Laparoszkópos splenectomia: Jelenlegi fogalmak

Evangelos P Misiakos

Az Attikoni Egyetem Orvostudományi Karának Attikoni Egyetem Kórházának 3. sebészeti tanszéke, Attika, 12462 Athén, Görögország. rg.aou.dem@sokaisim

George Bagias

Általános, zsigeri és transzplantációs sebészeti klinika, Hannoveri Orvosi Iskola, 30625 Hannover, Németország

Theodore Liakakos

1. sebészeti tanszék, Athén Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Orvosi Iskola, Laikon Általános Kórház, 11527 Athén, Görögország

Anastasios Machairas

Az Attikoni Egyetem Orvostudományi Karának Attikoni Egyetemi Kórházának 3. sebészeti tanszéke, Attika, 12462 Athén, Görögország

Levelezés: Evangelos P Misiakos, MD, FACS, sebészeti docens, az Athéni Egyetem Orvostudományi Egyetem Attikon Egyetemi Kórházának harmadik sebészeti tanszéke, Aigeou Pelagous utca 76, Agia Paraskevi, 15 341, Attika, 12462 Athén, Görögország . rg.aou.dem@sokaisim

Absztrakt

Az 1990-es évek eleje óta, amikor beiktatták, a laparoszkópos splenectomiát kiváló eredménnyel végezték az intraoperatív és posztoperatív szövődmények szempontjából. Manapság a lép jóindulatú és rosszindulatú megbetegedései esetén a laparoszkópos splenectomia a választott megközelítés. Néhány ellenjavallat azonban továbbra is fennáll. A technológia fejlődése azonban lehetővé tette azokat az eseteket, amelyeket abszolút ellenjavallatnak tekintettek egy minimális invazív eljárás elvégzéséhez, módosított laparoszkópos megközelítésekkel kezelve. Ezenkívül a fejlett laparoszkópos ligációs eszközök bevezetése kevesebb intraoperatív szövődményt eredményezett. Ma a laparoszkópos splenectomiát biztonságosnak tekintik, jobb eredményekkel a nyílt splenectomiához képest, és a sebészek fokozott tapasztalata lehetővé teszi a nyitott splenectomiával összehasonlítható operációs időket. Ebben az áttekintésben a laparoszkópos splenectomia indikációit és ellenjavallatait tárgyaljuk. Ezenkívül elemezzük a standard és módosított sebészeti megközelítéseket, valamint kiértékeljük a rövid és hosszú távú eredményeket.

Alap tipp: A laparoszkópos technikák megjelenésével a laparoszkópos splenectomia a lép jóindulatú és rosszindulatú megbetegedéseinek választott eljárásává vált. A splenomegalia alternatív módon kezelhető módosított, kézzel segített megközelítéssel. Ezenkívül fejlett laparoszkópos eszközök bevezetése a ligáláshoz és az elektrokauterizáláshoz hozzájárult a műtét során bekövetkezett vérveszteség csökkentéséhez és a minimális morbiditáshoz.

BEVEZETÉS

A 80-as évek vége óta a minimálinvazív sebészeti technikákat széles körben alkalmazták számos műtétre az általános sebészetben. A kevésbé intraoperatív vérzés, az alárendelt posztoperatív fájdalom, a rövidebb kórházi tartózkodás és a jobb kozmetikai eredmények azok az előnyök, amelyek napjainkban a laparoszkópiát számos műtéti eljárás standard megközelítésévé tették. Ezért a laparoszkópos splenectomia 1991 óta, amelyet először Delaitre és Maignien írt le [1], széles körben elfogadott, mint biztonságos és kivitelezhető technika a legtöbb splenectomiás esetben. A függelékhez és az epehólyaghoz hasonlóan a lép sem igényel újjáépítést az eltávolítás során, anatómiai tereptárgyai pedig gyakran következetesek, ezért ideális szervnek tekinthető a laparoszkópos eltávolításhoz. A lép, különösen jóindulatú betegségek esetén, eltávolítása előtt biztonságosan roncsolódhat, ami megfelel a laparoszkópos eljárásoknak, mivel a minta kis bőrmetszéssel eltávolítható. A technológia fejlődése és a klasszikus laparoszkópos splenectomia új alternatíváinak bevezetése, például az egyportos eljárás azt jelenti, hogy a közeljövőben a laparoszkópos splenectomiát még traumák esetén is standard megközelítésnek tekintik.

