Konszenzusos ajánlások az elektronikus egészségügyi nyilvántartások optimalizálására a táplálkozási ellátás terén

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

Levelezési cím:

Peggi Guenter, PhD, RN, FAAN, FASPEN, Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság, 8401 Colesville Road, Suite 510, Silver Spring, MD 20910, USA.

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

Levelezési cím:

Peggi Guenter, PhD, RN, FAAN, FASPEN, Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság, 8401 Colesville Road, Suite 510, Silver Spring, MD 20910, USA.

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság

A Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Egyesülete

Táplálkozási és Dietetikai Akadémia

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: Nincs bejelentve.

Érdekkonfliktusok: A. Curry alkalmazotti részvényopciókkal rendelkezik a Nuance Communications cégnél. C. Papoutsakis a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia munkatársa, amelynek anyagi érdeke fűződik az itt leírt táplálkozási gondozási folyamat terminológiához (NCPT). A. Wootton a MatrixCare alkalmazottja. A fennmaradó szerzők nem jelentettek potenciális összeférhetetlenséget.

Ezt a cikket a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia, az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozás Társasága, valamint a Klinikai Dokumentációs Javítási Szakemberek Szövetsége teszi közzé. Kisebb stílusbeli különbségek megjelenhetnek az egyes kiadványokban, de a cikk lényegében ugyanaz minden folyóiratban.

Absztrakt

A táplálkozási ellátás elengedhetetlen az egészségügyi ellátórendszerbe belépő betegek egészségi állapota és közérzete szempontjából, akár ambuláns, fekvőbeteg vagy hosszú távú ellátásban. Interdiszciplináris szakemberek - ápolók, orvosok, haladó gyakorlatok ellátói, gyógyszerészek és dietetikusok - azonosítják és kezelik a táplálkozási problémákat vagy a klinikai állapotokat ezekben az egészségügyi intézményekben. A táplálkozási ellátás strukturált formában történő dokumentálása a szűréstől és az értékeléstől a kiürítésig lehetővé teszi a táplálkozási kezelési tervek kommunikációját. Ennek a dokumentumnak a célja az, hogy ajánlásokat nyújtson a klinikusoknak a szervezet Információs Rendszerek részlegével való együttműködéshez, hogy létrehozzanak eszközöket a táplálkozási ellátás dokumentálására az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban. Ezek az ajánlások útmutatásként szolgálhatnak az egészségügyi szervezetek számára is az egészségügyi szoftverek kiválasztásában és bevezetésében.

Az ASPEN munkacsoportjának, az Akadémiának és a Klinikai Dokumentáció Fejlesztési Szakértők Szövetségének alábbi konszenzusos ajánlásai az ASPEN Nutrition Care Pathways keretében bemutatott különböző szakmaközi tevékenységek EHR optimalizálásának lehetőségeit vázolják fel. Míg a lépések mind a gyermekkorú, mind a felnőtt betegek esetében megegyeznek, a kórházi kezelés során az egyes populációk esetében az egyes utak ütemezése és eszközei eltérnek. Ezért a konszenzusra vonatkozó ajánlások mind a gyermekgyógyászatra, mind a felnőttekre vonatkoznak, de adott esetben azonosítani kell a betegpopulációk közötti különbségeket. A konszenzusra vonatkozó ajánlások megfelelőek a beteg számára az egészségügyi ellátás rendszerének bármely belépési pontján. A munkacsoport ezt az utat használva ajánlásokat nyújtott be 1) a táplálkozás szűrésére és értékelésére; 2) táplálkozási diagnózis; 3) táplálkozási terv és beavatkozások; 4) monitorozás, újraértékelés és táplálkozási célok; és 5) mentesítési terv.

Az eladó és az intézmény EHR megvalósítási elemzői ismerik a tipikus szolgáltatói és gondozói munkafolyamatokat, és megértik a betegellátás és a megfelelő számlázás dokumentálásának követelményeit. Az EHR-rendszer felépítésének, megvalósításának és optimalizálásának klinikai projektnek kell lennie, és nem csak információs rendszer-projektnek. A táplálkozási klinikusok a tartalom és a munkafolyamatok szakértői, és részesei kell lenniük az EHR végrehajtási és folyamatos karbantartási csoportjainak. Az ASPEN, az Akadémia és a Klinikai Dokumentációs Fejlesztési Szakemberek Szövetsége kidolgozta ezeket a konszenzusos ajánlásokat, amelyek az EHR-t és a kapcsolódó fejlesztőket és megvalósító csapatokat irányítják a betegtáplálkozási dokumentáció és kezelési beavatkozások optimális felépítéséhez a betegellátás és az egészség minõségének maximalizálása érdekében. az ellátócsoport eredményessége és eredményessége.

