tünetek súlyossága nagymértékben változik a betegek között, még ugyanazon család tagjain belül is. Megfigyelték az izomtünetek életkorfüggő súlyosbodását és a multi-szisztémás szövődmények növekedését. 4

A DM2-betegek világszerte alacsony diagnosztizált prevalenciája és a betegség viszonylag friss felfedezése miatt nincsenek szigorú bizonyítékok a betegek gondozásával és kezelésével kapcsolatban. Emiatt jelenleg nem lehet bizonyítékokon alapuló irányelveket kidolgozni. A konszenzuson alapuló klinikai ellátási ajánlások támogatásként és útmutatóként szolgálhatnak a DM2 heterogén természetét nem ismerő orvosok számára, lehetővé téve a DM2-vel élők számára a minőségi, szabványosított betegellátást.

Módszertan

A Myotonic Dystrophy Foundation (MDF) olyan orvosokat toborzott az Egyesült Államokból és Európából, akik tapasztalattal rendelkeznek a DM2-ben szenvedő betegek kezelésében, hogy konszenzuson alapuló ellátási ajánlásokat dolgozzanak ki.

A projektben összesen 15 klinikai szakemberből álló munkacsoport vett részt. Az MDF projekttervezési, fejlesztési és irányítási támogatást nyújtott. A munkacsoport tagjainak és szerzőinek teljes listája az alábbiakban található.

Az egységes szöveges eljárás elveit főleg a konszenzuskészítés folyamatának irányítása érdekében fogadták el. 9 Az egységes szöveges eljárás egyetlen dokumentum használatát használja kiindulópontként az érdekelt felek hozzájárulásának és hozzájárulásainak beépítéséhez. Ebben a megközelítésben az érdekelt felek hozzáadnak, kivonnak és finomítanak egy olyan tervezetet, amely a végleges megerősített dokumentum alapjává válik.

Ezt a konszenzusépítő modellt azért választották, mert hatékony lehet a DM2-re vonatkozóan rendelkezésre álló korlátozott klinikai ellátási adatok, a már rendelkezésre álló klinikai tartalom és a nagy, nemzetközi szakértői csoport munkájának bonyolultsága mellett.

Miután az MDF már kidolgozta a konszenzuson alapuló gondozási ajánlásokat 10, és figyelembe véve a rendszer bevonásának és kezelésének hasonlóságát a DM1 és a DM2 között, az MDF elkészítette a DM2-re vonatkozó dokumentumtervezetet, amely a DM1-konszenzusos ellátási ajánlások alapján készült (további módszertani részletekért lásd a Consensus- alapú gondozási ajánlások 1. típusú myotonikus distrofiában szenvedő felnőtteknek, myotonic.org/clinical-resources).

Az MDF elküldte a dokumentumtervezetet a munkacsoport tagjainak, akik elolvasták a vázlat tartalmát és benyújtották ajánlásaikat. Az MDF összes módosítást és javaslatot egyetlen frissített dokumentumba összesítette. Konfliktusban lévő ajánlásokat terjesztettek a csoporton belül megvitatásra, és soros konferenciahívások útján oldották meg őket.

Ezek az erőfeszítések a végleges konszenzuson alapuló gondozási ajánlásokhoz és a Gyors útmutató a DM2-hez vezettek, amelyek 2018 közepén készültek el. A Gyorskeresési útmutató tartalma mellékletként található, a teljes dokumentum pedig online elérhető (e-1. Melléklet, links.lww.com/CPJ/A88). Mindkét folyamatábra és más infografika a könnyű használat érdekében.

Eredmények

A teljes ajánlásokat lásd a Neurology.org/cp oldalon.

Életveszélyes tünetek - klinikai ellátási ajánlások

◦ A DM2-vel kapcsolatos szívpatofiziológia, bár érinti az összes szívizomszövetet, előnyösen a szívvezetési rendszert célozza meg. A vezetési rendszer hibái progresszívek, bár kezdetben tünetmentesek, de növelik a tüneti aritmiák kockázatát.

◦ A jelentős szívbetegség, amely később káros szív eseményekhez vezet, gyakran tünetmentes.

◦ A diagnózis felállításakor ellenőrizze a szív tüneteit, végezzen 12 vezetéses EKG-t, és fontolja meg a 24 órás Holter EKG-t.

