Láz a jelek és tünetek lokalizálása nélkül

A láz nem specifikus fiziológiai válasz a gyulladásra. A fertőző és nem fertőző betegségek lázzal járhatnak ugyanazon citokin útvonalakon keresztül. Jóllehet a lokalizált fertőzéseknek tulajdonítják leggyakrabban, a láz oka lehet a nem fokálisan jelentkező fertőzések (1. táblázat), vagy számos nem fertőző folyamat következménye (2. táblázat).

A nem fokálisan megjelenő fertőző betegségek (1. táblázat)

Számtalan vírusos kórokozó okozhat lázas betegségeket. A legtöbben nem specifikusan vannak jelen, és nehezen diagnosztizálhatók, és önmagukban korlátozottak lehetnek, napokig, egy hétig vagy annál tovább. Sok esetben a felső légúti fertőzés vagy a gyomor-bélrendszeri tünetek társulnak. A betegek, bár kényelmetlenek, nem mérgezőek, és nem igényelnek átfogó diagnosztikai munkát vagy empirikus antibiotikumokat. Más súlyosabb fertőzések nem specifikusan „influenzaszerű” betegséggel is járhatnak. E betegségek diagnosztizálása kezdetben kihívást jelenthet, és magas a gyanú indexe, különösen azok esetében, amelyeknél nincsenek gyakoribb felső légúti fertőzések vagy gyomor-bélrendszeri tünetek. Az alábbiakban röviden áttekintjük a súlyosabb és potenciálisan életveszélyes fertőzések közül néhányat.

Fertőző endocarditis

A fertőző endocarditis általában rosszul meghatározott lázas betegséggel jár. A klinikai lefolyás napokról hetekre gyors lehet (Staphylococcus aureus), vagy szubakutabb hetek vagy hónapok alatt (viridans streptococcusok). Szívmormogás általában hallható, bár az „új” mormolás klasszikus fizikai vizsgálati megállapítása nem gyakori. A fertőző endocarditis perifériás stigmái, mint például a petechia, a szilánkos vérzés, az Osler-csomópontok és a Janeway-elváltozások szintén nem gyakoriak. Az antibiotikum-terápia előtt felvett vérkultúrák (két készlet) nagyon érzékenyek a kórokozó elkülönítésére, és kulcsfontosságúak a diagnózis szempontjából. A fertőző endocarditist bele kell foglalni az elhúzódó „influenza” differenciáldiagnózisába.

Staphylococcus aureusВ Bacteremia

A Staphylococcus aureusВ bakterémia az egyik leggyakoribb és leghalálosabb közösségi és kórházi baktérium. Gyakran intravénás katéterekkel vagy bőrfertőzésekkel társul, amelyek társbetegségben szenvedőknél fordulnak elő, nem fókuszálódhatnak az egyébként egészséges betegekben. A szívbillentyűk, a csigolyatárcsák, az ízületek és a szilárd szervek áttétes fertőzése gyakori. Tályogok elvezetése és hosszan tartó intravénás antibiotikus terápia szükséges.

Sziklás-hegyi foltos láz és egyéb rikettsi betegségek

A Rickettsia rickettsii által okozott kullancs által okozott betegség, a sziklás hegyvidéki foltos láz endemikus az Egyesült Államok délkeleti és középső részén. A betegek lázzal, myalgiával, fejfájással, hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással járnak. A jellegzetes maculopapuláris kiütés centripetális eloszlásával a betegség második és ötödik napja között kezdődik. Idővel a kiütés petechiális vagy purpúrássá válhat. A betegek 10-15% -ánál nem alakul ki kiütés. A diagnózist általában klinikailag megalapozzák, és a szerológia megerősíti.

A Coxiella burnetiiВ (Q-láz), amely az atipikus tüdőgyulladás oka, önkorlátozott lázas betegségként is jelentkezhet. Más rickettsiás megbetegedések, például kullancs, tetű vagy bozót tífusz általában túlzsúfolt higiéniai körülményekhez vagy nemzetközi utazásokhoz társulnak.