A dokumentumban található ajánlások nem minősülnek orvosi vagy egyéb szakmai tanácsnak, ezért nem szabad ilyenként elfogadni. Amennyiben az itt közzétett információk felhasználhatók a betegek gondozásában, ez annak a kezelő egészségügyi szakembernek a szakmai megítéléséből adódik, akinek megítélése a minőségi orvosi ellátás elsődleges eleme. Az itt bemutatott információk nem helyettesítik az egészségügyi szakember ilyen megítélését. A klinikai körülmények és a beteg indikációi körülményei az ebben a dokumentumban ajánlottaktól eltérő intézkedéseket tehetnek szükségessé, és ezekben az esetekben a kezelő szakember megítélésének kell érvényesülnie.

Táplálkozási szűrés

A táplálkozási szűrés az ASPEN Nutrition Care Pathways első lépése az alultápláltság által veszélyeztetett személyek azonosítására. 4 A vegyes bizottság elősegíti a kórházak ellátásának normáinak alkalmazását a biztonságos és magas színvonalú betegellátás biztosítása érdekében. A táplálkozás szűrésére és értékelésére vonatkozó normáit az „Ápolás, kezelés és szolgáltatások nyújtása (PC.01.02.01)” 12 szakasz tartalmazza:

Információk gyűjtése a beteg egészségi állapotáról, valamint fizikai, funkcionális és pszichoszociális állapotáról.

Az információk elemzése a beteg gondozási, kezelési és szolgáltatási igényeinek megértése érdekében.

Gondozási, kezelési és szolgáltatási döntések meghozatala az összegyűjtött információk elemzése alapján.

Az értékelés mélysége és gyakorisága számos tényezőtől függ, beleértve a beteg igényeit, a program céljait, valamint az ellátást, kezelést és a nyújtott szolgáltatásokat. Az értékelési tevékenységek a kórház vezetői által meghatározott körülmények között változhatnak. A páciens első kapcsolatfelvételén összegyűjtött információk azt jelezhetik, hogy több adatra vagy intenzívebb értékelésre van szükség. A további értékelés szükségességét legalább a keresett gondozás, kezelés és szolgáltatások határozzák meg; a beteg bemutató állapota (i); és hogy a beteg egyetért-e az ajánlott gondozással, kezeléssel és szolgáltatásokkal.

A teljesítmény elemei állapot:

A kórház írásban határozza meg a szűrés, az értékelés és az újraértékelés körét és tartalmát. A betegekkel kapcsolatos információkat ezeknek a követelményeknek megfelelően gyűjtik.

Az összegyűjtött információk körének és tartalmának meghatározása során a szervezet figyelembe veheti azokat az információkat, amelyeket a beteg beleegyezésével megszerezhet a beteg családjától és a beteg egyéb gondozóitól, valamint az orvosi ékszerekről közvetített információkat.

Az értékelési és újraértékelési információk magukban foglalják a beteg megítélését a gyógyszer (ek) hatékonyságáról és az azokhoz kapcsolódó esetleges mellékhatásokról.

A kórház írásban meghatározza azokat a kritériumokat, amelyek meghatározzák, hogy mikor végeznek további, szakosított vagy mélyebb vizsgálatokat. Megjegyzés: A kritériumok közé tartozhatnak azok, amelyek meghatározzák, hogy mikor kell táplálkozási, funkcionális vagy fájdalomértékelést végezni a veszélyeztetett betegek számára.

A kórház meghatározta azokat a kritériumokat, amelyek meghatározzák a táplálkozási tervek kidolgozásának idejét. 12.

