Az American Thoracic Society folyóirata

Absztrakt

1 Temple Egyetem, Philadelphia, Pennsylvania; 2 Clevelandi Klinika, Cleveland, Ohio; 3 Michigani Egyetem, Ann Arbor, Michigan; és 4 Columbia Egyetem, New York, New York

Absztrakt

Az Országos Emfizéma Kezelési Próba multidiszciplináris csoportos megközelítést alkalmazott a maximális orvosi ellátási protokoll megvalósításához, beleértve a gyógyszerek kiigazítását és az ambuláns tüdőrehabilitációt minden beteg számára, valamint szükség szerint táplálkozási és pszichológiai tanácsadást. Ez a cikk az ilyen megközelítés előnyeit tárgyalja a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek ellátásában. A csapattag szerepek kiegészítik egymást, és hozzájárulnak a legmagasabb színvonalú orvosi ellátás biztosításához. A csoport elsődleges célja az orvosi terv megerősítése, valamint a betegek oktatása és támogatása. Ez a cikk áttekinti a kezdeti betegértékelés, valamint a funkcionális és táplálkozási értékelés elemeit. A betegképzés a gyógyszerek használatára, a krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosbodási tüneteinek felismerésére és kezelésére, a dohányzásról való leszokásra, az előzetes irányelvekre és az utazásra összpontosít.

Az ellátási terv kidolgozása a beteg kezdeti értékelésével kezdődik. A teljes kórtörténetet és a fizikai vizsgálatot a betegtől kapják, és szükség esetén a támogató személy közreműködésével. A légzésértékelés magában foglalja az életfontosságú jelek, a pulzus oximetria, a mellkasi auscultation, a mellkasi fal mozgásának, a perifériás ödéma jelenlétének, a kiegészítő izomhasználatnak, a köhögés vagy a köpet jelenlétének és a teljes mondatokban való beszéd képességének az értékelését. A légzőszervi megbetegedésekkel és/vagy korábbi intubációval kapcsolatos korábbi kórházi kórelőzmények betekintést engednek a beteg betegségének súlyosságába és prognózisába. A napi tevékenységekkel járó nehézlégzés mértékével kapcsolatos kérdések segítenek meghatározni a beteg állapotának stabilitását.

1. TÁBLÁZAT A KRÓNIKUS OBSTRUKTÍV PULMONARY BETEGSÉGŰ BETEGEK ÁTfogó Gondozási Terve

A beteg dohányzási előzményeit az első felmérés során szerzik be. A beteget meg kell vizsgálni a COPD-vel összefüggő társbetegségek, köztük a szív- és érrendszeri betegségek, a depresszió, a fogyás, az oszteoporózis, valamint az izmok kimerülése és diszfunkciója tekintetében (4). Értékelik az influenza és a pneumococcus elleni oltásoknak való megfelelést. A megbeszélések és a nyomtatott oktatási anyagok hasznosak a páciens tájékoztatásában az oltások értékéről. A női betegeket az utolsó mammográfia és a Papanicolaou teszt eredményének dátumáról, a férfi betegeket pedig a legutóbbi prosztata-specifikus antigén eredményeikről kell megkérdezni. Az ezen éves szűrések fontosságára vonatkozó oktatás meggyőzheti a lélegzetelállító beteget, aki elkerüli ezeket a vizsgálatokat, hogy beépítse őket éves egészségügyi karbantartási rutinjába.

A páciens megküzdési képességeinek felmérése betekintést nyújt abba, hogy a beteg mennyire tudja jól kezelni a krónikus betegségben való életet. A depresszió gyakori társbetegség a COPD-ben szenvedő betegeknél (5), és a tünetek fennmaradása esetén kezelést igényel. Depresszió gyanúja esetén kötelező a depresszió tüneteinek áttekintése a pácienssel és adott esetben a támogató személlyel. A tünetek közé tartozik az étvágy megváltozása; alvásváltozások (álmatlanság vagy korai ébredés); bűntudat, kilátástalanság és kétségbeesés érzése; fáradtság; másoktól való visszavonás; öröm hiánya az egyszer kellemes tevékenységekben; és halál vagy öngyilkosság gondolatai. Depresszió gyanúja esetén megkezdődhet a kezelés. A beteget hivatalos értékelés céljából a csapatpszichológushoz kell irányítani.