Ehrlichiosis

Az Ehrlichiosis egy kullancs által terjesztett zoonózis. Az emberi granulocita anaplazmózist az Anaplasma phagocytophilum, míg az emberi monocita ehrlichiosist az Ehrlichia chaffeensis okozza. Mindkettőre jellemző a láz, a fejfájás, a myalgias, a thrombocytopenia, a leukopenia és az emelkedett szérum transzaminázszint. A maculopapuláris kiütés előfordulhat, de viszonylag ritka. A klinikai betegség az enyhe influenzaszerű betegségtől kezdve a vese- és légzési elégtelenséggel járó szepszisig és a központi idegrendszeri érintettségig terjedhet. A diagnózist leggyakrabban a polimeráz láncreakció (PCR) amplifikációja és szerológia alapján végzik.

Vírusos fertőzések

A hepatitis A, a B vagy a C vírusból származó hepatitis tünetmentes lehet, vagy lázzal, myalgiával, rossz közérzettel és arthralgiával járhat. Sárgaság és a jobb felső negyed kellemetlen érzése lehet. A diagnózis emelkedett transzaminázszinteken és szerológiai vizsgálatokon alapul.

Az Epstein-Barr vírus (EBV) a fertőző mononukleózis kórokozója. A fertőző mononukleózis lázzal, fáradtsággal, garatgyulladással és limfadenopátiával jár. A laboratóriumi értékelés során megemelkedett transzaminázok és atípusos limfocitózis mutatkozik meg. A diagnózis a heterofil antitestek kimutatásán alapul (monofolt teszt). A citomegalovírus, a 6 emberi herpeszvírus (HHV-6) és a Toxoplasma gondiiВ szintén heterofil negatív mono-szerű betegséget okozhat.

Az emberi immunhiányos vírus (HIV) elsődleges fertőzése szintén heterofil negatív mono-szerű betegséget okozhat. A betegek 2-6 héttel a vírusnak való kitettség után lázzal, fáradtsággal, súlycsökkenéssel, garatgyulladással, myalgiával, hasmenéssel, lymphadenopathiával és fejfájással jelentkezhetnek. A betegek 40-80% -ában makulopapuláris kiütés jelentkezik. Az akut szerokonverzió korai szakaszában előfordulhat, hogy a HIV antitest titer nem detektálható. В A diagnózist megerősíthetjük ismételt antitest teszteléssel és a HIV RNS kimutatásával plazma PCR (vírusterhelés).

Malária és az utazással kapcsolatos betegségek

Minden megmagyarázhatatlan lázban szenvedő betegnek be kell szereznie az utazási előzményeket. A malária nem kifejezetten lázzal, fejfájással és myalgiával jár, gyakran hányingerrel, hányással és hasmenéssel jár. A klasszikus tercier vagy quartan láz minták ritkán mutatkoznak meg a visszatérő utazóban. Lehet vérszegénység, В leukocitózis vagy leukopenia és thrombocytopenia. A diagnózist egy tapasztalt mikrobiológus által megvizsgált vastag és vékony vérkenet alkalmazása igazolja. Legalább három kenetet kell elvégezni, mielőtt a diagnózist kizártnak tekintenék. A nem visszatérő lázas megbetegedések, amelyeket figyelembe kell venni a visszatérő nemzetközi utazóban, a dengue, a tífusz, a tífusz, a leptospirosis és a vírusos hepatitis.

Idősek fertőzései

Az idősek, különösen az idősek otthonában élők, hajlamosabbak a fertőzésekre, és ezek a fertőzések magasabb halálozási arányokkal járnak, mint a fiatalok. A rutinfertőzések klasszikus bemutatása nem fordulhat elő időseknél, és láz nem jelentkezhet. Előfordulhat, hogy a fertőzött szervnek tulajdonított tünetek nem jelentkeznek; a tüdőgyulladásban szenvedő idős beteg nem tapasztalhat köhögést vagy panaszkodhat légszomjra. Ehelyett az idős beteg változhat a funkcionális állapotban, romlik a kogníció, a letargia, az esések és az inkontinencia. A funkcionális állapot megváltozásával járó idős beteget meg kell vizsgálni fertőzés szempontjából, még akkor is, ha afebrilis, és nincsenek lokalizáló tünetei vagy fertőzés jelei.