Táplálkozási értékelés

Táplálkozás diagnózisa

A Nutrition Care Pathway táplálkozási szűrése és értékelési lépései olyan táplálkozási problémák azonosítását eredményezik, amelyek táplálkozási klinikusok kezelését igénylik. Az Akadémia táplálkozási gondozási folyamata a táplálkozás diagnosztikáját használja a táplálkozási diagnosztika terminológiájának egységesítésére. 2 Az Akadémia által meghatározott táplálkozási diagnózis egy speciális táplálkozási problémát ír le, amelyet táplálkozási beavatkozásokkal lehet javítani vagy megoldani. A táplálkozás diagnosztizálásának területei közé tartozik a „bevitel”, amely meghatározása szerint túl sok vagy túl kevés élelmiszer vagy tápanyag van a tényleges vagy becsült szükségletekhez képest; A „klinikai” kifejezés olyan táplálkozási problémákat jelent, amelyek orvosi vagy fizikai állapotokhoz kapcsolódnak; és a „viselkedési-környezeti” fogalmat az ismeretek, az attitűd, a meggyőződés, a fizikai környezet, az élelmiszerekhez való hozzáférés vagy az élelmiszer-biztonság határozza meg. 23 Az orvosi diagnózist viszont az egészségügyi szolgáltatók és a kódolók használják, a kórképek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, 10. átdolgozás (ICD ‐ 10), 24 kódexben leírtak szerint. A dietetikusok által alkalmazott táplálkozási diagnózis dokumentációja és a szolgáltatók által használt ICD-10 kódok egyaránt leírják azokat a problémákat, amelyek táplálkozási beavatkozást és kezelést igényelnek a betegek egészségének és jólétének javítása érdekében.

Az EHR táplálkozási diagnosztikája a táplálkozás szűréséből és értékeléséből származó információkat tartalmaz a táplálkozási problémák kezelésére szolgáló ellátási terv elkészítéséhez, amelyet a táplálkozási beavatkozások ismertetnek. A táplálkozási diagnózis dokumentálása potenciálisan irányíthatja a táplálkozási beavatkozásokat és a beteg ellátásához szükséges erőforrásokat. Az orvosok és a haladó praxisszolgáltatók pontos dokumentációjának jelen kell lennie a kódolás, a költségtérítés, a benchmarking és a magas színvonalú betegellátás támogatása érdekében. 29.

Táplálkozási terv és beavatkozás

A táplálkozási értékelés során összegyűjtött adatokon alapuló táplálkozási terv foglalkozik az azonosított táplálkozási diagnózisokkal. Az ellátási terv meghatározott táplálkozási beavatkozásokat határoz meg a táplálkozási problémák etiológiájának megváltoztatása vagy megszüntetése érdekében. Célokat is tartalmaz ezekre a beavatkozásokra várható válasz leírására. A beavatkozások egy meghatározott viselkedés vagy végrehajtott cselekvés tervezett halmaza, amelyet egy táplálkozási klinikus delegál, koordinál vagy ajánl, és amely megkönnyíti a kívánt célok elérését, mint például a táplálék támogatásával történő jobb bevitel, a súly stabilizálása vagy a jobb sebgyógyulás. A táplálkozási gondozási terveket minden táplálkozási klinikus dokumentálja, bár ezek általában tudományág-specifikusak és nincsenek integrálva. A megfelelő dokumentáció és az EHR-ben történő rendelés elősegíti annak valószínűségét, hogy a betegek megkapják a jelzett táplálkozási beavatkozást és kezelést. A kezelési terv dokumentálása segít abban, hogy az egészségügyi csoport minden tagja ismerje a beteg táplálkozási diagnózisainak kezeléséhez szükséges beavatkozásokat.

A táplálkozási beavatkozások közé tartozik az orális étrend, az orális táplálékkiegészítők (ONS), az EN és a PN. A táplálkozási beavatkozások magukban foglalják a táplálkozással kapcsolatos gyógyszereket vagy kiegészítőket, például vitamin- vagy ásványi anyag-készítményeket, valamint a táplálkozási terápiák értékelését és változtatásait a gyógyszer-tápanyag kölcsönhatások megelőzése vagy kezelése érdekében. A táplálkozási nevelés és a beteg és a család táplálkozási tanácsadása, valamint a táplálkozási ellátás összehangolása más típusú táplálkozási beavatkozások, amelyek létfontosságúak lehetnek a táplálkozási állapot javításához vagy fenntartásához. Az EHR rendszernek be kell állítania és konfigurálnia kell egy szervezeten belül, hogy lehetővé tegye ezen beavatkozások megfelelő megrendelését és dokumentálását.

