JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Tamotsu Kuroki, Susumu Eguchi

Sebészeti Tanszék, Nagasaki Egyetem, Orvosbiológiai Tudományok Doktori Iskola, Nagasaki, Japán

* Levelező szerző: Tamotsu Kuroki
Sebészeti Osztály
Orvosbiológiai Tudományok Doktori Iskola
Nagasaki Egyetem, 1-7-1 Sakamoto, Nagasaki 852-8501, Japán
Telefon +81-95-819-7316
Fax +81-95-819-7319
Email [e-mail védett]

Megkapta 2015. június 28-Elfogadott 2015. július 29

Absztrakt

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást súlyos hasi fájdalom és a hasnyálmirigy endokrin/exokrin funkciójának progresszív elégtelensége jellemzi. A hasnyálmirigy-csatornák elvezetése az egyik legfontosabb tényező a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. A longitudinális pancreaticojejunostomia egy egyszerű és radikális műtéti kezelés a hasnyálmirigy-csatornák elvezetésére. Az utóbbi években azonban a laparoszkópos hasnyálmirigy-eljárások gyorsan fejlődtek, és a laparoszkópos hasnyálmirigy-reszekcióról szóló beszámolók száma, beleértve a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomiát is, megnőtt. Mindazonáltal a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia előnyei a krónikus pancreatitisben a hagyományos nyílt műtéthez képest nem egyértelműek. Ebben az áttekintésben megjegyezzük, hogy a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia műszakilag megvalósítható, biztonságos és hatékony műtéti eljárás válogatott krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél.

Kulcsszavak

Minimálisan invazív sebészeti eljárások; Pancreaticojejunostomia; Hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus

BEVEZETÉS

A hasnyálmirigy-műtét területén minimálisan invazív alternatív műtéti beavatkozásként javasolták a laparoszkópos műtétet [23–27]. A longitudinális pancreaticojejunostomia egy elterjedt és megfelelő műtéti eljárás a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő krónikus betegek elzáródott és kitágult fő hasnyálmirigy-csatornájának kezelésére [28–32]. Számos tanulmányról számoltak be a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia korlátozott sorozatáról a krónikus pancreatitis kezelésére [33–43], de a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomy eljárás értékelése korlátozott és ellentmondásos. Ebben az áttekintésben a laparoscopos longitudinális pancreaticojejunostomia jelenlegi állapotát tárgyaljuk krónikus pancreatitis esetén.

MŰKÖDÉSI TECHNIKA

pancreatitis

1.ábra. Az öt trokár elhelyezése.

2. ábra. A hasnyálmirigy expozíciójának fenntartása érdekében a gyomrot két helyen varratokkal ragasztják meg, majd a gyomrot a hasfalhoz rögzítik.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos longitudinális pancreaticoduodenectomia eljárás során a fő hasnyálmirigy-csatornát szélesre nyitják a fő hasnyálmirigy-csatorna teljes elvezetése érdekében. A fő hasnyálmirigy-csatorna azonosításához vékony tű, például ágyéki lyukasztó tű hasznos [36,37]. A fő hasnyálmirigy-csatornát a hasnyálmirigy levének szívása igazolja. A laparoszkópos ultrahang segít a dilatált fő hasnyálmirigy-csatorna azonosításában is [43]. Ezen túlmenően az ultrahang hasznos eszköz a hasnyálmirigy-kövek hasnyálmirigy-csatornában történő kimutatására. Rugalmas laparoszkópos ultrahangos szondát használtunk (Hitachi Aloka, Ltd., Tokió) (3a., B). A hasnyálmirigy kövek a fő hasnyálmirigy-csatorna elzáródását okozzák, majd a fő hasnyálmirigy-csatorna nyomásának megemelkedését okozzák. A hasnyálmirigy-kövek eltávolítása szükséges a fő hasnyálmirigy-csatorna megnövekedett nyomásának felszabadításához.

3. ábra. (a.). A laparoszkópos ultrahang hasznos a kitágult fő hasnyálmirigy-csatorna, a ductalis szűkületek, a hasnyálmirigy meszesedésének és a hasnyálmirigy-kövek azonosításához. (b.). Intraoperatív laparoszkópos ultrahang, amely kitágult fő hasnyálmirigy-csatornát és hasnyálmirigy-követ mutat.

Általában a hasnyálmirigy köveit közvetlen látás alatt eltávolítják laparoszkópos megfogó csipesszel. Sahoo és mtsai. [43] beszámolt arról, hogy egy endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiai kosár cisztoszkóp alatt nézve hasznos volt a hasnyálmirigy maradék köveinek eltávolítására mind a hasnyálmirigy fejében, mind a farok végén laparoszkópos hosszirányú pancreaticojejunostomia során. A fő hasnyálmirigy-csatorna azonosítása azonban laparoszkópos irányítás alatt váratlanul nehéz. Valójában Tantia és mtsai. [36] beszámolt arról, hogy négy betegnél kellett áttérni a nyílt műtétre, és ezek közül háromban a fő hasnyálmirigy-csatorna nem volt izolálható laparoszkóposan.