A COPD-ben szenvedő betegeknél gyakran tapasztalható szorongás. A megküzdési stratégiák, például relaxációs technikák kidolgozására összpontosító kognitív viselkedéskezelés segíthet a betegnek a COPD fizikai tüneteinek kezelésében. A pszichofarmakológia (6) és a pulmonalis rehabilitáció (7, 8) szintén ígéretes kezelésnek tűnik (9) a COPD depressziója és szorongása esetén.

A beteg funkcionális képességeinek értékelése kulcsfontosságú az önálló életvitelhez és a testmozgáshoz szükséges jelenlegi és jövőbeli képességeik felmérésében. Az átfogó értékelés részeként elvégzett funkcionális értékelések magukban foglalják az oxigéntitrálást, a hatperces sétatesztet és a kardiopulmonáris testmozgást. Ezek a tesztek elsősorban a testtűrést, az erőlködési nehézlégzést és a dekondíciót értékelik. A funkcionális értékelést a rutin pulmonáris funkció tesztelésével együtt a csapat különböző kezelési lehetőségek meghatározására használja a beteg számára, beleértve az ambuláns tüdő rehabilitációra való alkalmasságot.

Ha pulmonális rehabilitációra alkalmas, felmérik a beteg erejét, rugalmasságát, járását, testtartását, valamint ortopédiai és mozgásszervi korlátjait. Ezeket az értékeléseket használjuk a beteg rehabilitációs céljainak meghatározására és a testedzés előírására. Az egyénre szabott testreszabási recept maximalizálja a lehetséges előnyöket a siker akadályainak megszüntetésével.

A COPD-ben szenvedő betegeknél az energia korlátozott. A mindennapi élet egyszerű tevékenységei kimeríthetik a beteg energiakészletét, korlátozva ezzel az egyéb tevékenységeket. Az életminőség és a pszichés jólét veszélybe kerül, ha a napi rutin kevés teret enged a társas tevékenységeknek a barátokkal és a családdal. A mindennapi élet tevékenységeinek értékelése fontos annak értékelése érdekében, hogy mennyi erőfeszítést igényel a beteg a napi rutinjában, és annak megállapításához, hogy a segédeszközök, mint például a gördülő járó vagy a szabadtéri utazáshoz használható elektromos robogó csökkenthetik-e az energiafelhasználást, növelhetik-e testmozgás és az életminőség javítása (10). A zuhanysarok és a kézizuhanyok csökkentik az energiafogyasztást, a kosárral és üléssel ellátott gördülő járda pedig nagyobb mozgékonyságot kínál az oxigénfüggő beteg számára.

A COPD-ben gyakori előfordulás a többszörös társbetegség, amely az ütemezett és szükség szerinti gyógyszerek komplex adagolási rendjét eredményezi, amelyeket többféle módon kell beadni légzőszervi és nem légzőszervi állapotok esetén (11, 12). A komplex gyógyszeres kezelések növelik az orvosi terv be nem tartásának kockázatát. A betartást az határozza meg, hogy „a személy viselkedése (a gyógyszerek szedése, a diéták követése vagy az életmódbeli változások végrehajtása szempontjából) mennyiben egyezik az orvosi vagy egészségügyi tanácsokkal” (13). Johnson és munkatársai (14) szerint a ragaszkodó betegek jobban megértik betegségüket és a betegség kezelésének lehetőségeit, és nagyobb a bizalom abban, hogy a kezelés kontrollálni fogja betegségüket. A ragaszkodó betegeket kevésbé valószínű, hogy zavarba hoznák gyógyszereik miatt, ami nagyobb gyógyszeres ismereteknek köszönhető. A kevésbé ragaszkodó betegek nagyobb valószínűséggel tértek el az ajánlott kezelési rendszertől, ami káros hatással lehet a betegségkezelési programjukra.