◦ Vezetési rendellenességek egy standard 12 vezetéses EKG-n, beleértve a szinuszfrekvenciát 200 ms, QRS időtartam> 100 ms, bal elülső vagy hátsó fascicularis blokkot, rendellenes Q hullámokat, pitvari tachycardia, fibrilláció vagy rebbenés, valamint a kamrai aritmiák jelzik a szív érintettségét.

◦ Kardiológiai tünetekkel járó, rendellenes éves 12 elvezetéses EKG-k, amelyek szívbetegségre utalnak, és 40 évesnél idősebb betegek, akiknek előzetes szívértékelésük nincs, irányítsák kardiológushoz további értékelés céljából.

◦ Lásd a Folyamatábra 1. ábráját a Gyors útmutatóban (függelék, links.lww.com/CPJ/A87).

◦ Néhány DM2-es betegnek jelentős légzési problémái vannak, amelyek a rekeszizom, a hasi és az interkostális izmok izomgyengeségéből, valamint ezen izmok myotoniájából adódhatnak, ami rossz szellőztető erőhöz vezet, alacsony vér oxigénszintet és magas vér széndioxid szintet eredményez.

◦ A klinikusoknak meg kell vizsgálniuk a légzési tüneteket a DM2-es betegeknél.

As Tünetmentes betegeknél 2 évente tüdőfunkció-értékelés javasolt.

◦ Légzőszervi tünetekkel járó DM2 betegeket irányítson be, ideértve a hatástalan köhögést (a normális maximális kilégzési köhögés áramlási sebessége> 270 L/perc), légzési elégtelenség, visszatérő tüdőfertőzések, kiemelkedő horkolás és maximális belégzési nyomást nyújtó izmok). Az axiális izomgyengeség a DM2-ben gyakori, és hátfájást okozhat.

◦ A progresszió viszonylag lassú, évi 1–3% százalék.

◦ Időnként előfordulhat enyhe ptosis. Borjú hipertrófia léphet fel.

◦ A myalgia lehet a legkiemelkedőbb klinikai jellemző a korai szakaszban, és súlyosan befolyásolhatja a foglalkozási teljesítményt.

◦ A mindennapi élet foglalkoztatására és tevékenységeire gyakorolt hatások a proximális és axiális izomgyengeség miatt jelentkeznek (pl. Lépcsőzés és padlóról való felállás)

◦ Mérsékelt vagy alacsony intenzitású aerob és ellenállóképességgel, ortézissel vagy nadrágtartóval kezelje. Új testmozgási rutin megkezdése előtt tanácsos elvégezni a szívértékelést.

• Vázizom myotonia

◦ A myotonia - tartós izomösszehúzódás és az izmok ellazításának nehézsége - DM2-es betegeknél jelentkezhet és tüneti lehet.

◦ A myotonia hozzájárulhat az izommerevséghez, a fájdalomhoz, a tartós kézfogáshoz, beszéd- és nyelési nehézségekhez, valamint a gyomor-bélrendszeri problémákhoz.

◦ A mexiletin fontolóra vehető a kezek myotonia kezelésére kiválasztott betegeknél, megfelelő szívellenőrzés mellett.

◦ A DM2 fontosabb és klinikailag releváns szem-megnyilvánulásai a következők lehetnek: szürkehályog, szemhéj ptosis és hiányos szemhéjzáródás, retina elváltozások és az intraokuláris nyomás változásai.

◦ A bilaterális szemhéj ptosis a DM2 ritka jellemzője, de egyes betegeknél előfordulhat.

◦ Korlátozott információ áll rendelkezésre, és a megnyilvánulások kevésbé súlyosak, mint a DM1-ben.

◦ Kérdezzen a rágás, nyelés, nyáladzás, reflux, puffadás, hasi fájdalom, a bélmozgás gyakorisága és jellemzői, hasmenés és inkontinencia problémáiról.

◦ A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell a hasi tapintást, beleértve az epehólyag környékét is, valamint a végbél vizsgálatát a végbél záróizomgörcs és a diszinergikus székletürítés érdekében tüneti betegeknél.

◦ A DM2-es betegeknél fennáll az ál-elzáródás veszélye, és más problémákat tapasztalnak, amelyek a vékonybél vagy a vastagbél tényleges elzáródását okozhatják, beleértve az endometriózist, az akut epehólyag-gyulladást, a petefészek-ciszták megrepedését és a sigmoid volvulust. Figyelje meg a lehetséges akadályokat, hogy megállapítsa, ál-e vagy valósak-e, és ennek megfelelően kezelje.

