Mellékvese hiperplázia

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A mellékvese hiperplázia, mint a Cushing-szindróma oka, akár adrenokortikotrop hormon (ACTH) függőnek, akár függetlennek tekinthető.

Az ACTH-függő (másodlagos) mellékvese hiperplázia leggyakrabban az ACTH-t szekretáló hipofízis adenoma (Cushing-kór) és a nem hipofízis daganat méhen kívüli ACTH-jának köszönhető. A kortikotrop felszabadító hormont (CRH) termelő daganatok szintén mellékvese hiperpláziát okozhatnak.

Az ACTH-független (primer) mellékvese hiperplázia a bilaterális mirigyekben ia általában a mellékvesék noduláris hiperpláziájának két fő típusának köszönhető: ACTH-független bilaterális makronoduláris mellékvese hiperplázia (AIMAH) vagy primer pigmentált mellékvese-kór (PPNAD), és itt tárgyaljuk őket. Az adrenocorticalis adenomákat és a rosszindulatú daganatot máshol tárgyalják.

A bilaterális mellékvese hiperplázia felfedezhető egy olyan páciens munkájában, aki exogén szteroid beadása hiányában a Cushing-szindróma jellemzőit mutatja. E betegek diagnosztizálásának és kezelésének fontos lépése annak meghatározása, hogy a mellékvese hiperpláziája ACTH-függő vagy független-e. Az ACTH-szekretáló agyalapi mirigy adenómájához kapcsolódó bilaterális mellékvese hiperpláziát Cushing-kórnak is nevezik, és ebben a szakaszban is tárgyalni fogjuk.

A veleszületett mellékvese-hiperplázia, amelyet leggyakrabban a 21-hidroxiláz-hiány okoz, és amely túlzott androgénszintézishez vezet, itt nem szerepel. A mellékvese hiperpláziája Conn-szindrómát (hiperaldoszteronizmust) is okozhat, amelyet másutt további részletesen figyelembe vesznek.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos benne, hogy páciense mellékvese hiperpláziában szenved?

Mivel az elhízás, a magas vérnyomás, az érzelmi ingerlékenység, az oszteoporózis és az anyagcserezavarok tünetei gyakoriak lehetnek, fontos a diagnózis megerősítése laboratóriumi vizsgálatok és gondos előzmények felvétele révén.

Könnyű véraláfutás, az arc sokasága és a proximális myopathia a Cushing-szindróma legérzékenyebb jellemzői.

A Cushing-szindróma igazolására szolgáló laboratóriumi vizsgálatok a következőket tartalmazzák:

24 órás vizeletmentes kortizol, négyszer nagyobb, mint a normál szint

Késő éjszakai nyálkortizol, a normálérték fölé emelkedve, kevesebb, mint 150 ng/dL

1 mg éjszakai dexametazon szuppressziós teszt (az 5μg/dl szérum kortizolszint 50 nmol/literre csökkenthető a nagyobb érzékenység érdekében)

A mellékvesék hiperpláziájának diagnózisát gyakran képalkotással állapítják meg, akár számítógépes tomográfiával (CT), akár mágneses rezonancia képalkotással (MRI), hogy meghatározzák a mellékvesék jellegét és méretét. A képalkotás segíteni fog a mellékvese adenoma jelenlétének azonosításában, szemben a mirigyek hiperpláziájával.

A. Történelem I. rész: Mintafelismerés:

A mellékvese hiperpláziában szenvedő betegeknél Cushing-szindróma jelentkezik. Ezenkívül a Cushing-kórban szenvedő betegeknél magas vérnyomás, osteopenia, menstruációs rendellenességek és neuropszichológiai rendellenességek is jelentkezhetnek. Ezeknek a betegeknek a látómező hibái is lehetnek az agyalapi mirigy elváltozásának tömeges hatása miatt.

A kétoldali mellékvese hiperplázia leggyakoribb formái, amelyek ACTH-függetlenek, az AIMAH és a PPNAD. Úgy gondolják, hogy az AIMAH-t a mellékvese kéregében található rendellenes vagy rendellenesen expresszált receptorok közvetítik. Ritkán társult genetikai rendellenességek miatti egyéb szindrómákkal, ideértve az 1. típusú multiplex endokrin neoplazia (MEN 1), a családi adenomatózus polipózis, a vesesejtes karcinóma és a McCune-Albright-szindróma hatását. A PPNAD a Carney komplex (CNC) fő endokrin megnyilvánulása, amely egy családi multiplex neoplazia szindróma (autoszomális domináns átvitel). A CNC foltos bőr pigmentációból, myxómákból és egyéb endokrin és nem endokrin daganatokból áll.