Számos tényező hajlamosítja a COPD-ben szenvedő betegeket a nem-ragaszkodásra. A COPD kezelése bonyolult, és megköveteli, hogy a beteg viselkedését és életmódját megváltoztassa, például a dohányzásról való leszokást, valamint a testgyakorlási és gyógyszeres kezelési rend betartását (15). A betartás akadályainak felismerése, a gyógyszerekkel kapcsolatos írásbeli és szóbeli oktatás biztosítása, valamint a beteg számára könnyebben követhető rend kialakítása hasznosnak bizonyult. A „rutinizálást” (vagyis azt a képességet, hogy a gyógyszeres kezelési rendet a napi rutinhoz igazítsák) a jobb betartás fő meghatározójaként ismerték el (16). Megállapították, hogy az egyes gyógyszerek írásos ütemtervének kidolgozása, amely illeszkedik a beteg életmódjához, hasznos lehet a komplex kezelési móddal rendelkező beteg számára. Az írásos ütemtervek azoknak a betegeknek is hasznosak, akik súlyosbodást tapasztalnak és több új gyógyszercserét hajtanak végre. Amikor új vagy megváltoztatott kezelési rendet vagy új anyagokat vezet be a betegnek, a kezelõcsoportnak elegendõ idõt kell fordítania arra, hogy a beteg kérdéseket tegyen fel és elégedett legyen azzal, hogy minden lényeges kérdésre teljes választ kaptak.

Minden COPD-s tüneti tünetekkel járó beteget megfelelő légzőszervi gyógyszerrel kell kezdeni. Az inhalációs útvonal előnyösebb a könnyű használat és a beteg számára való kényelem miatt. A páciens elfogadása a betegség folyamatában és az ajánlott kezelésben, a páciensnek a kezeléssel kapcsolatos ismeretei és bizalma, a beteg és a klinikus közötti hatékony interakció és a gyógyszeres terápia rutinizálása kritikus fontosságú a gyógyszer optimális betartásához. Amikor a beteget új gyógyszerrel kezdik, a gondozónak meg kell magyaráznia, hogy bár nincs olyan gyógyszeres terápia, amely megváltoztathatja a tüdőfunkció csökkenését az idő múlásával, a tünetek javulását, az exacerbáció és a kórházi ellátás arányának csökkenését, a megnövekedett testmozgást és az általános javulást egészségi állapotában a rendelkezésre álló terápiákkal lehet számolni. Az általános cél a légszomj csökkentése.

Amikor új inhalációs gyógyszereket írnak fel, a csapattagnak be kell mutatnia az inhalációs technikát, meg kell magyaráznia a várható előnyöket és mellékhatásokat, írásos anyagot kell szolgáltatnia, és figyelnie kell a beteget a visszatérő bemutatóra. Ezt a folyamatot nem szabad siettetni. Gyakori hibák a szünet hiánya a puffadások (az inhalátor kiürülései) és a helytelen lélegzetvisszatartás között. Ezenkívül a piacon számos különféle adagolt inhaláló készülék található, amelyek mechanikai működésében árnyalatok vannak. A betegek rendszeresen használhatnak több, különböző módon működő eszközt. A készülék megfelelő működésének biztosítása érdekében fel kell kérni a beteget, hogy minden irodai látogatáskor mutassa be az inhalációs technikát.

A beteg betegségének előrehaladtával, a tünetek súlyosbodásával vagy súlyosbodásával helyénvaló lehet a beteget porlasztóra cserélni. Az inhalációs vagy porlasztott kortikoszteroidot használó betegnek emlékeztetnie kell a száj öblítésének fontosságát minden adag után vízzel vagy szájvízzel, valamint a szájpenész tüneteinek felismerésére és kezelésére.