Khaled és mtsai. [42] beszámolt arról, hogy a teljes hasnyálmirigy-csatorna átmérője öt betegnél, akik teljes laparoszkópos longitudinális pancreaticoduodenectomián estek át, 6–11 mm volt. Megjegyezték azt is, hogy a laparoszkópos ultrahang használata megkönnyítette a hasnyálmirigy-csatorna azonosítását. Palanivelu és mtsai. [37] beszámolt arról, hogy a fő hasnyálmirigy-csatorna jó átmérője egy laparoszkópos longitudinális pancreaticoduodenectomia esetén kb. 10 mm vagy nagyobb. Sahoo és mtsai. [43] beszámolt arról, hogy mind a 12 betegük átmérője meghaladta a 14 mm-t.

A legtöbb esetben a jejunum Roux-hurkát alakítják ki, és a retrokolikus úton viszik a kisebbik zsákba. Az oldalsó oldalsó hosszirányú pancreaticojejunostomiát laparoszkóposan rekonstruálják egyetlen vagy több szakaszos vagy megszakított varratok felhasználásával. A pancreaticojejunostomiának a kitágult fő hasnyálmirigy-csatorna majdnem teljes hosszán át kell terjednie; különben a pancreaticojejunostomia elégtelen hossza a pancreaticojejunostomia akadályozásának kockázatát jelenti, és ez az eredmény a műtét utáni súlyos hasnyálmirigy-fájdalom megismétlődését okozza. Széles körben megnyitottuk a fő hasnyálmirigy-csatornát a SonoSurg (Olympus) (4. ábra).

4. ábra. A fő hasnyálmirigy-csatorna hosszanti irányban nyílik.

Általában nehéz krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén laparoszkóposan varrni a pancreaticojejunal anastomosisban, mert a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást súlyos hasnyálmirigy-parenchima kíséri súlyos gyulladás és hasnyálmirigy-fibrózis miatt. Santoro és mtsai. [34] laparoszkópiával segített longitudinális pancreaticojejunostomiáról számoltak be, a mini-laparotomikus bal subcostalis eljárással krónikus pancreatitisben szenvedő betegeknél, akiknek súlyos fibrotikus hasnyálmirigy-parenchima volt. A kézi asszisztált laparoszkópos műtét (HALS) stratégia szintén hasznos a hasnyálmirigy-parenchima kemény hasnyálmirigy-anasztomózisai esetén. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a tű kezelése a hasnyálmirigy-gyulladás anasztomózisai során technikailag nehéz a kemény hasnyálmirigy-parenchima miatt. Azonban köztudott, hogy a kemény hasnyálmirigy hasnyálmirigy-fistulájának, például a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban megfigyelt posztoperatív kockázata alacsony [46–48].

A hasnyálmirigy-sipoly az egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődmény a hasnyálmirigy-műtét után [49–51]. Gyanítottuk, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomiája hosszú operációs időt igényel, de ez az eljárás krónikus pancreatitis esetén biztonságosabb. Glaser és mtsai. [35] egy laparoszkópos lineáris tűző eszköz használatáról számolt be laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomiában. A hasnyálmirigy-álciszta elvezetésére ismert eljárás a laparoszkópos lineáris tűzőgép alkalmazásával végzett anasztomózis. Ez a technika egyszerű, könnyű és hasznos, ha a fő hasnyálmirigy-csatorna rendkívül kitágult, és nincsenek megmaradt hasnyálmirigy-kövek vagy a fő hasnyálmirigy-szűkület.

MŰKÖDÉSI EREDMÉNYEK

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia fő kiadott sorozatait a Asztal 1. A 11 rendelkezésre álló jelentésben összesen 60 beteg szerepel ebben az áttekintésben. Öt betegnél (8%) nyílt műtétre volt szükség. A konverzió oka az volt, hogy a betegek közül háromnál nem sikerült kimutatni a fő hasnyálmirigy-csatornát laparoszkópos irányítással, a másik két betegnél pedig a lép vénájának ágaiból származó vérzést. A működési idők 103 és 390 perc között mozogtak. A leghosszabb operációs idővel járó esetet robotműtét hajtotta végre. Nem voltak operatív halálozások. A 60 beteg közül ötnél (8%) posztoperatív szövődményeket figyeltek meg.

