Az öregedő nyak elszigetelt kezelése

Juan D. Mejia

1 Magánorvos, Medellin, Kolumbia

Farzad R. Nahai

2 ütemű plasztikai sebészet, Atlanta, Georgia

Foad Nahai

2 ütemű plasztikai sebészet, Atlanta, Georgia

Adeyiza O. Momoh

3 Plasztikai és rekonstruktív sebészeti osztály, Klinikai Gondozási Központ, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

ABSZTRAKT

A nyak kontúrja nagyon fontos meghatározója az arc esztétikájának. A nyak anatómiájának pontos ismerete elengedhetetlen az eljárás megfelelő tervezéséhez és végrehajtásához. Az öregedő nyak kezelésében három anatómiai és műtéti sík vesz részt; a felületi sík (szubkután zsír), a köztes sík (platysma izmok és a két izom közötti zsír) és a mély sík (subplatysmális zsír, a digastricus izmok elülső hasa és a submandibularis mirigyek). Ezeket a síkokat alaposan ki kell értékelni a preoperatív értékelés során, és az egyes betegek igényeinek megfelelően kell kezelni őket. Annak ellenére, hogy ez a cikk az öregedő nyak izolált kezelésére összpontosít, alapvető fontosságú a nyak és az arc alsó harmadához való viszony alapos értékelése. Ha a nyak és az arc közötti felület jelentősen csökken és süllyed, az izolált nyakemelési eljárás nem oldja meg ezt a problémát, és nem optimális eredményhez vezet. Ezekben a betegeknél az arc és a nyak emelése a megfelelőbb művelet.

A nyaki emelés a nyak fiatalításának és kontúrozásának folyamata. A nyak kontúrja és a cervicomentalis szög nagyon fontos meghatározó tényezők az általános arcesztétika szempontjából (1. ábra). Szinte minden arcemeléses eljárás, különösen azok, amelyek a felületes izom-aponeurotikus rendszert (SMAS) érintik, valamilyen hatással lesznek a nyakra, különösen az állkapocsra. A betegek egy kis csoportja számára csak erre lehet szükség, míg másoknak átfogóbb eljárásokra lesz szükségük a nyak körvonalának javításához. A nyakemelés külön eljárásként is elvégezhető, egyidejű arcemelés nélkül.

(Balra) Tompult cervicomentalis szögű beteg oldalnézete. (Jobbra) Kívánt cervicomentalis szögű beteg.

Három műtéti sík vesz részt ebben az eljárásban: a felületi sík (szubkután zsír), a köztes sík (platizma izmok és a két izom közötti zsír) és a mély sík (szubplatizmális zsír, a digasztrikus izmok elülső hasa és a submandibularis mirigyek). 1 Ezt a három síkot ki kell értékelni és az egyes betegek igényeinek megfelelően kell kezelni. A betegek nyakának morfológiája nem azonos, és a betegek sem azonos ütemben vagy módon öregszenek.

TÖRTÉNELEM

Sok figyelemre méltó sebész van, aki befolyásolta a nyak fiatalításának gondolkodását és jelenlegi megközelítését. Courtiss bebizonyította, hogy a szubmentális zsír zsírleszívással történő eltávolítása redundálás nélkül a submentalis bőr újrarajzolását és újrakontúrálódását eredményezte. 1 A bőr normál minősége és rugalmassága előfeltétele. Feldman fűző platysmaplasztikája javította a szubmentális kontúrt és az állkapocs vonalát, és megszüntette a platysma sávokat. 2 Connell szubplatysmális megközelítése a medialis platysmális emelkedés révén tovább javította a nyak kontúrját a kidudorodó mély zsír, a digastricus izmok és a submandibularis mirigyek megszüntetésével. 3

ANATÓMIA

A nyakon alkalmazott eljárásokat úgy alakították ki, hogy a térfogat csökkentésével vagy áthelyezésével módosítsák a szubmentális/submandibularis régiót és a cervicomentalis szöget. A nyak három különálló síkra osztható, ahol a térfogat létezik: a felületi, a közbenső és a mélysíkra. 4

A felületes sík

A felületes sík csak a szubkután zsírt tartalmazza. A bőr alatti zsír a bőr és a platysma izom között található (2. ábra). Ennek a zsírpárnának a vastagsága a beteg morfológiájától és súlyától függően változik. Általában a submentalis területen gyakoribb, a platysma izmok között húzódik, ha ezen a szinten elválnak.

