Köszvény és hyperuricaemia cisztás fibrózisban szenvedő felnőtteknél

Alex Horsley

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

Jennifer Helm

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

Amanda Brennan

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

Rowland Bright-Thomas

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

Kevin Webb

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

2 Légzéskutató csoport, Orvostudományi és Bölcsészettudományi Kar, Manchesteri Egyetem, Manchesteri Akadémiai Egészségügyi Tudományos Központ, Egyesült Királyság

Andrew Jones

1 Manchesteri Felnőtt Cisztás Fibrózis Központ, Wythenshawe Kórház, Manchester, Egyesült Királyság

2 Légzéskutató csoport, Orvostudományi és Bölcsészettudományi Kar, Manchesteri Egyetem, Manchesteri Akadémiai Egészségügyi Tudományos Központ, Egyesült Királyság

Absztrakt

A köszvényt korábban nem írták le cisztás fibrózis (CF) szövődményeként. Itt mutatunk be adatokat kilenc CF páciensről, akiknél akut köszvény tünetei voltak. Ez a köszvény kb. 2,5% -os becsült prevalenciáját eredményezi felnőtt CF populációnkban, szemben a nem CF populációban korábban leírt, alig több mint 1% -os prevalenciával. A szérum urát mennyiségét rutinszerűen mérjük egységünk éves felülvizsgálatakor. Az átlagos (SD) szérum-urát 0,40 (0,09) mmol/l volt CF CF betegeknél (n = 108) és 0,31 (0,08) mmol/L női betegeknél (n = 74). Ez lényegesen nagyobb volt, mint a történelmi kontrolloknál. A férfi CF betegek 37% -ánál és a női betegek 36% -ánál a szérum urátszint meghaladta a normál érték felső határát.

Bevezetés

A CF túlélésének javulásával egyre fontosabbá válik az egyéb társbetegségek kezelése, beleértve azokat a szövődményeket is, amelyek nem feltétlenül kapcsolódnak közvetlenül a CFTR mögöttes hibájához. Bár a köszvényt korábban nem írták le a CF-ben, a húgysav anyagcseréjének gyakori rendellenessége. 1 A megnövekedett szérum urát mononátrium-urát kristályok lerakódásához vezet a szövetekben és az ízületekben, ami intenzív gyulladásos reakciót vált ki az ízületben. A köszvény általában akut monoartritist mutat be, amely leggyakrabban a nagylábujjat érinti, de a lábat, a bokát, a térdet, a csuklót, az ujjakat és a könyökét is. Férfiaknál és időseknél gyakoribb, a népesség általános prevalenciája alig több mint 1%. 2 Az akut támadásokat általában nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel kezelik, és általában 7–10 nap alatt oldódnak meg. Egyéb alkalmazott gyógyszerek közé tartoznak az orális szteroidok és a kolchicin, bár ez utóbbi a toxicitás magas gyakoriságával jár. 3

A köszvény különbözik a CF arthropathiától, amely szövődmény a CF felnőttek körülbelül 5–10% -át érinti. 4 A köszvénytől eltérően a klasszikus CF arthropathia patofiziológiája kevéssé ismert, de ez egy nem eróziós epizodikus ízületi gyulladás, amelyet a térd, a boka, a csukló és a kéz fájdalmas duzzanata és merevsége jellemez, amelyek oka lehet az immun komplex lerakódása. 5 A CF arthropathiáról kevés jelentésben szerepelt közös aspiráció és mikroszkópia, és egyetlen jelentés sem írja le az urátkristályok jelenlétét.

Itt mutatjuk be azoknak a CF betegeknek az adatait, akiknél köszvény jelentkezett felnőtt egységünkön. Ismertetünk tünetmentes betegek szérum urátszintjét is, és spekulálunk a hasnyálmirigy enzim-kiegészítők hiperurikémiában játszott szerepére.

Mód

A köszvény prevalenciája

A köszvényes tünetek gyakoriságának becsléséhez a CF-populációban a CF-klinikán tapasztalt köszvényes eseteket 2008 elejétől számított 2 év alatt rögzítették. Az eset-jegyzeteket ezt követően felülvizsgálták a kiszerelésre és a szérum-urátra vonatkozó információk kinyerése céljából. Ebbe a kohorszba csak azok a betegek tartoznak, akiknél köszvény tünetei jelentkeztek, és a betegeket nem vizsgálták szisztematikusan.

Urátszint tünetmentes betegeknél

A szérum urátot évente mértük az éves klinikai felülvizsgálaton az elmúlt 5 évben egységünkben. A legfrissebb urátszintet 200 véletlenszerűen kiválasztott CF beteg vizsgálta felül (a beteglistán minden más név szerepel). A köszvénytüneteket leíró betegeket kizárták, csakúgy, mint a szervátültetésen átesetteket.