Ebben a tanulmányban áttekintjük a laparoszkópos splenectomia indikációit, és megvitatjuk annak ellenjavallatait. Ezenkívül elemezzük az eljárás jelenlegi technikai szempontjait, és összehasonlítjuk az eredményeket a nyílt splenectomiával összehasonlítva.

JELZÉSEK

Általában a laparoszkópos splenectomia indikációi megegyeznek a nyílt splenectomia indikációival, kivéve a traumákat, ahol a laparoscopy szerepe még vitatható. A splenectomia elvégzésének javallatait három fő kategóriára oszthatjuk: (1) jóindulatú hematológiai betegségek; (2) rosszindulatú hematológiai betegségek; és (3) lépciszták.

Jóindulatú hematológiai betegségek

Megalapozott, hogy a splenectomia kiváló eredményeket hozott az ITP remisszió szempontjából; egyes tanulmányokban a teljes és részleges remisszió aránya a laparoszkópos splenectomia után magasabb volt, mint az orvosi terápiáké [10]. Kojouri és mtsai [11] szisztematikus áttekintésében a splenectomián átesett betegek 66% -ának volt teljes válasza (a vérlemezkeszám> 100 × 10 9/L>), 88-nak pedig teljes vagy részleges válasza volt (definiálva: vérlemezkeszám> 50 × 10 9/L), míg az ITP visszaesése az összes beteg 15% -ában fordult elő. Magas teljes remissziós arányt találtak Vianelli és mtsai [12] tanulmányában is; a teljes választ a betegek 66% -ában, a teljes vagy részleges választ a betegek 86% -ában találták, bár a relapszus aránya magasabb volt (23%, a relapszus 8 hónapos medián idővel). Számos tanulmány megpróbált prognosztikai tényezőket találni a splenectomia utáni teljes válaszra, de egyiket sem ismerik el széles körben. A fiatal kor (70 ×) időnként prognosztikai tényezőként szerepel [13]. Mindazonáltal Kojouri és munkatársai [11] kimutatták, hogy egyikük sem statisztikailag szignifikáns, a splenectomiára adott jó válasz előrejelzője.

Malignus hematológiai betegségek

Egyéb rosszindulatú daganatok, amelyekben a laparoszkópos splenectomia diagnosztikai vagy terápiás szerepet játszhat, a mieloproliferatív betegségek (például myelofibrosis) és a lymphoproliferatív betegségek (például krónikus lymphocytás leukémia vagy krónikus myelogen leukemia). Az utóbbi időben úgy gondolják, hogy a szőrsejtes leukémia splenectomiáját el kell hagyni, a meglévő orvosi terápia hatékonysága miatt. Az elsődleges lépi rosszindulatú daganatok nagyon ritkák, ezek többnyire lymphangiosarcomákat, rosszindulatú vaszkuláris daganatokat (például hemangiosarcomákat) vagy rosszindulatú lymphomákat tartalmaznak [29]. A legtöbb lépdaganat áttétes (pl. Rosszindulatú melanoma vagy petefészekrák esetén) [30]. Mindezen rosszindulatú daganatokban a betegeknél általában splenomegalia jelentkezik, ezért figyelembe kell venni a laparoszkópos splenectomia speciális problémáit (lásd alább).

Splenikus ciszták

Végül a lép artéria aneurizmái viszonylag ritkák, 0,04% -os gyakorisággal [9] és gyakran tünetmentesek. A lép-aneurysma kezelése javallott, ha az aneurysma tünetessé válik, fogamzóképes korú nőknél, portális hipertónia jelenlétében, májtranszplantáció előtt, ha az átmérő meghaladja a 2 cm-t, és pseudoaneurysma kialakulása esetén, méretétől függetlenül [42-44 ]. Itt az intervenciós terápiák az első sorban vannak; ha azonban ezek a terápiák nem alkalmazhatók, akkor az aneurysma laparoszkópos eltávolítását vagy laparoszkópos parciális splenectomiát kell elvégezni [9].