B. Történelem 2. rész: Elterjedtség:

A Cushing-kór nem gyakori, millió lakosra vetítve évente 2,4 új eset fordul elő. Leginkább fiatal felnőtt nőknél fordul elő (a diagnózis átlagos életkora 36 év), és általában szórványos, kivéve a családi MEN-ben szenvedő betegeket.

A hypercortisolizmust okozó ACTH-független bilaterális mellékvese hiperplázia a Cushing-szindróma összes mellékvese-okának körülbelül 10-15% -át teszi ki. Az AIMAH és a PPNAD egyaránt ritka, és úgy gondolják, hogy az AIMAH a Cushing-szindróma endogén eseteinek kevesebb mint 1% -át képviseli. Az AIMAH-t leggyakrabban az élet 6. évtizedében diagnosztizálják.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek utánozhatják a mellékvese hiperpláziáját.

Az endogén Cushing-szindrómát utánzó állapotok a következők lehetnek:

Iatrogén Cushing-szindróma (glükokortikoid adagolás)

A Cushing-szindróma egyéb okai lehetnek:

Agyalapi mirigy adenoma (Cushing-kór)

Méhen kívüli ACTH-szindróma (bronchiális, thymás, carcinoid tumorok)

Méhen kívüli CRH szindróma

D. Fizikai vizsgálati eredmények.

A fizikai vizsga eredményei tipikusak a Cushing-szindrómára, és a következőket tartalmazzák:

A bőr atrófiája vagy könnyű véraláfutás

A fentiekhez hasonlóan a könnyed véraláfutás, az arc rengetegsége és a proximális miopátia a Cushing-szindróma legérzékenyebb jellemzői.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

A Cushing-szindróma megerősítése után fontos meghatározni az ACTH szerepét a mellékvese hiperpláziájának okozójaként. A laboratóriumi vizsgálatok és a képalkotás egyaránt fontosak az ACTH-függő és független mellékvese hiperplázia megkülönböztetéséhez.

1. Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell rendelni a diagnózis felállításához (ha vannak ilyenek)? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A plazma adrenokortikotrop hormon szintje

Ezeket meg kell mérni, lehetőleg két külön alkalommal

A 10 pg/ml-nél kisebb ACTH-szintek szuppressziót jeleznek, és ACTH-független okokra utalnak

A normális vagy megemelkedett ACTH-szint Cushing-kórra vagy méhen kívüli ACTH-termelésre utal

Ha az ACTH szintje 10-20 pg/ml között van, akkor CRH stimulációs teszt javasolt

Kortikotropint felszabadító hormon stimulációs teszt

A tompított ACTH válasz ACTH-független hiperpláziát jelez

Az ACTH gyors emelkedése Cushing-kórban tapasztalható

2. Milyen képalkotó vizsgálatokat kell rendelni (ha vannak ilyenek) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A mellékvese komputertomográfiája vagy mágneses rezonanciája

A mellékvesék kétoldalú megnagyobbodása vagy AIMAH, vagy ACTH-függő hiperpláziát jelezhet, ami további képalkotást indokol az agyalapi mirigy vagy más ACTH vagy CRH forrás megkeresésére. Normál vagy kisebb mellékvese, több kis kérgi csomóval, képviselheti a PPNAD-t. A magányos vagy egyes nagy göbök jellemzőbbek a mellékvese carcinomára vagy az adenomákra.

Agyalapi mirigy mágneses rezonancia képalkotása gadoliniummal

Ezt ACTH-függő Cushing-betegeknél kell megtenni. Az ACTH-függő Cushing-kórban szenvedő, de eltérő biokémiai, klinikai vagy radiológiai leletekkel rendelkező betegek esetében kétoldalú, alacsonyabb szintű petrosalis sinus mintavétel ajánlott, és ez az ACTH eredetének diagnosztizálásának aranystandardja.

F. A diagnózishoz kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok kombinációjára van szükség a Cushing-szindróma diagnózisának és kiváltó okának megállapításához.

A dezmopresszin teszt hasznos lehet ebben a munkában, de korlátozott hasznosságú lehet, ha önmagában használják az ACTH forrásának megkülönböztetésére.

III. Alapértelmezett kezelés.

A menedzsment arra fog támaszkodni, hogy a mellékvese hiperpláziája ACTH-függő vagy független, és lehet-e sebészeti vagy orvosi.

