Atrófiás pajzsmirigy-gyulladás

Ránézésre

A pajzsmirigy 2 rokon hormont termel, a tiroxint (T4) és a trijód-tironint (T3). A T3 és a T4 általában szintetizálódik és felszabadul a hipotalamusz hipofízisének kombinált jelére válaszul, amelyet a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) közvetít az agyalapi mirigy elülső részéből, és a tirotropint felszabadító hormon a hipotalamuszból. Negatív visszajelzés van a pajzsmirigyhormon-koncentráció, elsősorban a T3 által okozott TSH-termelésről, ami a teljes T4, a teljes T3, a szabad T4 és a szabad T3 koncentráció mozgását okozza a TSH-val szemben.

A pajzsmirigy diszfunkciói a pajzsmirigy hiper- vagy hipoaktivitását eredményezhetik. A pajzsmirigy alulműködése olyan állapot, amelyben a pajzsmirigy funkcionálisan nem megfelelő. A hypothyreosis tünetei közé tartozhatnak a törékeny körmök, a haj durvulása és elvékonyodása, a duzzadt szemek, a gyengeség és a székrekedés, valamint a hideg intolerancia és fáradtság, amelyek a pajzsmirigy termogén és metabolikus homeosztázisban játszott kritikus szerepéhez kapcsolódnak. A későbbi hypothyreosis során megnyilvánuló tünetek rekedtség; menstruációs rendellenességek; duzzadt kezek, arc és láb; a bőr megvastagodása; a szemöldök elvékonyodása; megnövekedett koleszterinszint; izom- és/vagy ízületi fájdalmak és merevség; lelassult beszéd; és csökkent hallás.

A hypothyreosis okai között szerepelnek autoimmun rendellenességek, például Hashimoto thyreoiditis, atrophiás thyreoiditis és szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás; jódhiány, a hypothyreosis leggyakoribb oka az elmaradott területeken; veleszületett hibák; gyógyszerek vagy kezelések, amelyek hypothyreosisot eredményezhetnek; központi hypothyreosis, amelyben a pajzsmirigyet nem stimulálja az agyalapi mirigy vagy a hypothalamus; és infiltratív folyamatok, amelyek károsíthatják a pajzsmirigyet, az agyalapi mirigyet vagy a hipotalamust. A hypothyreosis ezen különböző okai gyakran összefüggenek egymással. Általában a hypothyreosis pontos oka nem határozható meg végérvényesen.

Mind a Hashimoto-féle pajzsmirigy-gyulladás, mind az atrófiás pajzsmirigy-gyulladás, más néven elsődleges myxedema autoimmun rendellenességek. Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása a kettő közül a gyakoribb. Az atrófiás pajzsmirigy-gyulladás az autoimmun hypothyreosis későbbi szakaszaként tekinthető, amelyben a pajzsmirigy-szövet minimális marad. Ebben a szakaszban a pajzsmirigy fibrózisa meglehetősen kiterjedt. A myxedema a megnövekedett dermális glikozaminoglikán-tartalom eredménye, amely csapdába ejti a vizet, ami a bőr megvastagodását, mélyedését és duzzadását eredményezi.

Gyakran sok éven át nincsenek tünetek az atrófiás hypothyreosisban, és az állapot diagnosztizálatlan marad, amíg egy kicsi, tapinthatóan kemény pajzsmirigy vagy a pajzsmirigyműködés rutinszerű vérvizsgálatának rendellenességei felfedik a problémát. Ha a tünetek mégis kialakulnak, ezek a hypothyreosis szokásos kétértelmű tünetei (azaz fáradtság, hideg intolerancia, súlygyarapodás, depresszió és/vagy száraz bőr).

Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás utolsó szakaszában jelentkező betegek:

az epidermisz elvékonyodása

a szaruhártya réteg hiperkeratózisa

sárga színű bőr a karotin felhalmozódása miatt

Mivel az atrófiás pajzsmirigy-gyulladás későn jelenik meg progressziójában, a szív- és neurológiai funkciók gyakran károsodnak. Gyakori a szőnyeg-alagút és más befogási szindróma. Ezek a befogódási tünetek azonban nem kizárólag az atrófiás pajzsmirigy-gyulladásban jelentkeznek, inkább bármilyen autoimmun rendellenesség esetén észlelhetők.