⁃ magas rosttartalmú étrend hasmenés vagy székrekedés esetén; növelje a vízbevitelt

⁃ Táplálékkiegészítő fogyás, súlygyarapodás vagy dysphagia esetén

⁃ Dysphagia terápiás beutalás orális garat dysphagia esetén

◦ Lehetséges orvosi beavatkozások:

⁃ Loperamid a hasmenés kezelésére

⁃ hashajtók székrekedés esetén:

◦ Első vonalbeli terápia: Miralax, Senna, Ducosate vagy Linaclotid

◦ Másodlagos terápia: Biszakodil, Lubiprostone vagy Linaclotide

⁃ Metoklopramid gasztroparézishez, ál-obstrukcióhoz, refluxhoz

⁃ Antibiotikumok baktériumok túlnövekedése által kiváltott hasmenés esetén (légzési teszt alapján)

⁃ Enterális táplálás csak visszatérő tüdőgyulladás vagy súlyos dysphagia esetén, amely súlycsökkenést okoz vagy képtelen biztonságos lenyelésre visszatérő aspiráció nélkül

⁃ A Mexiletine a hasmenés vagy a székrekedés kezelésére tekinthető DM2-ben; ezeknek az indikációknak az alkalmazása azonban további tanulmányokat igényel.

◦ Tájékoztassa a betegeket, hogy a DM2 „agyi rendellenesség” is, amely kognitív deficiteket és a kognitív változásokat is magában foglalhat az idő múlásával.

◦ Tartalmazza a pszichiátriai és magatartási vizsgálatot a kiinduláskor, a rendszeresen tervezett utánkövetési megbeszélések során vagy a tünetek megjelenésekor.

◦ Pszichiátriai vagy magatartási zavarokkal küzdő és kognitív panaszokkal küzdő betegeket irányítson mentálhigiénés szakemberhez vizsgálatra és nyomon követésre; a betegek korlátozott betekintést nyerhetnek ezekbe a kérdésekbe - fontolja meg megfelelőnek a partnerek és a családtagok hozzájárulását.

◦ Pszichostimulánsokkal kezelje, ha az apátia a fáradtság csökkenésével vagy a túlzott nappali álmossággal (EDS) jár együtt (lásd: Túlzott nappali álmosság) vagy antidepresszáns gyógyszerekkel (szívvizsgálat a kezelés megkezdése előtt, beleértve a 12 vezetéses EKG-t).

• Túlzott nappali álmosság tünetei

◦ Az EDS nagyon ritka a DM2-ben, de életet megváltoztató tünet lehet. Ezzel szemben a fáradtság viszonylag gyakori a DM2-ben, és súlyos fogyatékosságot okozhat.

◦ Az EDS értékelése Epworth Sleepiness Scale vagy hasonló szabványosított kérdőíves eszközzel; írjon fel alvásvizsgálatot, ha alvászavarra gyanakszik.

◦ Figyelje a végtagok periodikus mozgásait (izomaktivitás alvás közben), valamint az EEG-t és a légzési intézkedéseket az alvásvizsgálat során az esetleges obstruktív alvási apnoe és a központi idegrendszer által közvetített alvási apnoe értékelésére.

◦ Forduljon a tüdőgyógyászhoz és/vagy az alvás szakorvoshoz, ha az EDS pontszám pozitív a mérlegen.

◦ Kérdezze meg a betegeket az alkohol- vagy koffeinfogyasztásról, a gyógyszerekről és az alvási szokásokról az EDS-hez való hozzájárulás érdekében.

◦ Értékelje a légzési izom esetleges gyengeségének (kényszerű életképesség, ülés és hanyattfekvés) hatását az EDS jelenlétére.

◦ Ha éjszakai vagy nappali hipoventiláció gyanúja merül fel, vegye fontolóra a noninvazív pozitív nyomású szellőzést, és forduljon a neuromuszkuláris betegségek terén jártas pulmonológushoz a NIV esetleges szükségességével kapcsolatban.

◦ Ha a gyulladás gyanúja merül fel a központi idegrendszer központi idegrendszerében, fontolja meg a modafinilt.

◦ Fontolja meg a kognitív viselkedésterápiát vagy az apátia viselkedésterápiáját; segítenek a fáradtság kezelésében is; A pszichostimuláns kezelés fontolóra vehető, ha az apátia a fáradtság vagy az EDS károsodásával jár együtt.