A láz nem fertőző okai (2. táblázat)

DrugВ láz

Rosszindulatú daganat

A láz rosszindulatú daganattal járó páciensnél tünet vagy tünetegyüttes része lehet. A leggyakoribb rosszindulatú daganatok, amelyek lázat okozhatnak, a limfóma, az akut leukémia, a hepatocelluláris karcinóma, a vesesejtes karcinóma és a májban áttétet okozó különféle szilárd daganatok.

A rosszindulatú limfóma, beleértve a Hodgkin-kórt és a Non-Hodgkin-limfómát, a leggyakoribb rák, amely lázat okoz. A Hodgkin-kórban szenvedő betegek 25-30% -ában, Non-Hodgkin lymphomában pedig kevesebb, mint 20% -ában van jelen. A Hodgkin-kór klasszikus, de ritkán előforduló Pel-Ebstein-láza az esti láz visszatérő epizódjainak mintázata, amelyek 3-10 napig tartanak, ciklikusan váltakozva afebrilis periódusokkal.

A láz a tünet az akut mielogén leukémiában szenvedő betegek 10% -ában, bár ezek egy részének neutropeniás lázzal járó fertőzése lesz, amely ténylegesen a lázat okozza.

A hepatocelluláris carcinoma vagy hepatoma általában az alapul szolgáló cirrhosis hátterében fordul elő, különösen akkor, ha krónikus hepatitis B vagy C vírus okozta fertőzés okozza. A szilárd daganatok, például az emlő, a tüdő és a gyomor-bélrendszeri daganatok által okozott májáttétek időnként lázat okozhatnak.

A vesesejtes karcinóma leggyakrabban hematuriával vagy szélső fájdalommal jár, bár a betegek körülbelül 20% -ában fordul elő láz. A tartósan lázas hematuriában szenvedő beteget, akinek nem egyértelműen a húgyúti fertőzés a forrása, vesesejtes karcinómában kell gyanítani.

Kollagén érrendszeri betegségek

A Still-betegség ismeretlen etiológiájú rendellenesség, amelyet szeronegatív polyarthritis, В-láz és kiütés jellemez. A betegség életkora bimodális. Az első csúcs, amelyet „szisztémásan kialakuló juvenilis rheumatoid arthritisnek” neveznek, gyermekkorban fordul elő. A második csúcs, a „felnőttkori kezdetű Still-kór” címkével a harmadik vagy a negyedik évtizedben fordul elő. A kiütés elenyésző, lazac színű, makula vagy makulopapuláris, nem viszketéses, tipikusan a végtagok nyakán, törzsén és nyúlványán jelentkezik. Gyakran előfordul a leukocytosis és az eritrocita szedimentációs sebességének (ESR) jelentős emelkedése.

A szisztémás lupus erythematosus egy multisystem betegség, amelyet kiütés, В ízületi gyulladás, poliszerozitisz, láz, orális vagy orrfekély és fáradtság jellemez. A legtöbb szisztémás lupus erythematosus által okozott lázban szenvedő betegek klinikai bizonyítékot mutatnak a leukopéniával összefüggő több szervrendszert érintő aktív betegségre és az antinukleáris antitest magas titerére.

Az ideiglenes artéria, más néven koponya- vagy óriássejtes arteritis, az idősek olyan betegsége, amelyet fejfájás, fejbőr érzékenység, megvastagodott gyengéd vagy pulzustalan temporális artéria, állkapcscsikla, láz, vérszegénység és jelentősen megemelkedett ESR jellemez. Azonban gyakran szubakutan jelentkezhet lázzal és nem specifikus alkotmányos tünetekkel. A temporális arteritis előfordulása szorosan összefügg a polymyalgia rheumatica-val. Az ESR általában> 50 az esetek több mint 80% -ában.