A nyak sebészeti síkjai.

A köztes sík

A köztes sík magában foglalja a platizmát és a két izom között heverő zsírt. A platysma elválasztja a nyakat felszínes és mély rekeszekre. Ezek nagy, vékony, párosított izmok, amelyek az SMAS-tól az arcon, a nyakon át egészen a kulcscsontig terjednek. A submentalis régióban a platysma anatómiája egyénenként változó. A Cardoso de Castrós anatómiai vizsgálatok arra késztették, hogy a két platysma izom kapcsolatát, valamint a szubmentális területen lévő interdigitációját vagy lebontását három típusba sorolja (3. ábra):

Cardoso de Castro a platysma izmok anatómiai osztályozása.

I. típus: Ez a leggyakoribb anatómiai variáció. A lakosság 75% -ában van jelen. Itt a platysma izmok korlátozott lebontása van, 1-2 cm-rel a mandibularis symphysis alatt.

II. Típus: Ez a változatosság a népesség 15% -ában fordul elő. Ezek a betegek a mandula és a pajzsmirigy porcjáig terjedő platysma lebontását mutatják be.

III. Típus: Ez a legkevésbé gyakori anatómiai variáció. Az esetek 10% -ában van jelen. Ezekben a betegeknél a középvonalban nincs platysma izomzat.

Ennek a besorolásnak tulajdonítható, hogy a betegek többségének mediálisan nagyon korlátozott az izomzata. Az életkor előrehaladtával a mély nyaki fasciához közelítő szabad mediális éleket fenntartó rögzítő szalagok csillapodnak. Ennek a megtartó ínszalag-rendszernek a csillapítása lehetővé teszi ezen mediális élek leereszkedését, ami a platysma sávok kialakulását eredményezi. A minimális vagy egyáltalán nem platysmális decussusú betegek interplatysmális zsírral rendelkezhetnek a két izom mediális élei közötti submentalis régióban. Ez a zsír a köztes sík szerkezetének tekinthető, de összefügg a mély sík szubplatizmális zsírjával.

A mélyrepülő

A mélysík magában foglalja a szubplatysmális zsírt, a digastricus izmokat és a submandibularis mirigyeket (4. ábra). A szubplatysmális zsír mély a platysma izmok felé, felszínes a digastricus izmokhoz és a submandibularis mirigyekhez. A digasztrikus izmok párosított kétoldalú struktúrák, amelyeknek elülső és hátsó hasuk van. Az elülső has a szimfízis alatt az alsó állcsont hátsó felülete és a hyoid csont mindkét oldalán lévő kisebb cornu felé nyúlik. Az egyes digasztrikus izmok elülső hasa és hátsó hasa a szubmentális háromszög két oldalát alkotja. A háromszög harmadik oldala az alsó állcsont testének alsó széle. Mindegyik háromszög belsejében fekszik a submandibularis mirigy, az arteri artéria és a véna, a nyelvi ideg és az arcideg marginális mandibularis ága. A digasztrikus izom elülső hasának motoros beidegzése a trigeminus ideg mandibuláris felosztásának egyik ágán keresztül történik. Ezek az izmok a mandibula gyenge depresszoraként működnek, és kivágásuk a funkció észrevehető megváltozása nélkül megy végbe.

A submandibularis mirigyek (nyálmirigyek) a szubmentális háromszögekben helyezkednek el. Ptotikus vagy hipertróf állapotban ezek a struktúrák látható dudort eredményezhetnek, amely megzavarja a fiatalosan megjelenő nyak síkbeli, sima felületét. Az arcartéria és a véna a mirigy hátsó részén fut át. Az arcideg szélső mandibularis ága felületesen keresztezi a mirigyet. 3 Mind a nyelvi ideg, mind a hypoglossalis ideg a mirigy mélyén fekszik. Ezek az érrendszeri és idegi struktúrák extracapsuláris helyen helyezkednek el, így a mirigy reszekciójának legbiztonságosabb megközelítése intrakapszuláris, mivel ezek a struktúrák a mirigy kapszuláján kívül helyezkednek el.

