Savas reflux

A savas reflux akkor fordul elő, amikor a gyomortartalom kiszivárog a csőbe, amely összeköti a szájat a gyomorral. A gyakori tünetek közé tartozik a gyomorégés, a száj kellemetlen íze és a nyelési nehézség. Ritkábban torokfájás, hányinger, köhögés és fokozott nyálképzés is megfigyelhető, és a gyakori reflux a saverózió miatti fokozott fogszuvasodás kockázatával jár.

betegség

Az elhízás megváltoztatja az intrabdominális nyomást

A legtöbb ember alkalmanként tüneti savas reflux epizódokat fog tapasztalni, és ez általában nem okoz aggodalmat. Amikor a reflux gyakrabban fordul elő, gastrooesophagealis reflux betegségnek (GERD) minősítik, és ha nem kezelik, súlyos szövődményekhez vezethet.

Mi a reflux betegség kórélettana

A gyomrot a nyelőcső köti össze a torokkal vagy a garattal; hosszú cső, amely a hasüregnek nevezett rekeszben található nyíláson keresztül jut be a hasüregbe. A nyelőcső mindkét végét izomgyűrű veszi körül, amelyet záróizomnak neveznek, amely általában összehúzódik, de nyeléskor ellazul, hogy az élelmiszer átjuthasson a gyomorba. A felső nyelőcső záróizom (UES) fő feladata, hogy megakadályozza az élelmiszer bejutását a szélcsőbe, nyelés közben aktívan a nyelőcsőbe irányítja. Az alsó nyelőcső záróizmot (LES) a rekeszizom izomrostjainak hevedere veszi körül, amelyet crural diafragmának neveznek, amely a LES-szel párhuzamosan egyirányú szelepet képez, amely megakadályozza a gyomorsav, a nyombél epéjét és a részben emésztett ételeket. a nyelőcsőbe. A nyelőcső heveny szögben csatlakozik a gyomorhoz, az úgynevezett His szögnek, amely tovább szolgálja a nyelőcső védelmét a savas gyomortartalom refluxjától.

A nyelés által kiváltott rövid relaxációs periódusok mellett a LES spontán megnyílik akár egy percig tartó hosszabb ideig is, annak érdekében, hogy a gáz a hasból böfögésként távozzon. Ezt a műveletet átmeneti alsó nyelőcső-relaxációnak (TLESR) nevezik, és úgy gondolják, hogy a gyomorban lévő gáz felhalmozódása vagy a gyomor duzzanata váltja ki, amely gyakran étkezés vagy szénsavas italok elfogyasztása után következik be. Elég gyakori, hogy a reflux a TLESR epizódjai során fordul elő, amelyekről ismert, hogy alvás közben és fekve gyakoribbá válnak.

Egyszerűbben fogalmazva, a GERD a hiányos LES lezárás miatt következik be, vagy amikor a TLESR a szokásosnál gyakrabban fordul elő, de a GERD mögött álló pontos mechanizmusokat nem teljesen értjük. A GERD ismert rizikófaktorai közé tartozik a dohányzás, a terhesség, a magas zsírtartalmú étrend és az elhízás. Úgy gondolják, hogy a genetikai tényezők is jelentős szerepet játszanak a GERD patogenezisében, az első fokú családi kórtörténet szorosan kapcsolódik a fokozott érzékenységhez, függetlenül az elhízástól.

Hogyan függenek össze a reflux betegség és az elhízás?

Az elhízás és a GERD közötti dózis-válasz összefüggés jól ismert: a megnövekedett testtömeg-index (BMI) szorosan korrelál a GERD prevalenciájának növekedésével. A legújabb tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a derék kerülete jelentősebb előrejelző lehet a kockázatnál, mint a BMI. A központi elhízás, amelyet a derék/csípő magas aránya jelez, ismerten növeli a gyomorban a nyomást. Ez alátámasztja azt az elméletet, miszerint a GERD az ilyen megnövekedett intragasztrikus nyomás következtében következik be, amely feltétel mellett a LES-t kényszeríteni lehet. Egyes szerzők azt is felvetették, hogy az elhízás valahogy megváltoztathatja a nyelőcső érzékenységét, oly módon, hogy a reflux epizódjai nagyobb valószínűséggel okoznak kellemetlenségeket, ezért az elhízott egyének az általános populációhoz viszonyítva gyakrabban jelentenek.

