AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

Mennyire kell ösztönöznie a klinikusoknak a kezelést, ha továbbra is fennállnak az egyetértés az elhízás kockázatával kapcsolatban?

Absztrakt

A gyermekkori elhízás jelentős közegészségügyi probléma, és az elhízott gyermekek és serdülők súlycsökkenése összefügg az egészségügyi eredmények javulásával. Ez az elhízással diagnosztizált serdülő esete, akinek az anyja nem ért egyet a diagnózissal, jól szemlélteti a klinikai gyakorlatban gyakran tapasztalt kihívásokat, beleértve (1) a betegség diagnosztizálását olyan tünetmentes páciensnél, akinek a jövőbeli negatív egészségügyi kockázata bizonytalan, (2) az etikai következmények kezelése. megbélyegző betegség megnevezése, és (3) a beteg, a gondozó és az orvos egymásnak ellentmondó céljainak és véleményének megoldása. Megvitatjuk a nézeteltérések navigálásával és a cselekvési tervek végrehajtásával kapcsolatos javaslatokat.

D asszony lányával, W asszonnyal mutat be egy serdülő gyógyszeres találkozót Dr. N-hez. Ms W 14 éves, és Dr. N irodájában mérlegel, súlya 175 font, magassága 5′1 ″. Miközben Dr. N áttekinti W asszony nyilvántartásait, megjegyzi, hogy testtömeg-indexe (BMI) 33, és D-vel és W-vel megvitatja, hogy W asszony megfelel-e a címkézés kritériumainak elhízott. W és D asszonnyal megvizsgálja az elhízás hosszú távú következményeit, és arra ösztönzi a beteget, hogy diétát és testmozgást végezzen azzal a céllal, hogy a következő év alatt testsúlyának 10% -át elveszítse. Ugyanezen a megbeszélésen Dr. N hemoglobin A1c-t (6,0), 310 teljes koleszterint kap, és ellenőrzi, hogy a pajzsmirigy-stimuláló hormon szintje a normális határokon belül van-e.

Következő, egy évvel későbbi látogatásakor W asszony izgatottan jelenti Dr. N-nek, hogy csatlakozott a pálya csapatához, és napi 3 mérföldet futott, és súlyokat emelt. Megjegyzi, hogy több fehérjét evett, és többnyire abbahagyta az édességet. Súlya ezen a látogatáson 191 font, a BMI pedig 36. Dr. N megvitatja D asszonnyal és lányával, hogy a BMI ma már kórosan elhízott. Bár fiatal a bariatrikus műtéten, Dr. N megjegyzi, hogy már számtalan életmód-módosítást hajtott végre eredménytelenül, és alaposan meg kell fontolnia a bariatrikus műtétet az elhízás hosszú távú következményeinek megelőzése érdekében.

D elutasítja a bariatrikus műtét beutalását, kijelentve, hogy lánya egészséges - prediabétese van, de a vérnyomása kiváló. - Mindannyian nagyok vagyunk a családomban - sokkal nagyobbak, mint a lányom. Nagymamám 85 éves és 300 font, és nem engedem, hogy egy sovány orvos elmondja nekem vagy a családomnak, hogy nem vagyunk épp olyanok, amilyenek vagyunk. " W asszony nem biztos benne, hogy a műtétet akarja, de amikor az anyja elhagyja a szobát, jelentést tesz Dr. N-nek, hogy vékonyabb lenne, mert az iskolai emberek kigúnyolják.