ELŐZETES ÉRTÉKELÉS

A nyak és az arc alsó harmadához való viszonyának gondos értékelése a megfelelő eljárás kiválasztásához vezet a beteg céljainak elérése érdekében. A nyak újrakonfigurálásának és fiatalításának fontossági sorrendjében mind a három síkot felszíntől a mélyig értékelik; a szubkután zsír, a platysma izmok, a digastricus izmok és a submandibularis mirigyek. Végül megvizsgálják a bőr feleslegességét és rugalmasságát. A nyak és az arc (jowls és állkapocs) érintkezését szintén felmérik (1. táblázat).

Asztal 1

A nyak értékelésének fókusza

• Zsír

• Izmok

• Submandibularis mirigy

• Bőr

• Nyak-arc interfész

A zsíreltávolítás a legdrámaibb hatással van a nyak újrapontolására. Ezért fontos meghatározni a zsír pontos helyét a nyakon, legyen az csak a bőr alatt, vagy a platysma izmok között és alatt. A szubkután zsír és a szubplatysmális tömeg (mély zsír és a digasztrikus izmok elülső hasa) megkülönböztetése érdekében a sebész nyugalmi állapotban, majd a platysma izmok összehúzódása után megszorítja a submentalis területet a pácienssel (5. ábra). Ha a csipetben lévő zsír mennyisége az izom összehúzódásakor csökken, akkor jelentős mennyiségű tömeg fekszik az izom mélyén, ami azt jelzi, hogy a szubkután zsíreltávolítás önmagában (zsírleszívás) nem eredményez ideális kontúrt. Ezekben az esetekben mélysíkú eljárásokra lenne szükség a célunk eléréséhez.

(Balra) A submentalis nyakzsír helyének értékelése nyugalmi állapotban az almentális terület megszorításával. (Jobbra) A szubkután és a szubplatysmális zsírt a submentalis terület összeszorításával értékelik az összehúzódás során.

Platysma izmok

A platina-sávok csak nyugalmi állapotban vagy animáción láthatók. A beteget utasítják, hogy hajlítsa meg a platina izmait, hogy hangsúlyozza a szalagok láthatóságát. Megjegyezzük a sávok helyét és a köztük lévő távolságot. A pajzsmirigy porcának helyzetét és kiemelkedését azoknál a női betegeknél jegyzik fel, akiknél platysmális myotomiát fontolgatnak. A myotómia elég alacsonyra van tervezve (2 cm-rel a porc alatt), így a pajzsmirigy porcának kiemelkedése nem jelenik meg, ez férfias megjelenést eredményez.

Digastricus izmok

Ha a fej semleges helyzetben van, az emésztőrendszeri izmok elülső hasának térségében látható tömeg látható és tapintható. Ha a nyak hajlítása kidudorodást eredményez, az a szubplatizmális tömegre utal, és mérlegelni kell a digastricus izmok kivágását. A digastricák transzkután értékelése azonban nem mindig lehetséges, különösen nehéz nyak esetén, ezért ezeket a legjobban az eljárás során értékelhetjük a bőr alatti zsír eltávolítása után.

Submandibularis mirigy

A submandibularis mirigy gyakran transzkután látható, kidudorodásként jelenik meg a szubmentális háromszögben. Diszkrét szilárd tömeg tapintásával vizsgálják, amelyet gyakran az alsó állcsont testének mediális és/vagy farokfelületével lehet ballotálni. Nehéz nyaknál előfordulhat, hogy nem látható vagy tapintható, és a műtéti döntés meghozatala előtt szükség lehet intraoperatív értékelésre.