A szabványosított elektronikus EN rendelések használata javítja a betegek biztonságát, mivel csökkenti a hiányos, kétértelmű vagy helytelen EN rendelések lehetőségét. Az EN megrendelés kritikus elemei közé tartozik az EN képlet neve, a beadási hely (azaz az út), az adagolási módszer (pl. Folyamatos, ciklikus vagy bolus), az infúzió sebessége a cél sebességével vagy térfogatával, valamint a vízöblítésre vonatkozó utasítások . Az EN megrendelésen belül a kötelező mezők használata ezekhez a kritikus elemekhez megakadályozza a megrendelés benyújtását, amíg a megrendelés teljes nem lesz. Az EN-sorrendben egy szabad szöveges megjegyzésmező lehetővé teszi a rendelési utasítások beírását az adminisztrációs utasítások tisztázása érdekében. A szervezetek kidolgozhatnának egy EN rendelési készletet, amely tartalmazza az étrend sorrendjének ezen részleteit, valamint a laboratóriumi monitorozás, a tolerancia értékelésének és a konzultációknak a megrendelését. 33 A szkennelő szoftverek EHR-rel történő megvalósítása növelné a megfelelő termék megfelelő időben történő kiszállításának pontosságát, amint azt az újszülött intenzív osztályon 34 és a gyermekkórházakban bizonyították. 35

Táplálkozás figyelemmel kísérése és értékelése

Strukturált adatok felhasználása a táplálkozás újraértékelési paramétereinek rögzítésére javítja a klinikus napi feladatai hatékonyságát, a beviteli adatok antropometriával és biokémiai adatokkal történő integrálásával a táplálkozási sorrendek felülvizsgálata érdekében, például EN vagy PN esetében. A létesítményszintű strukturált adatok kulcsfontosságúak az adatközpontú minőségfejlesztési kezdeményezésekben a szervezeti küldetés, a célok és a stratégiai tervek teljesítése érdekében. Az egészségügyi intézmények közötti következetesség kulcsfontosságú a nagyszabású táplálkozási eredmények kutatásának elvégzésében, például az alultápláltság minőségének javítását célzó kezdeményezésben, amely ajánlásokat tartalmaz az elektronikus klinikai minőségi intézkedésekre vonatkozóan a táplálkozási gondozási út minden szakaszához. A kidolgozott klinikai minőségi intézkedések magukban foglalják a táplálkozás szűrését, értékelését, diagnosztizálását és beavatkozásait.

A táplálkozás nyomon követése és az értékelés során egy sablonformátum - például az egységes szerkezetbe foglalt klinikai dokumentum-architektúra - használata nemcsak a táplálkozási dokumentáció egységesített megközelítését hozza létre, hanem elősegíti a táplálkozás interoperabilitását az egész ellátási spektrumban. 22 A sablon javítani fogja a táplálkozási ellátás átmenetét a kórházból történő kivezetéskor a következő ellátási helyre.

Mentesítési terv

A mentesítés tervezése interdiszciplináris megközelítés az ellátás folyamatosságának biztosítása érdekében. Ez egy olyan folyamat, amely a felvételkor kezdődik, amikor a szolgáltató meghatározza a várható kórházi utáni szolgáltatásokat és tervezést, amely magában foglalja a beteget és a családot, 42 az egyén igényeinek megfelelően kialakított strukturált mentesítési terv kidolgozását, 43 és az interdiszciplináris résztvevőkkel történő koordinációs köröket az interdiszciplináris résztvevőkkel. a mentesítő tanítás elkészítése. 44., 45. A megoldott és megoldatlan táplálkozási diagnózisok, különösen az alultápláltság beillesztése a kórházi mentesítési összefoglalóba értékes információkat nyújt az alapellátás, a beutaló vagy a következő kezelésben lévő orvos számára a folyamatos kezelés céljából. Az elektronikus mentesítési utasításoknak és utasításoknak tartalmazniuk kell a folyamatos táplálkozási támogatást, adott esetben az egészségügyi csoport gyakoriságát követő laboratóriumi vizsgálatok, táplálkozás újraértékelés és fizikális vizsgálat utáni értékelését.