Számos, az elhízással kapcsolatos állapot, köztük a cukorbetegség és a hiatus sérv, különös kockázatot jelent a GERD kialakulásához. A gyomorürülés vagy a gasztroparézis zavara a cukorbetegség gyakori szövődménye. A cukorbetegségre jellemző tartósan magas vércukorszint befolyásolhatja a gyomor idegeit, és késleltetheti a gyomortartalom feldolgozását. A gasztroparézis a gyomortartalom és a savszekréció növekedéséhez vezethet, amelyek mind hozzájárulhatnak a gasztroparézis és a GERD kapcsolatához.

Diafragmatikus sérv látható a gyomor bypass során

A hiatus sérv olyan állapot, amelyben a LES elválik a crural rekeszizomtól, így a LES és a gyomor felső része a szüneten keresztül a mellkasüregbe nyúlhat ki. A hiatus sérvek gyakran tünetmentesek, de amikor a tünetek jelentkeznek, gyakran a GERD tünetei. A hiatus hernia és a reflux közötti kapcsolat alapját még nem sikerült megállapítani. Ismert azonban a hiatus sérv nagysága és a LES nyomás közötti összefüggés, nagyobb sérv esetén a LES nyomás csökken. Ezenkívül a hiatus sérv jelenléte a TLESR gyakoribb epizódjait eredményezi. Azt is felvetették, hogy egyes esetekben maga a GERD is okozhatja a hiatus hernia kialakulását, a gyakori savi expozíció hegesedése miatt a nyelőcső megrövidül, és a gyomrot felfelé húzza a szüneten keresztül. Az elhízás a hiatus hernia egyik fő kockázati tényezője, és a derék kerülete, valamint a LES és a crural diafragma elválasztása között specifikus összefüggés van.

A krónikus reflux betegség szövődményei

A savas gyomortartalom gyakori expozíciója károsíthatja a nyelőcső bélését vagy nyálkahártyáját, irritációt vagy gyulladást okozva, néha fekélyképződést okozva, amely vérezhet. Ez a nyelőcsőgyulladás néven ismert állapot rendkívüli kellemetlenségekhez, hegesedéshez és nehéz fájdalmas nyeléshez vezethet.

Egyes egyéneknél a krónikus savi expozíció a LES-hez közeli nyelőcső nyálkahártyán metapláziának nevezett folyamaton megy keresztül, amelynek során a normál pikkelyes béléssejtek oszlopos sejtekké alakulnak, hasonló típusúak, mint a gyomorban vagy a vékonybélben. Ez a Barrett-nyelőcsőnek nevezett állapot tipikusan tünetmentes, de jelentős az adenokarcinóma kialakulásának fokozott kockázatával való összefüggése miatt; a rák ritka formája, alacsony túlélési rátával.

Az elhízott betegeknél súlyosabb oesophagitis van, és az elhízást a Barrett-nyelőcső és az adenocarcinoma kialakulásának független rizikófaktoraként azonosították.

Hogyan javítják a bariátriai eljárások a refluxot?

A kutatások szerint szignifikáns összefüggés van a súlycsökkenés és a GERD tüneti csökkenése között, egy nemrégiben készült tanulmány eredményei szerint a súlycsökkenés önmagában, vagy a bariatrikus műtéttel együtt, a GERD tüneteinek teljes feloldásához vezethet. Ezen túlmenően, mivel a bariatrikus eljárások magukban foglalják az emésztőrendszer módosítását, közvetlenül befolyásolhatják a GERD tüneteit is, a valószínű eredmények eltérőek lehetnek, az adott eljárástól függően.

A gyomor bypass (RYGB) optimális kezelés a reflux kezelésére

A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) jól megalapozott, mint a GERD rendkívül hatékony kezelési lehetősége elhízott és kórosan elhízott betegeknél, és ezért ez a leggyakrabban kiválasztott bariatrikus eljárás, amikor a GERD tényező. Újabban számos tanulmány szerint a RYGB életképes kezelési lehetőség a GERD számára nem súlyosan elhízott betegeknél.

Az eljárás során egy kis gyomortáskát kell létrehozni a gyomor felső részéből, majd megkerülni a gyomor többi részét és az emésztőrendszer egy részét a vékonybél egy részének eltávolításával, mielőtt a tasakot visszacsatlakoztatnák a maradékhoz. A táplálékfelvételt korlátozza a tasak, a tápanyagok és kalóriák felszívódását a lerövidült bélpálya csökkenti, ami megkönnyíti a fogyást. Az éhségstimuláló ghrelin hormon keringési szintjének műtét utáni csökkentését a RYGB műtétet követő harmadik fogyásmechanizmusként is javasolták.