A nyaki emelés során a bőr bemetszésének hossza tükrözi a bőr minőségét és mennyiségét. A jó minőségű bőrrel rendelkező nyak, kevés vagy egyáltalán nem felesleges, sikeresen kezelhető egy rövid heg szubmentális megközelítéssel. Azoknál a betegeknél, akiknek felesleges, rugalmatlan, napkárosodott bőre van, a jó eredmény érdekében teljes retroauricularis bemetszést kell végezni. Fontos értékelni, hogy a bőrfelesleg valós-e vagy látszólagos, és ha valódi, akkor hol található ez a bőrfelesleg. A látszólagos bőrfelesleg megfelelő rugalmassággal rendelkezik, és a bőr alatti kontúrozást követően újraragad (6. ábra). A valódi bőrfelesleg általában a pajzsmirigy porcja alatt és hátul a sternocleidomastoid izom fölött húzódik.

(A, B) Preoperatív fotók 49 éves páciensről. (C, D) Operáció utáni fotók 9 hónappal a nyak megemelése után. A bőr redrapingját a felszíni zsírleszívás és a platysma plicma bevágása után szubmentális metszésen keresztül mutatják be. A nyak bőrét nem vágták ki.

A bőr értékelése szintén befolyásolja a vektorok kiválasztását. Az arcemeléssel kombinálva az SMAS és a bőr magassága révén az arcra alkalmazott függőleges vektor meghatározza és javítja az állkapocs vonalát. A retroauricularis területen a bőr reszekciójához szükséges átlósabb-hátsó vektor meghatározza és javítja az alsó és az oldalsó nyakat.

Nyak-arc interfész

Ha a nyak és az arc közötti felület jelentősen csökken és süllyed, az izolált nyakemelési eljárás nem oldja meg ezt a problémát, és nem optimális eredményhez vezet. Ezekben a betegeknél az alsó arc- és a nyakemelés a megfelelőbb művelet.

ELŐZETES TERVEZÉS

A nyak klinikai kiértékelése révén meghatározzák a beavatkozási síkokat. Ha csak szubkután zsírkivágásra van szükség, akkor a felszíni síkban történő zsírleszívás lenne a választott eljárás. Ha platysma sávokkal kell megküzdeni, közbenső sík beavatkozást terveznek. Ha szubplatizmális zsíreltávolításra, a digasztrikus izmok módosítására és/vagy a submandibularis mirigy reszekciójára van szükség, akkor a mély síkban kell beavatkozni. Ha a beteg nyakfájdalommal és a nyak-arc felület öregedésével jár, akkor egyidejűleg arcemelő eljárásokat kell alkalmazni. Nem ritka az eljárás elvégzése mindhárom síkon.

A nyak újjáalakításának vagy fiatalításának négy lehetősége van, a zsírleszívástól a teljes hegű arc- és nyakemelésig:

Szubmentális nyaki emelés

Rövid hegű arc- és nyakemelés

Teljes hegű arc- és nyakemelés

MŰKÖDÉSI TECHNIKA

Zsírleszívás

A nyak zsírleszívásának helyreállítására a legjobb jelöltek általában fiatalabb betegek, normál minőségű bőrrel és lokális felesleges szubmentális zsírral. A platysma izmok és a subplatysmális zsír klinikai értékelése kulcsfontosságú a beteg kiválasztásában. A korábban leírt csipetpróba mellett a páciens nyakát nyugalmi állapotban és animáción vizsgálják a platiszma sávok jelenléte szempontjából. Ha platysma sávok vannak jelen, a beteget legalkalmasabban egy szubmentális emelés szolgálja. Még akkor is, ha a sávok csak animáción láthatók, a szubkután zsíreltávolítás kiteszi őket.