A pajzsmirigy elleni immunrendszeri támadás kiváltó oka nem ismert. A ravaszt illető spekuláció magában foglalja a traumát; környezeti expozíció, például cigarettafüst; genetikai hiba; vagy vírus vagy baktérium, bár a fertőzést kiváltó tényezőként ma már kevésbé tartják valószínűnek. Az öröklődés, a nem és az életkor hajlamosító tényezők.

Milyen teszteket kell kérnem a klinikai Dx megerősítéséhez? Ezenkívül milyen utótesztek lehetnek hasznosak?

A TSH és a szabad T4 a szokásos laboratóriumi diagnosztikai eszköz a hypothyreosis diagnosztizálásában. Az atrófiás pajzsmirigy-gyulladás következtében kialakuló hypothyreosisban a szabad T4 csökken, a TSH pedig megnő. A T3 általában nem megbízható a hypothyreosis diagnosztizálásában. A TSH, a szabad T4 vagy más analitok mérésével nem lehet a hypothyreosis okát atrófiás pajzsmirigy-gyulladásként azonosítani. (Asztal 1)

I. táblázat.

TSH	ingyenes T4	blokkoló TSH receptor antitestek
emelkedett (a pajzsmirigy alulműködésének megbízhatóbb tesztje stabil pajzsmirigy állapotban)	csökkent (a megbízhatóbb teszt a hypothyreosis kezelésére instabil pajzsmirigy állapotban)	jelenlét (összhangban az atrófiás pajzsmirigy-gyulladással)

Stabil pajzsmirigy-státusú betegeknél a TSH az érzékenyebb teszt a hypothyreosis diagnosztizálásában, mivel a TSH és a szabad T4 kapcsolata log/lineáris. A szabad T4 egyénenként eltérése meglehetősen kicsi, ezért a szabad T4 esetleges kis hiányát az elülső hipofízis érzékeli az egyén beállított értékéhez viszonyítva, és a TSH erősített, inverz válaszát váltja ki.

Az instabil pajzsmirigy státuszú betegeknél a szabad T4 a megbízhatóbb mutató.

Antitireoid antitestek gyakran hasznosak az autoimmun rendellenességek által kiváltott hypothyreosis diagnosztizálásában. Három különböző antithyroid antitest létezik: tiroperoxidáz antitest (TPOAb), a jód oxidációjában és szerveződésében szerepet játszó follikuláris enzim antitestje; tiroglobulin antitest (TgAb), egy tiroglobulin antitest, a fehérje, amelyhez a jód kapcsolódik; és a TSH receptor gátolja az immunglobulint, amely verseng a TSH-val a receptorkötő helyekért, de nem aktiválja azokat.

Ha antithyroid antitest van jelen, az gyakran a pajzsmirigy szövetének korábbi támadására utal. Antithyroid antitestek nem minden esetben vannak jelen, és néha autoimmun pajzsmirigy-problémával nem rendelkező betegeknél is megtalálhatók. Az atrófiás pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 60 százaléka blokkolja a pajzsmirigy-stimuláló receptor antitesteket. A TPOAb és a TgAb gyakrabban fordul elő együtt Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában.

Vannak olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a labor eredményeit? Különösen a beteg vesz-e olyan gyógyszereket - OTC gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a labor eredményeit?

Az interferenciák elhomályosíthatják az atrófiás thyreoiditis diagnózisát, vagy bonyolíthatják a pajzsmirigy-helyettesítő terápia hatékonyságának nyomon követését.

A pajzsmirigy-tesztek nagy részét vagy immunvizsgálattal hajtják végre, amelyben a jelölt és nem jelölt ligandumok versengenek korlátozott számú ellenanyag-helyért, vagy olyan immunometrikus vizsgálatokban, amelyekben az antitest szilárd felülethez kötődik, nem pedig antitesthez. Az autoantitestek vagy heterofil antitestek keresztreaktivitása befolyásolhatja mindkét kompetitív kötésen alapuló teszt diagnosztikai pontosságát. A heterofil antitestek kifejezést gyakran lazán alkalmazzák:

Viszonylag gyenge antitestek, amelyek autoimmun rendellenességekben többszörös aktivitási helyekkel, autoantitestekként ismertek

A fertőzések vagy monoklonális egér antitesteket (HAMA) tartalmazó terápia által okozott, nagy mértékben reaktív antitestek