Különleges szempontok

SEBÉSZET

Valamennyi, elektív laparoszkópos splenectomiára tervezett betegnél a lép méretét és térfogatát preoperatív módon hasi szonográfiával kell megmérni. A megszerzett információk nemcsak a helyes megközelítés megtervezéséhez, hanem az együttélő állapotok diagnosztizálásához is nagyon hasznosak lehetnek, amelyeket intraoperatív módon értékelni kell (például kolelithiasis örökletes szferocitózisban szenvedő betegeknél). Amint fentebb említettük, immun trombocitopéniás purpurában vagy rosszindulatú betegségben szenvedő betegeknek szintén nagy felbontású hasi számítógépes tomográfián kell átesniük a meglévő kiegészítő lépek kimutatására. Ezen túlmenően a választható műveletek során ajánlatos a S. pneumoniae, a H. influenzae és az N. meningitidis elleni oltást előnyösen 15 nappal a műtét előtt elvégezni [9]. Természetesen az oltás a műtét után 10 nappal is elvégezhető, különösen akkor, ha a beteget sürgősségi alapon operálják [60]. Ezenkívül ajánlott, hogy az autoimmun thrombocytopeniában és 20 × 10 9/L alatti trombocita számban szenvedő betegeket preoperatív módon kortikoszteroidokkal és/vagy immunglobulinokkal kezeljék az intraoperatív vérveszteség csökkentése érdekében.

Standard laparoszkópos megközelítés

Egy bemetszésű laparoszkópos splenectomia

EREDMÉNYEK

Intraoperatív szövődmények

Műtét utáni szövődmények

A laparoszkópos splenectomia utáni korai posztoperatív szövődmények magukban foglalhatják a posztoperatív vérzést, a subphrenicus gyűjtéseket vagy a tályogot, a mélyvénás trombózist, a splenoportalis tengely trombózisát, a tüdőgyulladást és az atelectasist, a hasnyálmirigy-gyulladást, az ileust, a hasfal fertőzését, a hasfal hematomait és a hasfal sérvét. Ezeket az általános előírások szerint kezeljük.

Különös figyelmet kell fordítani a portális vagy lépvénás trombózisra (PSVT), amely akár a műtét után hónapokon belül is előfordulhat, és halálosnak bizonyulhat [77]. Ez egy potenciálisan életveszélyes szövődmény, amely a műtét után hónapokon belül jelentkezhet. A PSVT következményei a bélinfarktus/bél ischaemia és a portális hipertónia. A jelentett PSVT előfordulási aránya 0,7% [78] és 14% [79] között változik, de elérheti a 80% -ot is [80]. Nem világos, hogy a minimális invazív megközelítés összefügg-e a PSVT magas előfordulási gyakoriságával; ennek ellenére vannak olyan alapbetegségek, amelyek korrelálnak a PSVT-vel, ezek a mieloproliferatív rendellenességek, a hemolitikus anaemia, a hipersplenizmus vagy a hematológiai malignitás és a splenomegalia [81]. Érdekes, hogy minél nagyobb a lép mérete, annál nagyobb a PSVT előfordulása [80-82]. A PSVT diagnózisa kihívást jelenthet, mivel tünetei nincsenek meghatározva. Ezért ajánlott, hogy a magas PSVT-kockázattal rendelkező betegek profilaxisként posztoperatív antikoagulációs terápiát kapjanak [9,83]. Ha a PSVT diagnózisa biztosított, azonnali antikoaguláns terápiát kell elkezdeni intravénás heparin beadásával a legjobb kezelési eredmények elérése érdekében [80].