A tüdőmennyiség-csökkentő műtét (LVRS) előnyös néhány emfizémás beteg számára (29). Az oktatásnak az LVRS-hez szükséges teljes folyamatra kell összpontosítania, nemcsak a műtéti beavatkozásra. A kezdeti szűrés végén a beteget tájékoztatják az LVRS-re való potenciális alkalmasságról. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy a teljes szűrési folyamat a teszt kezdetétől a rehabilitáció befejezéséig körülbelül 12 hetet vehet igénybe, és hogy a műtétre való jogosultság posztrehabilitációs teszten alapul. A műtét előtti oktatás magában foglalja a várható eredményeket, a morbiditást és a mortalitást. Az LVRS utáni mentesítést követően a beteget 6 hónapon belül, majd ezt követően évente újból teszteljük. A nem sebészeti tüdőtérfogat-csökkentési lehetőségek, például a szelepek vagy a hidroelasztikus gél, fejlesztési szakaszban vannak, és az ipar által támogatott vizsgálatokban tesztelik őket a betegeknél.

Bármely megmagyarázhatatlan súlycsökkenést szerves okra kell értékelni. A 20-nál kisebb testtömeg-indexű, az ideális testtömeg 130% -át kitevő vagy egy vagy több hónapon át nem tervezett testsúlycsökkenést mutató dietetikushoz kell fordulni. A túlsúlyos beteg számára előnyös a meghatározott kalóriatartalom elérése naponta. A COPD-ben szenvedő alsósúlyú betegeknek, mint a túlsúlyos betegeknek, felül kell vizsgálniuk táplálkozási szokásaikat és tipikus ételeiket, és helyesbíteniük kell a tévhiteket. A betegek táplálkozási oktatásban részesülnek, amely információkat tartalmaz arról, hogy a COPD hogyan hat az étkezésükre. A táplálék kimerülése gyakori a COPD-ben, és negatív hatással van a légzőszervi és a vázizom működésére, hozzájárulva a COPD morbiditásához és mortalitásához (30). Súlyos COPD-ben szenvedő, normális vagy alacsony testsúlyú betegeknél a súlyvesztés a megnövekedett mortalitással, míg a súlygyarapodás a csökkent halálozással társult. Schols és munkatársai azt találták, hogy azoknak a betegeknek a túlélése szignifikánsan jobb volt, függetlenül a kezdeti testtömeg-indexüktől, akik több mint 2 kg-mal növelték súlyukat (31). Prescott és munkatársai azt találták, hogy a súlygyarapodásnak védőhatása volt súlyos és alacsony súlyú, súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél (32).

A COPD-ben szenvedő, alacsony súlyú beteg számára a napközben elosztott kis étkezés könnyebben elviselhető, ha a beteg korai jóllakottság tüneteit tapasztalja. Az étkezések közötti kiegészítők vagy az egészséges könnyű harapnivalók használata energiatakarékos, de a beteget figyelmeztetni kell arra, hogy ezeket az étkezésük mellett használják, és ne az étkezés helyettesítésére. Vita van a zsírban gazdag vagy szénhidrátban gazdag kiegészítőkről. Vermeeren és munkatársai úgy találták, hogy az anyagcsere vagy a testmozgás nem volt szignifikáns különbség egyik kiegészítés után sem, de beszámoltak arról, hogy a zsírban gazdag kiegészítés után változás történt a légszomjban (SOB) (33). Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatokra van szükség a kiegészítők használatának és az étrendi változás hatásának vizsgálatához minden COPD-ben szenvedő betegnél.

Azok az étvágystimulánsok, mint a megestrol-acetát és a dronabinol, felírhatók azoknak az alsósúlyú betegeknek, akiknek nem sikerült minden más stratégia. A folyadékbevitelt csak akkor korlátozzák, ha a meglévő komorbiditás ellenjavallt, bár minden beteget fel kell utasítani arra, hogy korlátozza a folyadékfogyasztást étkezés közben a korai jóllakottság csökkentése érdekében. A nagy dózisú prednizon kezelésben részesülő betegeket arra utasítják, hogy korlátozzák az adalék sót és a koncentrált szénhidrátokat.