Kommentár

A gyermekkori elhízás jelentős közegészségügyi probléma, amely jelenleg az Egyesült Államok gyermekek és serdülők körülbelül 17% -át érinti. 1 Az elhízott gyermekek súlycsökkenése a kardiometabolikus eredmények javulásával jár, ideértve a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás és a dyslipidemia kialakulásának kockázatának csökkenését. 2 Ezért elengedhetetlen, hogy az orvosok hatékonyan tanácsolják a betegeket és a családokat az elhízás kockázataival és az életmódváltás fontosságával kapcsolatban. A fiatalok tanácsadásának kihívásai ezekben a helyzetekben súlyosbodnak, ha az életmód módosítása elégtelennek bizonyul, és a jövőbeni egészségügyi kockázatok bizonytalanok. A beteg-klinikus kapcsolatot a súlykezelési stratégiák együttműködő megközelítése szolgálja a legjobban, különösen akkor, ha egy orvos alternatív testsúly-kezelési javaslatokat javasol, mint például gyógyszeres kezelés vagy bariatrikus műtét, amelyek kockázattal járnak.

Ha az orvosoknak hatalma van az elhízást betegségnek nevezni?

Ebben az esetben az orvos a BMI alapján elhízottnak titulálja a beteget, 3 és amikor egy évvel később a BMI emelkedett, megjegyzi, hogy betegen elhízott. Ezeknek a címkéknek az alkalmazása során az orvos a beteget kezelést igénylő betegségnek minősíti. Ez a besorolás szolgál az életmódmódosítással kapcsolatos további ajánlásainak alapjául, és végső soron egy szélsőségesebb beavatkozáshoz - bariatrikus műtéthez -, amikor ezek az életmódbeli módosítások nem eredményeznek mérhető javulást. Az anya úgy válaszol, mint sok szülő ebben a helyzetben: tagadja, hogy lánya a valódi betegség bármilyen megnyilvánulását bizonyítaná, kijelentve, hogy lánya összességében „egészséges” és kiváló vérnyomással rendelkezik. Mint az anya sejteti, a prediabetes nem minden esetben vezet szükségszerűen cukorbetegséghez. 4

Jelentős vita folyt arról, hogy az elhízást betegségnek kell-e nevezni. Az Obesity Society 2008-ban támogatta az elhízás betegségként való besorolását, 3 és az Amerikai Orvosi Szövetség 2013-ban hivatalosan elismerte az elhízást krónikus betegségként. 5 De vajon az orvosoknak rendelkezniük kell-e hatalommal egy betegség diagnosztizálására, ha a jövőbeni morbiditás és halálozás nem garantált? Amint a beteg anyja hangsúlyos reakciójában jelzi, az elhízott személyek, például a páciens nagymamája, „megverhetik az esélyeket”, és 85 évesen nem mutatják az elhízással összefüggő szövődmények jeleit. 6 Míg a beteg laboratóriumi eredményei megfelelnek a prediabetes és a hiperlipidémia diagnózisának kritériumainak, tünetmentes marad. Még prediabetes és hiperlipidémia esetén sem ismert, hogy végül nyilvánvaló szövődmények alakulnak-e ki benne. Amint azt az anya sugallja, a BMI önmagában nem mindig az egészségi állapot legjobb mutatója. 7

Etikai megfontolások az elhízás diagnosztizálásában egy serdülő betegben

De vajon etikus-e az orvosnak használni a szavakat? elhízott és kórosan elhízott ha beteggel beszélget, különösen akkor, ha a gyermek gyermek vagy serdülőkorú? Bár minden bizonnyal előnyös az orvos számára, ha ezeket a címkéket diagnosztikai kódolás céljából használja az orvosi nyilvántartásban, választhat, hogy más terminológiát használ, amikor a pácienssel és szüleivel beszélget. A felesleges testsúly leírásához általánosan használt szavak beteg és szülő általi észlelésének vizsgálata során a kifejezéseket zsír, elhízott, és rendkívül elhízott nemkívánatosnak és megbélyegzőnek értékelték a hasonló kifejezésekhez képest egészségtelen súly vagy BMI. 11,12 Az orvos ebben az esetben W asszony megemelkedett BMI-jére hivatkozott, ezáltal kevésbé megbélyegző kifejezést használva, de aztán elmagyarázta, hogy BMI-je „betegségesen elhízott”, megbélyegzőbb és nemkívánatosabb kifejezésként definiálja. Az Elhízás Társaság javasolja az emberek első nyelvének használatát a potenciálisan megbélyegző szavak használatának csökkentése érdekében; például az orvosnak inkább azt kell mondania, hogy „elhízott gyermek”, nem pedig „elhízott gyermek”. 13 További kutatások segíthetnek annak tisztázásában, hogy az egészségügyi szakemberek hogyan tudják megvitatni a súlykezelést érzékeny, semleges és betegbarát nyelv használatával.