Emberi állatellenes immunglobulinok jól meghatározott, specifikus antigének ellen termelődnek, állati antigént tartalmazó terápiás szerek expozícióját követően, vagy véletlenszerű immunizálás útján állati antigének hatására

Az utóbbiak, a humán állatellenes antitestek (HAAA) erős reaktorok. A HAMA és a HAAA jobban befolyásolja az immunometrikus vizsgálatokat, mint az egyszerű kompetitív immunvizsgálatokat. Immunometriai vizsgálatokban a HAMA és a HAAA hidat képezhetnek a befogó és a szignál antitestek között. Az autoantitestek és a heterofil antitest interferenciák néha kimutathatók egyszerűen egy másik gyártó módszerével, amely kissé más antitestet alkalmaz. Azokat a vizsgálatokat, amelyekben elfogadható hígítások, például teljes T4, teljes T3 vagy TSH, de nem szabad T4 vagy szabad T3, ellenőrizhetjük a válasz linearitását a heterofil antitestinterferencia azonosítása érdekében.

A legtöbb keringő pajzsmirigyhormon fehérjéhez kötődik. Biológiailag csak az a hormon szabad, amely szabad. A megkötő fehérje változásai a teljes hormon koncentrációjának változását okozhatják. Általában a szérum TSH-t kevésbé érintik a kötődési problémák, mint a T3 és a T4; és a T4 szorosabban kötött, mint a T3. A T3 és a T4 kering a pajzsmirigy-kötő globulinhoz (TBG) kötött testben; transztiretin, formálisan tiroxint kötő prealbumin néven ismert; és a szérum albumin. Fiziológiailag a nagyobb teljes hormonkötés felé történő elmozdulás csökkenti a rendelkezésre álló szabad hormon mennyiségét. Az elméletileg a szabad T3-ot és a szabad T4-et a kötés nem befolyásolja analitikusan. A valóságban az összes ingyenes módszer különböző mértékben kötődik.

A fenitoin, a karbamazepin, az aszpirin és a furoszimid versenyeznek a pajzsmirigy hormonjával a fehérje-kötőhelyekért, és ezáltal hevesen növelik a szabad hormonokat és csökkentik a teljes hormonokat. Végül új egyensúly alakul ki, amelyben a szabad szintek a teljes szintek kárára normalizálódnak.

A heparin stimulálja a lipoprotein lipázt, felszabadítva a szabad zsírsavakat, amelyek gátolják a teljes T4 fehérjéhez való kötődést és emelik a szabad T4 szintet.

A szabad zsírsavakról ismert, hogy befolyásolnak egyes módszereket.

A májbetegség, az androgének és a nephroticus szindróma csökkenti a TBG-t, és csökkenti az összes pajzsmirigyhormont.

Az ösztrogének növelik a TBG-t, növelve a teljes pajzsmirigyhormonokat.

Az urémiában felhalmozódó indol-ecetsav zavarhatja a pajzsmirigy kötődését.

A terhesség alacsonyabb albuminszinttel jár. Ezért az albuminfüggő módszerek nem alkalmasak a pajzsmirigy állapotának elérésére terhesség alatt.

A TSH szintje csökken a terhesség első trimeszterében, részben a teljes T3 és T4 növekedésének a megnövekedett TBG miatt. De a teljes T3 és T4 szintet az első trimeszterben is növeli a megnövekedett humán koriongonadotropin (HCG), amely szerkezetileg és bizonyos mértékben funkcionálisan hasonló a TSH-hoz.

A glükokortikoszteroidok csökkenthetik a T3 szintjét és gátolhatják a TSH termelést. Ez az interakció különösen aggasztó olyan beteg, kórházi betegeknél, akiknél az emelkedett TSH az elsődleges hypothyreosisban elhomályosulhat.

A propanolol gátló hatást fejt ki a T4-T3 átalakulásra. A T3 nyolcvan százaléka enzimatikusan termelődik a nem pajzsmirigy szövetében, a T4 5 monodeiodinálásával.

A szabad T3 és a szabad T4 gyakran módszerfüggő.

A fluoreszcens címkéket alkalmazó módszereket befolyásolhatja a fluoroforral rokon terápiás vagy diagnosztikai szerek jelenléte.

A laboratóriumi eredmények abszolút megerősítőek?

