Köszvény kezelése CKD-s betegeknél

Diavetítés

A klinikai tanácsadó minden hónapban egy új klinikai szolgáltatást tesz elérhetővé nyomtatás előtt. Ne felejtsd el a közvélemény-kutatást. Az eredményeket a következő havi számban teszik közzé.

A köszvény a gyulladásos ízületi gyulladás fájdalmas formája, amely az ízületekben és a szövetekben lerakódott hiperurikémiás mononátrium-urát kristályok hátterében fordul elő. 1 A köszvényes betegek csaknem 40% -ának krónikus vesebetegsége van (CKD). 2 A köszvény előfordulása a veseműködés csökkenésével nő.

A vesék húgysavat választanak ki, ami hajlamosítja a CKD-s betegeket hiperurikémiára. Sajnos ezek a betegek ellenjavallattal rendelkeznek a köszvény kezelésében alkalmazott számos szerrel szemben. 3,4 Ezen túlmenően a tiazid- és loop-diuretikumok, a szérum húgysavszintjét emelő gyógyszerek gyakran a CKD első vonalbeli kezelései. 5 Az American College of Rheumataology (ACR) által nemrégiben közzétett irányelvek szerint a CKD az urátcsökkentő terápia (ULT) javallata azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében köszvényes rohamok vagy hiperurikémia szerepel. 5.

Évente 3,9 millió beteg látogatja a köszvényt, és az esetek többségét egy alapellátást nyújtó szolgáltató (PCP) kezeli. 2 Ez a cikk célja, hogy segítse a PCP-ket a köszvény kezelésében a CKD-s betegeknél, tükrözve a 2012-es ACR-ajánlásokat. Az 1. táblázat a CKD szakaszait írja le.

Vita

Az ACR elismeri, hogy az étrend és az életmód módosítása önmagában nem valószínű, hogy a szérum húgysavat terápiás szintre csökkenti, vagy köszvény profilaxisként szolgál. Az étrend és az életmódváltás elsődleges célja az általános egészség elősegítése és a társbetegségek jobb kezelése. Az ACR munkacsoport minden páciens számára testsúlycsökkentést javasol, ha elhízott, általános egészséges étrend, testmozgás, dohányzásról való leszokás és jó hidratálás.

Noha a javított étrend felismerése a legtöbb számára nem elegendő monoterápia, a testület konkrét étrendi irányelveket ajánlott. Minden köszvényes betegnek javasoljuk az alkoholfogyasztás korlátozását, különösen a sört. 5 A köszvény aktivitásától függetlenül minden betegnél kerülni kell az alkohol túlzott használatát (az ACR meghatározza az alkohol túlzott mértékű használatát, mint nőknél egynél több adagot, férfiaknál pedig napi kettőnél több adagot). A magas fruktóztartalmú kukoricasziruppal édesített ételek és üdítők kerülése szintén ajánlott.

1. táblázat: GFR kategóriák CKD-ben

GFR kategória	GFR (ml/perc/1,73 m 2)	Feltételek
G1	> 90	Normál vagy magas
G2	60–89	Enyhén csökkent
G3a	45–59	Enyhén vagy közepesen csökkent
G3b	30–44	Közepesen vagy súlyosan csökkent
G4	15–29	Súlyosan csökkent
G5
Forrás: Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek értékeléséhez és kezeléséhez. Vese Int Suppl. 2013; 3: 1-150.

A tiazid és a hurok diuretikumok egyaránt elősegítik a hiperurikémiát. 3 Az ACR javasolja a jogsértő ügynökök kiküszöbölését, ha ezt nem tartják szükségesnek. 5 Mindkét típusú vizelethajtó azonban gyakran elsődleges választás a BP kezelésében a CKD-s betegeknél. 7 Tekintettel sok köszvényes páciens egészségi állapotával kapcsolatos életminőségi aggályaira, lehetőség szerint mérlegelni kell a nem urátszintet emelő vérnyomáscsökkentő szubsztitúcióját. 5 A CKD-s betegek monoterápiájával ritkán érhető el elegendő BP-szabályozás. 10 A jövőben vizelethajtóra lehet szükség a BP szabályozásához és az extracelluláris folyadék csökkentéséhez.

A CKD 2–5. Stádiumú hiperurikémiája és a kórelőzmény akut köszvényes aktivitása önmagában jelzi az ULT megindítását. 5 A cél szérum húgysavnak 6

Az ACR foglalkozott azzal a tévhittel, hogy az ULT nem indítható aktív fellángolások alatt. 5 Amíg megfelelő gyulladáscsökkentő kezelést alkalmaznak (pl. Orális kortikoszteroid kúp), az ULT akut fellángolások alatt megkezdhető. 6 A xantin-oxidáz inhibitorok (XOI) allopurinol és a febuxosztát (Uloric) ajánlott első vonalbeli ULT szerként CKD-s betegeknél.