Szubmentális nyakemelés

A submentalis nyaki emelés lehetővé teszi a beavatkozást a köztes (platysmális) síkban és a mély (subplatysmális) síkban. A közép- és mélysíkú eljárások többségét megelőzi a felszíni sík zsírleszívása. A beteget kinyújtott nyakkal fekvő helyzetben helyezzük el. Ha a területet nem szivárogtatták be, akkor híg lidokain és adrenalin oldatot használnak (általában 0,5% xilokain 1: 200 000 epinefinnel). 3–5 cm hosszú metszést végeznek párhuzamosan és közvetlenül a szubmentális ránc mellett. A submentalis fedelet felemelik, így legalább 5 mm zsír marad a bőr mélyén. A boncolást tovább viszik, és oldalirányban felszabadítják a mandibularis szalagokat. A boncolás mértéke egyénre szabott. A legtöbb páciensnél a boncolást legalább a pajzsmirigy porcjába viszik. Miután a bőr fedele megemelkedik, a bőr mély felszínéről közvetlen szubkután zsírtalanítást végeznek, ügyelve arra, hogy elegendő (5 mm) bőr alatti szövet maradjon egyenletes vastagságú. A platysmán megmaradt zsírt kiszívják vagy kivágják, és a platysma izmok közötti zsírt közvetlen ollóval vagy szarvasmarhával távolítják el.

A szubplatizmális mélysíkhoz való hozzáférést mediális és laterális megközelítéssel érik el. A III. Típusú platysmális anatómiában szenvedő betegeknél a platysma mediális élei ollóval terjedő disszekcióval megemelkednek. Platysma decussationban szenvedő betegeknél (I. és II. Típus) a vérplazmában a koaguláló árammal középvonalú metszést végeznek, hogy két szabad mediális él jöjjön létre. A platysma a pajzsmirigy porcának szintjére emelkedik, és oldalirányban elég messze van ahhoz, hogy a szubplatysmális zsír, a digastricus izmok elülső hasa és a submandibularis mirigyek lelepleződjenek (7. ábra).

(Fent) A platysma izmok emelkedése a mély zsír, a digastricus izmok és a submandibularis mirigyek feltárására. (Az alábbiakban) A digasztrikus izom elülső hasának tangenciális kivágása, megtartva az izom vastagságának felét.

A szubplatizmális zsírt konzervatív módon közvetlen kivágással kezelik. Ha a digasztrikus izmok elülső hasát módosítatlanul hagyjuk, akkor az interplatysmális és subplatysmális zsírt csak az izmok farokfelületére reszektáljuk, hogy megakadályozzuk a submentalis depresszió kialakulását. Ha izomcsökkentést terveznek, a zsírt az izom kivágásának előre jelzett szintjére reszektálják.

Amint a digasztrikus izmok elülső hasa könnyen láthatóvá válik, részben kimetszhetők, teljesen kimetszhetők, vagy a kettő a középvonalba hasadhat. Tangenciális kivágást végeznek leggyakrabban. Ez elölről kezdődik az izom eredeténél. A hemosztátot az izom vastagságának felén át vezetik, hogy elválasszák a kivágott rostokat a helyükön hagyottaktól. A hegyek szét vannak terítve, és az elektrokauterizálás során az izomrostok keresztirányban oszlanak meg elöl és hátul úgy, hogy az izom vastagságának fele érintőlegesen kivágódjon (7. ábra). Ha teljes kivágást végeznek, akkor az emésztőrendszer elülső eredetét először elektrokauterrel vágják le, majd az íncsomópontot felosztják.

A digasztrikus izom elülső hasának kezelése után könnyen látható egy megnagyobbodott submandibularis mirigy. A reszekció előtt a mirigyeket közvetlen ellenőrzéssel újraértékelik a műtéti terv megerősítése érdekében. A mirigyet varrat vagy Allice bilincs segítségével látják el. A mirigy reszekciójának legfontosabb lépése a kapszula bemetszése és a reszekció darabos elvégzése. Ezzel elkerülhető a mirigy közelében lévő összes extracapsuláris ér és ideg károsodása. Ezért az intrakapszuláris térbe való belépés után elektrokauterát alkalmaznak a kapszulán belüli mirigy növekményes reszekciójára. A nyakat meghajlítják és újraértékelik a bőrt időről időre újratervezve, hogy megakadályozzák a túlreszekciót, amíg a kívánt kontúr meg nem jelenik.