Nincs megerősítő teszt az atrófiás pajzsmirigy-gyulladásra, mint a hypothyreosis okára.

Azt javasolták, hogy a hypothyreosis legjobb megerősítése a pajzsmirigy-kiegészítés próba beadására adott válasz értékelése hypothyreosis tüneteiben szenvedő betegeknél.

A magányos TSH-teszt nem biztos, hogy előrejelzi azokat az autoimmun rendellenességeket, amelyekben a TSH normális, emelkedett vagy depressziós lehet.

Milyen tényezők befolyásolhatják a megerősítő laboratóriumi eredményeket, ha vannak ilyenek? Különösen a beteg vesz-e olyan gyógyszereket - OTC gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a labor eredményeit?

A magas szabad T4 és a magas TSH kombinációja a terápiás nem megfelelőségre utalhat. A kimaradt levotiroxin (L-T4) akut bevitele közvetlenül a klinikai látogatás előtt megnöveli a szabad T4-et, de a „lag-hatás” miatt nem normalizálja a TSH-t. A szabad T4 rövid távú mutató, míg a TSH hosszú távú mutató. Mivel a TSH a hosszú távú mutató, az L-T4 lenyelésének ideje nem befolyásolja.

A szabad T4 tesztelésénél az L-T4 napi adagját a mintavétel után is visszatartani kell, mivel a szabad T4 az L-T4 bevétele után akár 9 órán keresztül is jelentősen megnő az alapérték felett. Ideális esetben az L-T4-et étkezés előtt kell bevenni, minden nap ugyanabban a napszakban, és legalább 4 órás különbséggel az egyéb gyógyszerektől. Számos gyógyszer, sőt vitaminok és ásványi anyagok is befolyásolhatják az L-T4 felszívódását. Az L-T4 nem alkalmazható vaspótlókkal együtt. A betegeknek nem szabad az L-T4 márkáról márkára váltaniuk, és az előírásokat sem szabad általánosan írni, mivel ez lehetővé teszi a márkától a márkához való váltást. Noha az L-T4 megadott koncentrációi azonosak lehetnek, a biológiai hozzáférhetőség tekintetében a gyógyszergyártók között kismértékű eltérések vannak. A gyógyszerek tárolására vonatkozó ajánlásokat is alaposan be kell tartani. A gyógyszereket nedvességtől, fénytől és megemelkedett hőmérséklettől távol kell tárolni. Gyógyszer rendelésekor a legjobb, ha kerüljük a nyarat a szállításhoz.

A TSH vagy a szabad T4 szint diagnosztikai szempontból félrevezető lehet az instabil pajzsmirigy-működés átmeneti időszakaiban. Gyakran ezek az átmeneti időszakok a hyper- vagy hypothyreosis kezelésének korai szakaszában, vagy az L-T4 dózisának megváltoztatása után következnek be. 6-12 hétbe telik, hogy az agyalapi mirigy TSH-szekréciója újra egyensúlyba kerüljön az új hormon állapotával. A pajzsmirigy-állapot instabilitása hasonló időszakokban fordulhat elő a thyreoiditis epizódját követően.

A TSH vagy a szabad T4 szint diagnosztikailag is félrevezető lehet a hipotalamusz vagy agyalapi mirigy működésében fellépő rendellenességek esetén, amikor a szokásos negatív visszacsatolás nem látható, és a TSH normális tartományokban maradhat.

A szabad T4 és TSH csökkent csökkent specifitást a nem pajzsmirigy betegségben szenvedő kórházi betegeknél. A legtöbb kórházi beteg alacsony szérum összes T3 és szabad T3. Ezeket a rendellenességeket mind akut, mind krónikus nem pajzsmirigy-betegség esetén észlelik, és feltételezhetően a hipotalamusz felszabadító hormon központi gátlásának meghibásodásának eredménye. A Nemzeti Akadémiai Klinikai Biokémiai irányelvek a nem pajzsmirigy betegségben szenvedő kórházi betegek tesztelésére a következők:

Az akut vagy krónikus nem pajzsmirigy betegség komplex hatással van a pajzsmirigy működésének vizsgálatára. Amikor csak lehetséges, a diagnosztikai vizsgálatot el kell halasztani, amíg a betegség meg nem oldódik, kivéve azokat az eseteket, amikor pajzsmirigy-diszfunkcióra lehet utalni.