• Endokrin és metabolikus tünetek

◦ Kövesse az American Diabetes Association kritériumait a kezdeti teszt típusának meghatározásához, általában éhomi vércukorszint vagy HbA1c esetén, és ha tüneti diabétesz gyanúja merül fel.

◦ Fontolja meg a formális glükóztolerancia-tesztet a betegek glükózkontrolljának nyomon követésére; évente kérje a HbA1c és az éhomi plazma-glükóz soros mérését, és szükség szerint koordinálja az ellátást a cukorbetegség szakorvosával.

◦ Fontolja meg az inzulinrezisztencia kezelését életmódbeli változásokkal az étrendben és a testmozgásban.

◦ Mérje meg a máj és a bilirubin szintjét a kiinduláskor és évente; A krónikus májenzimszint emelkedés tipikus, és nem feltétlenül jelzi a májbiopszia megszerzésének szükségességét.

◦ Kérjen pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és keringő pajzsmirigyhormon (TSH és Free T4) szintű teszteket az alapálláskor és legalább 3 évente; gyakrabban, ha jelzik.

Hyper A hiperlipidémia tesztje a szérum vér lipidszintjének felhasználásával a kiindulási értéken és 3 évente; gyakrabban, ha jelzik. A hiperlipidémia kezelése a jelenlegi gyakorlat szerint.

⁃ Nők: Érdeklődjön fájdalmas vagy szabálytalan menstruációról; petefészek ciszták; endometriosis, reproduktív kórtörténet.

⁃ Férfiak: érdeklődjön a merevedési zavarokról; fontolja meg a további munkát és a merevedési zavarok kezelésére szolgáló gyógyszereket. Fontolja meg a lehetséges kardiovaszkuláris kockázatokat - mellékhatások, amelyek egyes merevedési zavarok kezelésére szolgáló gyógyszerekhez kapcsolódnak (vény nélkül és felírva).

⁃ Érdeklődjön a meddőségről és a családtervezésről.

◦ Kövesse az általános populációs rákszűrési irányelveket, különös tekintettel az emlő-, here-, méhnyak- és vastagbélrákra.

◦ Értékelje a gyanús új központi idegrendszeri, hasi és kismedencei tüneteket a lehetséges rák kialakulása szempontjából; vegye figyelembe az agy, a méh és a petefészek rákjait.

• Terhesség és szülészet kezelése

◦ A DM2 mind a sima, mind a harántcsíkolt izomra gyakorolt hatása megnehezítheti a terhességet, a vajúdást és a szülést, és fokozhatja a myotóniát.

◦ A prenatális és preimplantációs genetikai diagnózis szükség esetén lehetővé teheti a terhesség megszakítását vagy a nem érintett embriók szelektív beültetését.

• Műtét, érzéstelenítés és fájdalom

◦ Noha az érzéstelenítéshez és fájdalomcsillapításhoz használt gyógyszerek mellékhatásainak gyakoribb előfordulásáról számoltak be (kb. 8%) a DM1 esetében, még nem világos, hogy a DM2 betegeknél is előfordulnak-e hasonló kockázatok. Tekintettel azonban erre a bizonytalanságra és az egyes DM2-es betegeknél jelentett potenciálisan súlyos szövődményekre, tanácsunk hasonló érzéstelenítési irányelvek elfogadása, mint a DM1 esetében javasolt.

◦ Az anesztézia kockázatait és ajánlásait az anesztéziát igénylő műtétek vagy eljárások előtt lásd az MDF gyakorlati javaslatai a myotonikus disztrófia beteg érzéstelenítésének kezeléséhez (myotonic.org/clinical-resources).

Következtetések

Ezek a DM2-ben szenvedő betegek konszenzuson alapuló ellátási ajánlásai tapasztalt orvosok nemzetközi csoportjának termékei. Céljuk, hogy tájékozottabb és felkészültebb klinikai szakemberekhez, könnyebben elérhető és magas színvonalú ellátáshoz jussanak az érintett családok számára.

Elismerés

Ez a projekt nem valósulhatott volna meg a fejlesztésében részt vevő 15 nemzetközi szakember jelentős elkötelezettsége nélkül. Az MDF csapatának vezetői között volt Paul Formaker, Leah Hellerstein és Molly White.