A szérum urátértékeket összehasonlították az egészséges kontrollokban közzétett adatokkal, amelyeket az amerikai Framingham-tanulmány részeként értékeltek. 6 A kontrollok normálértékének felső határát az átlag +1,65x szórás (SD) alapján is levezettük. A P értéke 1). A köszvény prevalenciája nem volt szignifikánsan magasabb, mint az Egyesült Királyság teljes populációjában számolt 1,4% -nál (P = 0,07). 2 Ha azonban az 54 évnél idősebb kontrollalanyokat kizárják (akiknél a köszvény populációs prevalenciája sokkal magasabb), akkor a köszvény prevalenciája 0,6% -ra csökken, és ez a különbség jelentős (P = 0,0005).

Asztal 1

A köszvény klinikai diagnózisával rendelkező CF-betegek jellemzői

Betegszám Életkor (év) Nem Genotípus Érintett ízületek Legmagasabb szérum urát (mmol/L) Megjegyzések

1	54.	M	ΔF508/3272-26A> G	1. lábközép	0,57
2	37	M	ΔF508/ΔF508	1. lábközép	0,57
3	42	M	ΔF508/S945L	Boka	0,52
4	36	M	ΔF508/ΔF508	1. lábközép	0.5
5.	22.	M	ΔF508/621 + 1	Térd és 1. lábközépcsont	0,65
6.	41	M	ΔF508/ΔF508	1. lábközép	0,54	Megerősítve közös törekvéssel
7	32	M	ΔF508/ΔF508	1. lábközép	0,72	Súlyosbítja az allopurinol vizsgálata
8.	31	M	ΔF508/ΔF508	1. lábközépcsont	0,57	Allopurinollal rendeződött
9.	32	M	ΔF508/621 + 1	Láb- és 5. lábközépcsont	0,64

Minden beteg kaukázusi férfi volt, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és normális vesefunkcióval. Két beteg cukorbeteg, öt pedig ΔF508 homozigóta volt. A medián életkor 36 év volt (22–54 év közötti tartomány). Kettő kivételével mindegyiknél klasszikus podagra volt (az első lábközép fájdalmas, forró duzzanata), bár egy esetben a térd is érintett volt. Az ízületi aspirációt csak egyetlen esetben hajtották végre, és megerősítette a húgysav kristályok jelenlétét.

A hasnyálmirigy-enzim kiegészítőkön kívül egyetlen beteg sem szedett olyan gyógyszereket, amelyek ismerten növelnék a húgysavat vagy kicsapnák a köszvényt. A tüneteket NSAID-okkal (6/9), allopurinollal (3/9), kolchicinnel (1/9) vagy kodeinnel (1/9) kezelték. Az átlagos (SD) legmagasabb szérum urát ezeknél a betegeknél 0,59 (0,07) mmol/l volt.

Urátszint tünetmentes betegeknél

A szérum urátszint 182 betegnél állt rendelkezésre (108 férfi). Az átlagos (SD) szérum urát a férfiaknál 0,40 (0,09) mmol/L, a nőknél 0,31 (0,08) mmol/L volt. Ez szignifikánsan nagyobb, mint a korábbi kontrolloknál: férfiaknál 0,30 (0,07) (n = 2283, P 6 (2. táblázat, 1. ábra). Minden beteg normális vesefunkcióval rendelkezett; az átlagos szérum kreatininszint 65 µmol/L (max 108 µmol/l) volt. L, normál tartomány 60–120 µmol/L).

A szérum urátszint CF betegeknél, összehasonlítva a korábbi kontrollokéval. 6 A CF betegek egyedi adatai, az átlag és az SD együtt szerepelnek. A kontrolladatok átlagként és SD-ként vannak feltüntetve. ULN = a normál tartomány nemspecifikus felső határa, a kontrolladatokból származtatva

2. táblázat

Szérum urát CF betegeknél a korábbi kontrollokhoz képest

Férfi nő CFControls * CFControls *

n	108.	2283	74.	2844
Átlagos életkor (tartomány) év	30 (18–54)	44 (30–65)	30. (17–62)	44 (30–65)
Szérum urát (mmol/L)	0,40 (0,09)	0,31 (0,08) †	0,30 (0,07) ‡	0,24 (0,06) †

* Ellenőrzési adatok az USA Framingham tanulmányából 6

A maximálisan regisztrált szérum urátszint 0,65 mmol/l volt. Huszonkét beteg (12%, 1 nő) szintje> 0,48 mmol/L (8 mg/dl húgysav) volt, ami történelmileg a köszvény kialakulásának magas kockázatával jár (> 33%). 6.

Nem volt szignifikáns összefüggés az urátszint és az életkor között (P = 0,92).