A vasculitis egy heterogén betegségcsoport, amelyet az erek gyulladása jellemez. A vasculitis elsődleges rendellenességként vagy a fertőzések (hepatitis B és C vírus, Epstein-Barr vírus, fertőző endocarditis), reumatológiai betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, Sjögren-szindróma) és bizonyos rosszindulatú daganatok ( szőrsejtes leukémia). A 4. táblázat összefoglalja a jobban definiált elsődleges vaszkulitikus szindrómákat.

Vegyes

Az akut reumás láz a Streptococcus pyogenesÂ pharyngitis folytatása. Az előzményes pharyngitisВ a betegek körülbelül felében tünetmentes. Valamennyi beteg szerológiai bizonyítékot mutat a közelmúltbeli S. pyogenesВ fertőzésre. A pharyngitis és az akut reumás láz megjelenése közötti látens periódus átlagosan 18 nap. A betegeknél előfordulhat carditis, polyarthritis, chorea, subcutan nodularis és/vagy erythema marginal. A láz az egyik kisebb Jones kritérium.

A szarkoidózis egy krónikus, multiszisztémás, ismeretlen etiológiájú betegség, amelyet elsősorban a tüdőben és a nyirokcsomókban képződő nem-granuloma képződés jellemez. Ez a nőknél és az afro-amerikaiaknál gyakoribb. Jellemzően 20-40 éves korú személyeknél jelentkezik bilaterális hilarВ limfadenopathia, tüdő infiltrátumok, valamint szem- és dermatológiai megnyilvánulások. A láz, ha jelen van, általában erythema nodosummal, polyarthralgiával és hilaris lymphadenopathiával társul.

A Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás idiopátiás gyulladásos bélbetegségek, amelyek általában hasmenéssel és hasi fájdalommal járnak, amelyek gyakran lázzal, fáradtsággal, étvágytalansággal és fogyással járnak. Néhány betegnél, különösen az időseknél, megmagyarázhatatlan láz léphet fel.

A tüdőembólia leggyakrabban a mellhártyagyulladás hirtelen megjelenéseként jelentkezik, légszomjként és hemoptysisként. A láz összefüggésbe hozható ezekkel a tünetekkel, és ritkán lehet a tünet. A mélyvénás trombózis a fájdalom, a duzzanat és az erythema szokásos tünetei mellett alkalmanként lázat is okozhat.

A pajzsmirigy túlműködés lázzal járhat a pajzsmirigyhormon feleslegén keresztül, amely megváltoztatja a hőszabályozást. A pajzsmirigy gyulladásos rendellenessége, a pajzsmirigy-gyulladás, mind a citokin felszabadulást, mind a pajzsmirigyhormon szivárgását okozhatja a sérült mirigyből, hogy lázat indítson.

A köszvény akut gyulladásos ízületi gyulladás a nátrium-urát kristályok lerakódása miatt az ízületekben. Az érintett ízület vagy ízületek fájdalmasak, duzzadtak és eritemásak, és gyakran klinikailag nem különböztethetők meg az septikus ízületi gyulladástól. Az akut ízületi gyulladást láz kísérheti. Súlyos polyarticularis rohamokban a magas láz és a szisztémás toxicitás nem szokatlan.

Megközelítés a lázas beteghez

A lázas beteg megközelítésének szisztematikusnak és lépésről lépésre kell megvalósulnia. Lásd 1. ábra. Sok láz rövid (3-7 nap), vírusos és önkorlátozott. A kezdeti beteg találkozásnak előzményeket és fizikális vizsgálatot kell tartalmaznia az életveszélyes betegségek kizárása és az alaposabb értékelésre szoruló betegek osztályozása érdekében. Az értékelés gyorsaságával és az empirikus antibiotikumok szükségességével kapcsolatos döntések meghozatalakor figyelembe kell venni a beteg betegségének mértékét és a társbetegségeket.