A hasnyálmirigy-műtét után az egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődmény a hasnyálmirigy-sipoly. Ebben a sorozatban csak egy betegnél (2%) volt posztoperatív hasnyálmirigy-sipoly. Számos tanulmány kimutatta, hogy a nonfibrotikus hasnyálmirigy, az úgynevezett „lágy hasnyálmirigy” az egyik legfontosabb kockázati tényező a hasnyálmirigy-műtétet követő posztoperatív hasnyálmirigy-fistula számára [46–48]. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást súlyos hasnyálmirigy-fibrózis jellemzi, az endokrin és exokrin hasnyálmirigy-funkció megsemmisülésével [1–7]. Mind a hasnyálmirigy-fibrózis, mind az alacsony hasnyálmirigy-funkció kedvező a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigy-sipoly megelőzéséhez. Nealon és mtsai. [12] beszámolt arról, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban alkalmazott hagyományos ancreaticojejunostomiában a szövődmények aránya, beleértve a hasnyálmirigy-fistulát is, 4% volt 124 beteg esetében.

A kórházi tartózkodás időtartama érvényes mérőszámot jelenthet az operatív eljárás invazivitására. Ebben a 60 betegből álló sorozatban a kórházi tartózkodás hossza 3 naptól 10 napig terjedt. A kórházi tartózkodási adatok ezen hosszát valószínűleg befolyásolja az elfogultság, mivel a vizsgálatok retrospektívek voltak, és a mintaméretek túl kicsi voltak. Az invazivitás másik paramétere az intraoperatív vérveszteség. A nagyított nézetet alkalmazó laparoszkópos megközelítések potenciális előnyt jelentenek abban, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén laparoszkópos hosszanti pancreaticojejunostomia során az anatómia jobban láthatóvá válik a ragasztó szövetek és erek reszekciója érdekében a megfelelő síkok mentén. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén azonban még nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatot a laparoszkópos és a hagyományos nyitott longitudinális pancreaticojejunostomiával szemben, ezért nehéz meghatározni, hogy a laparoscopos longitudinális pancreaticojejunostomia kevésbé invazív-e egy nyitott hagyományos művelettel szemben.

A fájdalomcsillapítás a legfontosabb végpont a longitudinális pancreaticojejunostomia sikerének értékelésében krónikus pancreatitis esetén [1–7]. A jelen sorozatban Tantia és mtsai. [36] beszámolt arról, hogy 17 betegük 82% -a fájdalommentes volt. Több mint 10 esetről szóló jelentésekben Palanivelu et al. [37] a teljes fájdalomcsillapítás 83% -ának arányáról számolt be, Sahoo és mtsai. [43] a 100% -os fájdalomcsillapítás mértékéről számolt be. Az American Gastroenterological Association konszenzusos nyilatkozata azonban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás konvencionális longitudinális pancreaticojejunostomiáját értékelő tanulmányok áttekintését követően kijelentette, hogy a betegek 60–70% -a folyamatos fájdalomcsillapítást ért el [31]. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy nincs szignifikáns különbség a fájdalomcsillapításban a laparoszkópos és a hagyományos eljárások között.

Egy másik fontos végpont a hasnyálmirigy működésének megőrzése. A longitudinális pancreaticojejunostomia posztoperatív előnye a krónikus pancreatitis hasnyálmirigy-reszekciójához képest a hasnyálmirigy-funkció megőrzése a hasnyálmirigy-parenchima megőrzése alapján. Palanivelu és mtsai. [37] beszámolt arról, hogy mind a 10 beteg (100%), aki laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomián esett át, táplálkozási állapotának javulása miatt jelentős súlygyarapodást ért el. Yang és mtsai közelmúltbeli rendszerszintű felülvizsgálata [52] a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek korai műtéti kezelését támogatta, nemcsak a fájdalom kezelésére, hanem a hasnyálmirigy-elégtelenség kockázatának csökkentésére is. A közeljövőben a korai stádiumban végzett laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia a krónikus pancreatitis minimálisan invazív kezeléseként igazolható lesz.

KÖVETKEZTETÉS

A laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia megvalósítható, biztonságos és hatékony műtéti eljárás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, kitágult fő hasnyálmirigy-csatornával, gyulladásos hasnyálmirigy-fejtömeg hiányában, valamint hagyományos nyílt műtéttel. Jelenleg azonban a laparoszkópos longitudinális pancreaticojejunostomia még mindig a bevezetés korai szakaszában van, és azt javasoljuk, hogy ezt az eljárást csak gondosan kiválasztott betegeknél hajtsák végre magasan képzett laparoszkópos hasnyálmirigy-sebészek, tapasztalt sebészeti csoporttal, nagy volumenű hasnyálmirigy-műtétnél. központ.

Ütköző érdekek

Nincs összeférhetetlenség, hogy jelentést tegyenek egyetlen szerző részéről sem.