Úgy gondolják, hogy a RYGB eljárás hatással van a GERD-re azáltal, hogy csökkenti a gyomorsav termelését és a gyomortartalom mennyiségét. Az új anatómiai konfiguráció egyéb fiziológiai hatásai is felmerülhetnek.

Hüvelyes gasztrektómia (SG) és a reflux lehetséges hosszú távú problémái

A hüvelyes gasztrektómiát eredetileg egy többlépcsős nyombélkapcsoló vagy gyomor bypass műtét első részeként írták le, amelynek célja a kezdeti fogyás elősegítése olyan kórosan elhízott egyéneknél, akik számára az egész eljárás egyetlen szakaszban történő elvégzése túl nagy kockázatot jelent. Sok ember számára azonban a testsúlycsökkenést elegendőnek találták önmagában a hüvelyes eljárást követve, feleslegessé téve a második művelet szükségességét.

Általában laparoszkóposan végezve az SG magában foglalja a gyomor függőleges felosztását, így megmarad az eredeti táplálékút az emésztőrendszeren keresztül, de a gyomor nagy részét eltávolítják, hogy hosszú ívelt tasak maradjon. A technika a gasztro-nyelőcső csatlakozás közvetlen módosítását igényli, kiegyenesíti az His szögét és részben elvágja a crural diafragma által képzett hevedert, ezért Barrett nyelőcsőjének jelenlétét ellenjavallatnak tekintik.

Az SG GERD-re gyakorolt ​​hosszú távú hatásainak tanulmányozása egy tipikus mintára utal, amely magában foglalja a tünetek súlyosbodását a közvetlen posztoperatív periódus alatt, majd a tünetek csökkenése következik be, amikor jelentős súlycsökkenés következik be. Hosszabb távon sok beteg a műtét után két-három éven belül a GERD tüneti újbóli megjelenéséről számol be. Ennek okai nem tisztázottak, de a gasztro-nyelőcső csatlakozásának anatómiai módosításai, a kicsi gyomortáska csökkent habosodási képességei és a tasakon belüli megnövekedett nyomás érintettek. A nettó eredmény az, hogy az SG-t tartják a legkevésbé hatékony bariatrikus eljárásnak a GERD szabályozásában. Az SG-t követő testsúlycsökkenés szintén kevesebbnek tekinthető, mint ami a RYGB-vel elérhető. A technika azonban bizonyos előnyöket kínál más bariatrikus eljárásokkal szemben, mivel kevésbé rosszul szívódik fel, mint a RYGB, és elkerüli az idegen tárgy testen belüli elhelyezésével járó esetleges szövődményeket, amint az a Lap-Band eljárásnál előfordul.

A Lap-Band és a Reflux

A Lap-Band egy állítható rendszer, amelynek célja, hogy megkönnyítse a táplálékfelvételt egy kis gyomortáska létrehozásával. Abban különbözik a többi eljárástól, hogy a gyomor sértetlen marad. A műtét során egy állítható szilikon gyűrűt helyeznek a gyomor teteje köré a gyomor-nyelőcső csatlakozás alatt, egy kis tasakot hozva létre a gyűrű felett, miközben a gyomor többi részét érintetlenül hagyja alatta. Vékony hosszúságú szilikoncső terjed a gyűrűtől a külsőleg elhelyezett nyílásig, amelyen keresztül sóoldatot lehet injektálni. A gyűrű belső felülete számos felfújható kamrát tartalmaz, amelyek felhasználhatók a nyílás átmérőjének szabályozására attól függően, hogy mennyi sóoldatot adnak be. Ez a módszer lehetővé teszi a gyűrű beállítását a sebész által műtét után, ambuláns körülmények között. A három megvitatott módszer közül a Lap-Band műtét általában a legkisebb súlyvesztést eredményezi, de nem rosszul felszívódó és reverzibilis eljárás.

Egy nemrégiben végzett tanulmány, amely a Lap-Band műtét GERD-re gyakorolt ​​hatását vizsgálta, a műtéten átesett személyek többségének tüneti csökkenését jelentette, függetlenül a posztoperatív fogyástól, arra utalva, hogy a Lap-Band életképes kezelési lehetőség a GERD számára elhízott és kórosan elhízott betegeknél. Úgy gondolják, hogy a szilikon gyűrű megkönnyíti a GERD tüneti visszafordulását, mivel további kétirányú szelepként működik a LES funkció kibővítéséhez.