A splenectomiával társult posztoperatív szövődmény egy elsöprő posztplenectomia fertőzés (OPSI). Az OPSI gyanúja akkor merül fel, ha a splenectomia után a beteg hirtelen szisztémás fertõzéssel, esetenként dermatorrhagiával és DIC-vel jelentkezik, míg a fertõzésnek nincs nyilvánvaló helye [84]. Bár az OPSI patogenezise továbbra sem tisztázott, gyorsan, elsöprő mértékben kezdődik. Egyszerű légzőszervi fertőzésként indul, de gyorsan hyperpyrexiává, fejfájássá, borzongássá, sárgasággá, anuriavá, szeptikus sokkká, akut légzési distressz szindrómává (ARDS), többszörös szervi diszfunkció szindrómává (MODS), kómává és halálsá válik. Az OPSI elsődleges patogén baktériumai a S. pneumoniae, az N. meningitides és a H. influenza. Theilacker és mtsai [85] prospektív tanulmányában kimutatták, hogy az S. pneumonia volt a súlyos szepszis kialakulásának legfontosabb oka. Megmutatták azt is, hogy a betegek megfelelő oltása miatt a splenectomia után az OPSI előfordulása jelentősen csökkent a múlthoz képest. Bár a laparoszkópos splenectomia a posztoperatív fertőzések szempontjából egyértelműen felülmúlja a szokásos laparotomiát, az OPSI előfordulása továbbra is hasonló, mert ez a szövődmény inkább a lép eltávolításával, mint a műtéti megközelítéssel függ össze [86].

KÖVETKEZTETÉS

A laparoszkópos splenectomiát biztonságos és megvalósítható, minimálisan invazív eljárásként állapították meg. Szinte minden esetben alkalmazható splenectomia, amelynek intraoperatív és posztoperatív szövődményei az esetek többségében jobb eredményeket mutatnak, mint a nyílt splenectomia. Vannak azonban olyan speciális feltételek, mint például a lép trauma, amelyekben a laparoszkópia szerepe nem széles körben elfogadott. A technológia fejlődése azonban lehetővé tette azokat az eseteket, amelyeket abszolút ellenjavallatnak tekintettek egy minimális invazív eljárás elvégzéséhez, módosított laparoszkópos megközelítésekkel, például a splenomegalia HALS-szal történő kezelésére. A laparoszkópos eszközök további fejlesztése, valamint a sebészek fokozott tapasztalata a minimális invazív eljárásokban alacsonyabb operációs időket és konverziós arányokat tesz lehetővé, kevesebb intraoperatív szövődményekkel, például vérveszteséggel együtt. Ezért szilárd meggyőződés, hogy a laparoszkópos splenectomia a közeljövőben a splenectomia szinte minden esetére vonatkozó standard eljárássá válik.

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kézirat forrása: Meghívott kézirat

Specialitás típusa: Gasztroenterológia és hepatológia

Származási ország: Görögország

Peer-review jelentés osztályozása

A osztály (Kiváló): 0

B osztály (nagyon jó): B

A szakértői értékelés megkezdődött: 2017. február 10

Első döntés: 2017. május 10

Cikk a sajtóban: 2017. július 24

P- Ellenőr: Liu XF, Shehata M S- Szerkesztő: Kong JX L- Szerkesztő: A E- Szerkesztő: Lu YJ

Közreműködői információk

Evangelos P Misiakos, az Attikon Egyetemi Kórház Attikoni Egyetem Kórházának 3. sebészeti tanszéke, Attika, 12462 Athén, Görögország. rg.aou.dem@sokaisim.

George Bagias, a Hannoveri Orvosi Egyetem Általános, Viscerális és Transzplantációs Sebészeti Klinikája, 30625 Hannover, Németország.

Theodore Liakakos, 1. sebészeti osztály, Athéni Nemzeti és Kapodisztriai Egyetem, Orvostudományi Kar, Laikon Általános Kórház, 11527 Athén, Görögország.

Anastasios Machairas, Attikoni Egyetemi Kórház Attendai Egyetem Orvostudományi Karának 3. sebészeti osztálya, Attika, 12462 Athén, Görögország.