A betegeknek kórházi vagy klinikai látogatások után összefoglalókat kell kapniuk, amelyek strukturált adatokból és beágyazott klinikai dokumentációkból, például gondozási utasításokból származnak. A táplálkozási terv alkotóelemei tartalmazzák a táplálkozási klinikus által ajánlott beavatkozásokat, valamint az utógondozásra vonatkozó ajánlásokat. Ha a táplálkozással kapcsolatos oktatás beavatkozás volt a táplálkozási diagnózis kezelésére, az EHR-nek linket kell biztosítania az oktatási anyaghoz a későbbi felhasználás céljából. Ha a betegeknek EN-re vagy PN-re van szükségük, az EHR-nek a beteg receptjével vagy nyomtatványával kell elkészítenie a házi infúzióval foglalkozó cég vagy tartós orvosi felszerelés ügynökségének megrendelését. Az otthoni táplálkozástámogató vállalatnak ugyanazokra az információkra lesz szüksége, amelyeket itt tárgyalunk az EN és a PN táplálkozási beavatkozásai során, például a termékre, a készítményre, az adagolás sebességére és idejére, valamint a kiürítést követő ellátást nyújtó orvos nevére. A vitaminokat, ásványi anyagokat és a gyógyszeradagoló modulon keresztül előírt táplálkozási ellátási tervnek megfelelő egyéb gyógyszereket elektronikus úton továbbítják a beteg gyógyszertárába vagy a következő intézménybe.

A vegyes bizottság szabványokkal rendelkezik, amelyek foglalkoznak az ellátás átmenetével, és folyamatban van egy olyan kezdeményezés, amely különféle beavatkozásokat és forrásokat kínál az ellátás ezen átmenetének javítására. A vegyes bizottság előírja, hogy az aktív problémákat, a diagnózist, a gyógyszereket, a szükséges szolgáltatásokat, a súlyosbodó állapotok figyelmeztető jeleit, és vészhelyzet esetén a hét minden napján a nap 24 órájában, a hét minden napján kapcsolatba kell lépni a beteggel és/vagy gondozójával. alternatív ellátási lehetőség a kórházi mentéskor. 46 Amikor más kórházba kerülnek, sok kórház elküldi a Folyamatos gondozás űrlapot a pácienssel együtt, amely dokumentálja ezeket az elemeket és egyéb releváns információkat. A Gondozás folyamatosságát űrlapot be kell építeni az EHR-be, hogy könnyen megtalálható és áttekinthető legyen. A gondozási űrlapok papíron történő folytonossága elveszhet vagy késhet az EHR-be történő beolvasás során, és miután átvizsgálta, nehéz lehet áttekintésre találni.

Következtetések

Szerző információk

C. E. Kight klinikai táplálkozási szakember, az UW Health - University of Wisconsin Kórházak és Klinikák, Madison. J. M. Bouche táplálkozástámogató dietetikus, Option Care, Wauwatosa, WI. A. Curry vezető tanácsadó és ügyfélszolgálati menedzser, a Nuance Communications Egészségügyi Osztálya, Burlington, MA. D. Frankenfield vezető és táplálkozástámogató dietetikus, D. Wilk pedig a klinikai dokumentáció fejlesztésének vezetője, Penn State Health, Hershey, PA. K. Good igazgató, oktatási szolgáltatások, Enjoin, Collierville, TN. P. Guenter az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság klinikai gyakorlatának, minőségének és érdekképviseletének igazgatója, MD, Silver Spring. B. Murphy a Klinikai Dokumentáció Fejlesztési Szakértők Egyesületének igazgatója, Middleton, MA. C. Papoutsakis az Élelmezési és Dietetikai Akadémia Adattudományi Központjának vezető igazgatója, Chicago, IL. E. Brown Richards klinikai dietetikus, New York-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital, Brooklyn, NY. V. W. Vanek regionális orvosi informatikus, a Mercy Health Youngstown régió, Youngstown, OH. A. Wootton a táplálkozási menedzsment igazgatója, a MatrixCare, Bloomington, MN.