Az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy egyes pajzsmirigy-tesztek eredendően nem értelmezhetők súlyos betegeknél vagy több gyógyszert kapó betegeknél.

A TSH dopamin vagy glükokortikoid terápia hiányában a megbízhatóbb teszt.

A kórházi betegek TSH-vizsgálatának funkcionális érzékenységének kevesebbnek kell lennie, mint 0,02 mIU/L, különben a mély, alacsony TSH-s betegek, hyperthyreoid betegek nem különböztethetők meg a nem pajzsmirigy-betegség által okozott, enyhe, átmeneti TSH-szuppressziótól.

A kóros szabad T4 súlyos szomatikus betegség jelenlétében nem megbízható. Kórházi betegeknél a kóros szabad T4 tesztnek reflexre kell mennie a teljes T4 tesztre. Ha a szabad T4 és a teljes T4 is rendellenes ugyanabban az irányban, akkor pajzsmirigy-állapot állhat fenn. A diszkrimináns szabad T4 és a teljes T4 rendellenességek valószínűleg betegség, gyógyszeres kezelés vagy tesztvizsgálat eredménye.

A teljes T4-rendellenességeket a beteg betegségének súlyosságával összefüggésben kell figyelembe venni. A nem intenzív terápiában szenvedő betegek alacsony T4-értéke gyanús a hypothyreosis miatt, mivel a kórházi betegek alacsony T4-szintje a szepszisben fordul elő leggyakrabban. Ha az alacsony teljes T4 nem jár emelkedett TSH-val, és a beteg nem mélyen beteg, mérlegelni kell az agyalapi mirigy vagy a hipotalamusz-hiány másodlagos hypothyreosisát.

A T4 jódcsoport elvesztése által képzett fordított T3, amelyben a jódatomok aromás gyűrűn megfordulnak, kórházi körülmények között ritkán hasznos, mert paradox módon normális vagy alacsony értékek adódhatnak a károsodott vesefunkcióból és az alacsony kötési fehérjéből. koncentrációk.

A terhesség alatt a trimeszter specifikus referencia tartományait kell alkalmazni.

A terhesség alatt az ösztrogének a terhesség előtti szint 2–3-szorosára növelik a TBG-t. Ez eltolja a kötődést úgy, hogy az összes T3 és az összes T4 körülbelül 1,5-szerese a nem terhességi szintnek a 16. terhességi héten.

A TSH terhesség alatt is megváltozik. Az első trimeszterben a TSH csökken a HCG pajzsmirigy-stimuláló aktivitása miatt. A TSH csökkenése a szabad T4 mérsékelt növekedésével jár a megnövekedett TBG-től. A terhességek körülbelül 2% -ában a szabad T4 növekedése olyan állapothoz vezet, amelyet terhességi tranziens tirotoxikózisnak neveznek. Ez az állapot hyperemezishez társulhat.

A második és a harmadik trimeszterben a szabad hormon szintje 20-40% -kal csökken a referencia tartomány alatt.

Az L-T4-pótlást kapó terhes betegeknél nagyobb adagra lehet szükség a normális TSH és a szabad T4 fenntartásához.

A TSH felezési ideje nagyon rövid, 60 perc, ráadásul a cirkadián és a napi eltérés csúcsértéke éjszaka éri el a csúcsot 10 és 16 óra között. A T4 felezési ideje sokkal hosszabb, 7 nap.

Meg kell jegyezni, hogy a TSH/szabad T4 arány folyamatosan csökken a közepes szedéstől a pubertás befejezéséig. Felnőttkorban a TSH nő az időseknél. Ezért ezekhez az analitokhoz az életkorral kapcsolatos referencia-tartományokat vagy legalábbis az arányhoz igazított referencia-tartományokat kell használni.

Ahhoz, hogy az érték klinikai jelentősége legyen, a különbségnek figyelembe kell vennie az analitikai és biológiai változékonyságokat. A pajzsmirigy-vizsgálati értékek különbsége, amely klinikai jelentőséget tükröz a beteg terápiás reakciójának figyelemmel kísérésekor:

T4: 28 nmol/L (2,2 μg/dL)

szabad T4: 6 pmol/L (0,5 ng/dL)

T3: 0,55 nmol/L (35 ng/dL)

szabad T3: 1,5 pmol/L (0/1 ng/dL)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.