Noha a költségeket nem vették figyelembe az ACR ajánlásaiban, javasolták a febuxosztát fenntartását azoknál a betegeknél, akiknél intolerancia vagy ellenjavallat van az allopurinolra költségproblémák miatt. 8 A probenecid (Benemid, Probalan) urikozurikus szer, amelyet alternatív ULT szerként javasolnak, ha az XOI-k nem tolerálhatók vagy hatástalanok. A probenecid nem ajánlott 5 kreatinin-clearance-ben szenvedő betegeknél. Az alacsony dózissal történő kezelés az a stratégia, amelyet az ULT-kezelés megkezdésével járó köszvény fellángolásának csökkentésére, valamint az allopurinol-túlérzékenység és más mellékhatások kockázatának csökkentésére terveztek. 6.

Az allopurinolt kéthetente meg kell növelni a szérum húgysavszintje és a klinikai válasz alapján. A fenntartó dózis akár 300 mg/nap is lehet, még CKD-s betegeknél is, amennyiben a betegek oktatást kapnak, és a szolgáltatók figyelemmel kísérik a nemkívánatos eseményeket és a túlérzékenységet. A szolgáltatóknak figyelemmel kell kísérniük a viszketést, a kiütéseket, a máj transzaminázszintjének emelkedését és az eozinofíliát. Van egy algoritmus az allopurinol adagolására a kreatinin clearance alapján, de az ACR nem javasolta, mert nem bizonyítékokon alapszik. 5,9

A betegképzés elengedhetetlen a köszvény sikeres kezeléséhez CKD-ben szenvedő egyéneknél. Amint a tapintható tophi és az akut és krónikus köszvény tünetei eloszlottak, a farmakológiai és nem gyógyszeres ULT-t korlátlan ideig fenn kell tartani. 5 PCP-nek tájékoztatnia kell minden beteget arról, hogy a köszvény megismétlődésének megelőzése érdekében az ULT-t naponta kell bevenni, különösen tünetmentesen. Az allopurinolt „gyógymódnak” kell tekinteni.

Mivel a szérum alacsonyabb húgysavszintje ritkábban fordul elő akut fellángolásokkal, az ULT-t tekintik a köszvény kezelésének fő támaszának. Az ULT megkezdése azonban fokozott akut köszvényes rohamokkal is jár. 6 Így a profilaktikus terápiát az ULT-vel megegyezően vagy közvetlenül azt megelőzően kell elkezdeni.

Köszvényes betegeknél az ACR első vonalbeli profilaktikus szerként alacsony dózisú kolchicint vagy alacsony dózisú nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) javasol. Az alacsony dózisú orális prednizont vagy a prednizolont második vonalbeli szereknek tekintik. CKD-s betegeknél azonban az NSAID-k az eGFR akut romlását okozhatják, és a CKD minden szakaszában ellenjavallt.

A kolchicin vesén keresztül választódik ki, és vesekárosodásban toxikus szintre képes felhalmozódni. A kolchicin nem ellenjavallt, de az adag módosítása és szoros monitorozása javasolt. A toxicitás jelei közé tartozik a leukopenia, az aszpartát-aminotranszferáz emelkedése és a neuropathia.

Az akut köszvény fellángolása fájdalmas lehet. A farmakológiai terápiát haladéktalanul el kell kezdeni; lehetőleg 24 órán belül a leghatékonyabb megkönnyebbülés érdekében. Az orális kortikoszteroidok enyhítik a fájdalmat és a gyulladást, és jó választás a CKD-ben szenvedő betegek számára. Az ACR a 0,5 mg/kg prednizont ajánlja két-öt napig teljes adagban, majd hét-10 nap alatt kúposodik és leáll. A kortikoszteroidok nem ellenjavallt cukorbetegeknél, de ellenőrizni kell a vércukorszintet. Szükség lehet a glikémiás szerek módosítására.

Az intraartikuláris kortikoszteroidok szintén alkalmasak akut kezelésre. 6 Az érintett ízületek mérete és száma, valamint a gyakorlati beállítás korlátozhatja ezt a lehetőséget. Mivel az injekciók irodai látogatást igényelnek, az intraartikuláris injekciók kevésbé kényelmesek, mint a szájon át alkalmazott gyógyszerek, amelyeket a betegek otthon kezdeményezhetnek, amikor tünetek jelentkeznek. Intraartikuláris kortikoszteroidok alkalmazása esetén a szolgáltatónak meg kell erősítenie, hogy az ízület nem fertőzött.

Következtetés

2012 végén az ACR új irányelveket tett közzé a köszvény kezelésére. Az irányelvek első része a hiperurikémia nem gyógyszeres és farmakológiai kezelésére irányul, a második rész az akut rohamok és a profilaxis kezelésével foglalkozik. 5,6

Ezenkívül az ACR-irányelvek hangsúlyozzák a társbetegségek felismerését, és megvitatják az étrend és az életmód módosítását, az elkövetõk megszüntetését és a terápiás oktatást. Ezek az irányelvek farmakológiai ajánlásokat is nyújtanak a köszvényes CKD-s betegek számára.