A legtöbb beteg számára, ha a kezdeti kórtörténet és a fizikai állapot nem derül ki, vagy vírusos légúti fertőzésre utal, akkor vigyázni kell. Minden olyan lokalizáló tünetet vagy jelet, amely diszkrét fertőzésre utal (pl. Húgyúti fertőzés, cellulitis, ízületi gyulladás vagy tüdőgyulladás), megfelelő diagnosztikai tesztekkel és terápiával kell kezelni.

Ha a nem toxikus megjelenésű páciensnél a láz egy hétnél tovább fennáll, nyilvánvaló forrás nélkül, akkor indokolt további értékelés teljes vérkép (CBC), vizeletvizsgálat, máj biokémia, két vérkultúra-készlet és mellkasröntgen segítségével. Ha 1-2 hét elteltével a láz továbbra is fennáll, és a kezdeti laboratóriumi vizsgálat nem derül ki, kimerítőbb előzményeket (5. táblázat) és ismételt fizikai vizsgálatot kell végezni. Általánosságban el kell kerülni a terápiás vizsgálatokat (különösen az antibiotikumokat), mivel ezek csak elfedik a diagnózist. Ha a láz megoldódás vagy diagnózis nélkül folytatódik, a klasszikusabb, ismeretlen eredetű láz kategóriába fejlődik.

Azoknak a betegeknek, akik instabil vitális tünetekkel mérgezőnek tűnnek, immunhiányosak vagy terhesek, splenectomiásak vagy hemodialízisben részesülnek, gyorsabb és alaposabb vizsgálatot és azonnali laboratóriumi felmérést kell végezni, beleértve a CBC-t, a máj biokémiait, a vér karbamid-nitrogént és a szérum kreatinint., vizeletvizsgálat, két vértenyésztés és egy mellkasröntgen. Lásd a 2. ábrát. A tachycardia, a tachypnea, az ortosztatikus vérnyomásváltozások, a megváltozott mentális állapot, a purpurikus bőrelváltozások, a thrombocytopenia, a leukopenia vagy a leukocytosis a fokozott sávformákkal és a megnövekedett szérum kreatininszinttel társítják az okkult bakteriémia és a szepszis aggodalmát. Ezekben a betegekben az empirikus antibiotikumokat a feltételezett fertőzés helyének mikrobiológiája alapján kell elkezdeni. Ha a rosszul megjelenő vagy szeptikus betegnek nincsenek lokalizációs tünetei vagy jelei, akkor a kezdeti antibiotikus empirizmust okkult bakterémia felé kell irányítani. Az antibiotikumoknak ki kell terjedniük a Staphylococcus aureus (beleértve a meticillin rezisztens), a streptococcusok és az aerob gram-negatív bacillusok, beleértve a PseudomonasВ fajokat is. A kezdeti sémák közé tartozhat a vankomicin, a daptomicin, a linezolid vagy a quinupristin - dalfopristin a gram-pozitív baktériumok számára és a ciprofloxacin, a ceftazidime vagy a karbapenem a gram negatív bacillusok esetében. A fertőző betegség újbóli értékelése és az antibiotikum-kiválasztás elvégezhető a vérkultúrák eredményei alapján.

Ismeretlen eredetű láz

Az ismeretlen eredetű lázat 38,3oC-nál (101 F) meghaladó hőmérsékletként határozták meg több mint 3 hétig, annak ellenére, hogy egy héten át intenzív diagnosztikai értékelést végeztek. Az ismeretlen eredetű klasszikus lázak fertőző, rosszindulatú, vaszkulitikus/reumatológiai és egyéb kategóriákba tartoznak. Lásd a 6. táblázatot. Az ismeretlen eredetű kórházi láz a kórházi felvétel után több mint 72 órával kezdődő láz. Lásd a 7. táblázatot. Az ismeretlen eredetű neutropeniás láz meghatározása 101o (F) -nál nagyobb hőmérséklet, a HAV = hepatitis A vírus, HBV = hepatitis B vírus, HCV = hepatitis C vírus, CMV = citomegalovírus abszolút neutrofilszám mellett. EBV = Epstein Barr vírus, HIV = humán immunhiányos vírus