Vita

Becsléseink szerint felnőtt CF-betegek kb. 2,5% -ánál jelentkeztek köszvénytünetek az elmúlt 2 évben. Ez lényegesen magasabb, mint az életkorhoz igazított nem CF-populációban. 2 A köszvény prevalenciájának ezen becslése valószínűleg alulbecsült, mivel ez csak azokat a betegeket tartalmazza, akik a CF klinikán tünetekről számoltak be. Azokat a betegeket, akiknek tünetei spontán megszűntek, önkezelés alatt álltak vagy háziorvosuk kezelte őket, nem sikerült volna kimutatni. A köszvény diagnózisát azért lehet kritizálni, mert az ízületi aspirációt csak egyetlen esetben hajtották végre, de a klasszikus ízületi tünetek, az emelkedett szérum urátszint és a megfelelő terápiára adott válasz kombinációja az esetek többségében alkalmatlanná tette ezt az eljárást. 1

Bebizonyítottuk, hogy a CF-ben szenvedő betegeknél gyakori a megemelkedett szérum urát, és ez hajlamosíthatja a CF-betegeket a köszvény fokozott kockázatára. Bár a tünetmentes hyperuricaemia a nem CF populációban is gyakori, úgy tűnik, hogy legalább háromszor gyakoribb CF betegeknél még életkor előtt, és egyéb kockázati tényezőket is figyelembe vesznek. 7 A hiperurikémiában szenvedők csak egy részénél alakul ki köszvény, és a tünetmentes hyperuricaemia általában nem igényel kezelést.

A hiperurikémiát bizonyos gyógyszerekkel (pl. Tiazid-diuretikumok) és diétákkal (magas fruktóz-, 8 purin- vagy 9-protein-bevitel) vagy metabolikus diszfunkcióval társították. CF betegeknél azonban van egy másik lehetséges magyarázat a szérum urát magas szintjére. A sertés hasnyálmirigyből származó hasnyálmirigy-enzim-kiegészítőkről ismert, hogy magas szintű purint tartalmaznak. 10 Erről először csaknem 40 évvel ezelőtt számoltak be, amikor először észlelték a kapcsolatot a hasnyálmirigy enzim dózisa és a gyermekek vizeletében lévő urátszint között. 10 Fontos, hogy azt is kimutatták, hogy az enzimek dózisának csökkentése csökkentheti az urát vizelettel történő kiválasztását. 11 Hyperuricaemiáról később beszámoltak CF 12-es gyermekeknél és fiatal felnőtteknél is, és ez idősebb egyéneknél gyakoribb volt. Ennek oka lehet a felnőtteknél alkalmazott nagyobb enzimdózisok vagy az urátok vesén keresztül történő kiválasztásának változásai az idősebb egyéneknél. Az itt közölt alanyok átlagos életkora nagyobb volt, mint a Davidson-jelentésben szereplő legidősebb alanyé, és nem láttunk összefüggést az életkorral, bár ebben a véletlenszerűen kiválasztott mintában nem kontrolláltuk a hasnyálmirigy működését.

Az, hogy a CF-betegek jelentős részében a hasnyálmirigy-kiegészítők felelősek lehetnek a hiperurikémiáért, további hipotézist érdemel. Bár klinikusként figyelmesek vagyunk a hasnyálmirigy enzim-kiegészítők aluladagolásának problémáira, alkalmanként bűnös lehet, hogy kevesebb figyelmet fordítunk a túlzott adagokra. További vizsgálatok folynak az enzimdózisok és a szérum urát közötti kapcsolat véglegesebb feltárása érdekében, de figyelemre méltó, hogy a köszvényes betegek egyike később beismerte, hogy naponta legfeljebb 80 Creon 25000 tablettát vett be.

Bár a köszvény viszonylag ritka a CF-ben, az incidencia valószínűleg növekszik, mivel a felnőtt CF populáció növekszik és öregszik. Egyeseknél a köszvény felismerhetetlen lehet, és minden egyes ízületi vagy visszatérő ízületi gyulladásban szenvedő betegnél figyelembe kell venni, különösen akkor, ha a kórelőzményében emelkedett az urát. A szérum urát megfigyelését nem rutinszerűen hajtják végre, de fontolóra kell venni, hogy ezt hozzáadják-e az éves felülvizsgálati vizsgálatokhoz, különösen azoknál, akiknek kórtörténetében korábban reumatológiai rendellenességek voltak. Klinikai éberségre van szükség, mivel a visszatérő rohamok kezelése eltér az arthropathia egyéb formáitól. Megerősített köszvényes vagy nagyon extrém hyperuricaemia esetén a hasnyálmirigy enzim bevitelének felülvizsgálata is szükséges.

Következtetések

A hyperuricaemia gyakori felnőtt CF betegeknél, és a köszvény nagyobb gyakorisággal fordul elő, mint a nem CF populációban. A hyperuricaemia lehetséges oka a CF-ben a hasnyálmirigy-enzim-kiegészítők alkalmazása, amelyek magas szintű purint tartalmaznak, az urát prekurzorai. A köszvény kezelése eltér a CF arthropathiától, és megfontolandó azoknál, akiknél visszatérő vagy egyszeri ízületi ízületi gyulladás van. A hasnyálmirigy enzim bevitelének áttekintése igazolva van azoknál, akiknél köszvény vagy extrém hyperuricaemia van.