ACTH-független mellékvese hiperplázia esetén az adrenalectomia ajánlott és gyógyító. A kétoldalú és egyoldalú döntés továbbra is ellentmondásos. Az orvosi terápia hasznos lehet a műtét előtt vagy szubklinikai betegségben szenvedő betegeknél. A szteroid szintézis inhibitorok alkalmazhatók:

Ketokonazol, napi 200 mg szájon át történő adagolással, és addig növelhető, amíg a kortizol-szekréció normalizálódik.

Az AIMAH rendellenes vagy rendellenes hormonreceptoraira irányuló farmakológiai terápiák jelennek meg.

ACTH-függő mellékvese hiperplázia esetén a műtéti lehetőségek magukban foglalják az ACTH-t termelő méhen kívüli tumor műtéti reszekcióját. A transzszfenoidális műtét a Cushing-kór első vonalbeli terápiája. Egyéb lehetőségek közé tartozik az agyalapi mirigy sugárzása és az adrenalectomia (ha az agyalapi mirigy kezelési lehetőségei kudarcot vallanak, vagy ha a beteg nem műtéti jelölt).

Az orvosi terápia magában foglalja a fentiek szerint szteroidogenezis inhibitorokat. Az agyalapi mirigy neuromoduláló gyógyszerei nem mutattak következetes előnyöket, de a lehetőségek a következők:

Dopamin-receptor agonisták (brómkriptin, kabergolin)

Peroxisome proliferátor-aktivált receptor gamma terápiák

A. Azonnali irányítás.

Az orvosi terápia azonnal megkezdhető a keringő kortizolszint csökkentése érdekében a műtéti terápiák előtt. Az endokrinológus és az endokrin sebészeti konzultációkat azonnal fel kell kérni a végleges kezelés érdekében.

B. Testi tippek a menedzsment irányításához.

A fizikai vizsga eredményei nem annyira hasznosak a kezelésre adott válasz monitorozásában az akut körülmények között. A kezelés hatására azonban a vérnyomás-szabályozás, az izomgyengeség és az ödéma javulhat akut körülmények között. A Cushing-szindrómával összhangban lévő eredmények várhatóan idővel javulnak a kezeléssel.

C. Laboratóriumi tesztek a kezelésre adott válaszok és a kiigazítások ellenőrzésére.

A kezelés sikerét biokémiai úton figyeljük.

24 órás vizeletmentes kortizol normál szinten

A kortizolszint normális

Hypoadrenalismus (ha bilaterális adrenalectomia)

D. Hosszú távú irányítás.

A terápiák (az alábbiakban felsorolt) szövődményeit hosszú távon kell kezelni. Ideális esetben a betegeket endokrinológushoz kell irányítani a hormonok folyamatos nyomon követése és a műtéti vagy orvosi terápiák sikere érdekében.

Azoknál a betegeknél, akiknek a kezelése kudarcot vall, akár orvosi, akár műtéti, ismételt műtétek vagy kétoldalú adrenalectomiák jelezhetők.

E. A menedzsment gyakori buktatói és mellékhatásai

◦ A betegek kötelesek lesznek egész életen át tartó glüko- és mineralokortikoid-terápiát alkalmazni

◦ 15–25% -át fenyegeti a Nelson-szindróma (agyalapi mirigy daganat növekedése)

◦ Hipopituitarizmus VAGY hipogonadizmus, hypothyreosis, növekedési hormon hiány

◦ Cerebrospinalis folyadék rhinorrhoea

Hipopituitarizmus (mint fent)

Az opthalmoplegia, az agyi érrendszeri események, a második agydaganat ritka szövődmény

Ketokonazol: májkárosodás, gynecomastia, emésztőrendszeri zavar, ödéma, bőrkiütés

Metyrapone: szédülés, szorongás, hányinger, bőrkiütés, magas vérnyomás

IV. Kezelés együttes megbetegedésekkel

A mellékvese hiperplázia kezelésének szokásos megközelítésének tartalmaznia kell a beteg együttes megbetegedéseinek értékelését annak megállapítása érdekében, hogy a beteg adrenalectomia vagy agyalapi mirigy műtétje jelölt-e.

A társbetegségek optimalizálását a perioperatív orvosi ellátás részeként kell biztosítani. Gyógyászati terápia ajánlott azoknak a betegeknek, akik a műtét előtti kockázati rétegződés alapján gyenge műtéti jelöltek.

A. Veseelégtelenség.

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

B. Májelégtelenség.

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt. Ezen túlmenően, a hypercortisolismusban szenvedő betegeknél a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat miatt ezen betegek akut és hosszú távú kezelése során a kardiális rizikófaktorok agresszív kezelése javasolt.

D. koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség

E. Cukorbetegség vagy más endokrin problémák

A hypercortisolismusban szenvedő betegeknél fennáll a csontritkulás és a törések kockázata. Hosszú távú kezelési tervek esetén ajánlott a csont ásványi sűrűségének rendszeres értékelése és az oszteoporózis irányított terápiája.

F. Malignitás

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt. További részletekért lásd még a mellékvese karcinómát vagy az ektopiás ACTH-t ismertető fejezeteket.

G. Immunszuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

H. Elsődleges tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD)

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

I. Emésztőrendszeri vagy táplálkozási kérdések

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

J. Hematológiai vagy alvadási kérdések

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés

Nincs változás a szokásos irányításban, ha a beteg műtéti jelölt.

V. Ápolás átmenetei

A. Kijelentkezési szempontok kórházi kezelés alatt.

A betegek a kezelés előtt magas vérnyomásban szenvedhetnek, vagy csökkent a glükózkontroll. A kijelentkezésnek tartalmaznia kell a megfelelő kezelést, és jeleznie kell, hogy ezeket a tüneteket a kortizolfelesleg okozhatja.

Az agyalapi mirigy műtéten átesett betegek számára fontos megjegyezni, hogy a beteg műtét után szteroidpótló kezelést igényelhet.

B. A tartózkodás várható hossza.

A tartózkodás hossza általában 3-7 nap, a posztoperatív szövődményektől vagy az orvosi terápiára adott választól függően.

C. Mikor áll készen a beteg a mentesítésre.

A következők arra utalnak, hogy a beteg készen áll a mentésre:

Afebrile és hemodinamikailag stabil a műtét után, vegye figyelembe legalább 24 órás posztoperatív monitorozást

A szérum kortizol szintjének csökkenése

A vizeletmentes kortizol szintjének csökkenése

D. A klinika nyomon követésének megszervezése

A beteget nyomon kell követni az elsődleges orvosával, az endokrinológiával és a műtéteket végző sebésszel.

1. Mikor kell rendezni a klinika nyomon követését és kivel.

Alapellátási orvos: 1-2 héten belül

Endokrinológus: 1-2 héten belül

Endokrin vagy más sebész: 2 héten belül

2. Milyen vizsgálatokat kell elvégezni a mentesítés előtt, hogy a legjobb klinika első látogatása lehetővé váljon.

3. Milyen vizsgálatokat kell rendelni járóbetegként a klinika látogatása előtt vagy annak napján.

Az agyalapi mirigy hormonszintje (beleértve az ACTH-t, a pajzsmirigy-stimuláló hormont (TSH), a gonadotropin-felszabadító hormont (GnRH))

Kortizolszint vagy vizeletmentes kortizol

E. Elhelyezési szempontok.

F. Előrejelzés és betegtanácsadás.

Az ACTH-független mellékvese hiperplázia esetén a legtöbb beteg kedvezően reagál az adrenalectomiára. A komplikációk monitorozásához azonban hosszú távú nyomon követés javasolt.

VI. Betegbiztonsági és minőségi intézkedések

A. Alapmutatók és dokumentációk.

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megakadályozására.

VII. Mi a bizonyíték?

Boscaro, M, Arnaldi, G. „Lehetséges Cushing-szindrómás beteg megközelítése”. J Clin Endocrinol Metab. köt. 94. 2009. 3121-3131.

Shirodkar, M, Jabbour, S. “Endokrin incidentalomák”. Int J Clin Pract. köt. 62. 2008. 1423-1431.

Bourdeau, I, Lampron, A, Costa, M, Tadjine, M, Lacroix, A. „Adrenokortikotrop hormontól független Cushing-szindróma”. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. köt. 2007. 2007. 14., 219–225.

Martin, M, Giraldi, F., Cavagnini, F. „Cushing-kór”. Agyalapi. köt. 2006. 2006. 9. 279-287.

Carroll, T, Findling, J. „A nem hipofízis okozta Cushing-szindróma”. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. köt. 2009. 16. 16. 308-315.

Lacroix, A, Bourdeau, I. „Kétoldali mellékvese-Cushing-szindróma: Makronoduláris mellékvese hiperplázia és elsődleges pigmentált csomópontos mellékvese-kór”. Endocrinol Metab Clin N Am. köt. 34. 2005. 441-458.

Stewart, P, Petersenn, S. „Racionális kezelési és terápiás lehetőségek Cushing-kórban”. Legjobb gyakorlat és kutatás Klinikai endokrinológia és anyagcsere. köt. 2009. 1. S15-S22.

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.