A COPD-s beavatkozásokkal járó alsúlyos betegek morbiditása és mortalitása miatt ki kell terjeszteni a súlycsökkenés megelőzésére és korai kezelésére, még mielőtt a betegek rendkívüli kárba vesznének, és nagyobb hangsúlyt kell fektetni az étrend megváltoztatására, mint az orvosilag előírt kiegészítésekre (34.

A COPD-ben szenvedő betegeket arra ösztönzik, hogy keressenek más COPD-s betegeket, hogy támogatást, bátorítást és megküzdési stratégiákat találjanak. A helyi kórházi alapú ambuláns tüdőrehabilitációs programok támogató csoportokat nyújtanak a COPD-ben szenvedő betegek számára. További közösségi források találhatók az ALA helyi fejezetével való kapcsolatfelvételben. Az interneten keresztül elérhető források a következők: www.lungusa.org, www.thoracic.org/sections/education/patienteducation/index.html, www.copd-alert.com, www.nlhep.org és www.necacommunity.org.

Ha a páciensnek nehézségei vannak a váladék kiürülésével, a nyálkaürítés megkönnyíthető a légutak tisztítására szolgáló eszköz használatával. A nagyfrekvenciás mellkasi fal rezgése, amelyet levegőimpulzus-szállító rendszerrel ellátott felfújt mellénnyel hajtanak végre, csökkenti a nyálka viszkozitását és mozgatja a váladékot a mellkas falára gyakorolt külső nyomáson keresztül. Egy másik eszköz a csapkodószelep (Flutter Mucus Clearance Device; Axcan Scandipharm, Birmingham, AL), amely egy hordozható, kézi, cső alakú eszköz, amelynek szájrésze a légnyomás és az áramlás lengését generálja (37, 38). Úgy gondolják, hogy a pozitív kilégzési nyomás körülbelül 6–20 cm H2O (37, 38). A csapkodó szelep lejtésének megváltoztatásával a páciens kiválasztja azt a helyzetet, amely a legnagyobb rezonanciát eredményezi, amelyet a mellkason belüli „csapkodásnak” vagy rezgésérzetnek érzékelnek, mozgósítva a váladékot. Az eszközök alternatívája a mellkas fizioterápiája és a testtartás elvezetése. Nincsenek nagy, prospektív, randomizált vizsgálatok, amelyek a légutak kiürítésére szolgáló eszközök hatékonyságát vizsgálnák COPD-ben szenvedő betegeknél.

A COPD-ben szenvedő betegek ellátása kihívásokat kínál a menedzsmentben. A cikkben ismertetett multidiszciplináris modell meghatározza az átfogó terv lényeges elemeit. Ideális esetben a csapat orvosból, ápolókból, testmozgási szakemberekből, szociális munkásokból és dietetikusokból áll. A csapat az oktatás biztosítására és az orvosi terv megerősítésére összpontosít. Az orvosi terv nem csak a gyógyszerek felírását tartalmazza, hanem a páciens készülékhasználati képességének felmérését, valamint a gyógyszerek használatának és megértésének megértését, és szükség esetén írásbeli utasításokat is tartalmaznia kell. Ki kell egészíteni a beteg megküzdési képességeinek, valamint a depresszió és/vagy szorongás jelenlétének értékelését. A táplálkozási szokásokra összpontosító táplálkozási értékelést minden COPD-ben szenvedő betegnél el kell készíteni. A súlycsökkenés megakadályozása kimutatta, hogy csökkenti a morbiditást és a mortalitást a COPD-ben szenvedő alacsony és normál testsúlyú betegeknél. A túlsúlyos beteg súlycsökkenése csökkentheti a légszomj tüneteit. A betegnek tüdő rehabilitációt kell előírnia. A tervben nem szabad figyelmen kívül hagyni a beteg tájékoztatását a fejlett irányelvekről, az utazásról, a dohányzásról való leszokásról és a támogató csoportokról, valamint a közösségi forrásokról.

A beteg rendszeres értékelése és a csoport tagjai közötti kommunikáció létfontosságú a COPD-ben szenvedő beteg kezelésében. Ez a megközelítés a páciens számára nyújtja a legnagyobb lehetőséget a légzési potenciál maximalizálására.