Etikai kérdések az elhízás problémaként való elismerésében

Ebben az esetben az orvos bariatrikus műtétet javasol, egy invazív eljárást, amely ismert kockázatokat hordoz magában, a beteg számára nem egyértelmű haszonnal. Míg vannak bizonyítékok a bariatrikus műtétek súlycsökkenés hatékonyságára a serdülő populációban, a jelenlegi 14 gyermekkori elhízási irányelv csak akkor javasolja a bariatrikus műtétet, amikor a beteg megfelel bizonyos fejlődési kritériumoknak, és „a BMI-je> 40 kg/m 2 vagy BMI-je> 35 kg/m 2 és jelentős, extrém társbetegségek. " 8 Ennek a betegnek a BMI-je jelenleg 36 kg/m 2 és prediabétesz extrém társbetegségek nélkül, és nem lehet pontosan megjósolni a komplikációk kialakulásának jövőbeli kockázatát.

A nonmaleficity elve - „először nem ártani” - az orvosi etika egyik alappillére, és igazolhatja az anya azon preferenciáját, hogy ne folytassa a bariatrikus műtétet. Ebben az esetben a lányának jelenleg nincsenek súlyos társbetegségei, és nem lehet arra következtetni, hogy fennállna a közvetlen kár veszélye, ha az anya beavatkozás nélkül dönt. Valójában sok jól informált és ésszerű gondozó nem választja ennek az orvosnak a bariatrikus műtétre vonatkozó ajánlását, hanem a pozitív életmódbeli változásokkal kapcsolatos folyamatos erőfeszítéseket választaná. Bár az esetleírásból nem világos, hogy az anya mennyire aktívan ösztönzi lánya erőfeszítéseit az étrend és a fizikai aktivitás javítására, a lány egyértelműen több pozitív változtatást tudott végrehajtani. Ezenkívül a család rendszeresen, évente látogatja az egészségügyi szolgáltatásokat.

Navigálás a szülő-klinikus nézeteltérésekben a gyermekkori elhízás kezelésével kapcsolatban

Ez a beteg esete 2 olyan nézeteltérési területet emel ki, amelyekkel a gyermekorvosok gyakran találkoznak az orvosok között: orvos és szülő, valamint szülő és gyermek között. Az Endokrin Társaság közelmúltbeli klinikai gyakorlati útmutatója a gyermekkori elhízásról határozottan azt sugallja, hogy a klinikus elhízásmegelőzési erőfeszítései „az egész családot bevonják, nem csak az egyes betegeket”. 8 Ez a családorientált megközelítés azonban csak akkor hozhat kívánt eredményt, ha a gondozók és más családtagok motivált résztvevői a kezelési tervnek. Az anya ebben az esetben jelenleg nem ismeri el a lánya elhízásának lehetséges kockázatait, védekezésben ragaszkodik ahhoz, hogy lánya „egészséges” legyen.

Az orvosnak el kell kezdenie saját és az anya közös céljainak felismerését annak érdekében, hogy partnerkapcsolatban lehessen vele és szövetségesként tartsa őt lánya gondozásában. Kétségtelen, hogy mind az anya, mind az orvos a jó hosszú távú egészséget és a beteg életminőségét kívánja elősegíteni. Miközben dicséri a beteget azért, mert csatlakozott a pályacsapathoz és kiválasztotta az egészségesebb ételeket, az orvosnak tudomásul kell vennie az anya valószínűleg támogató szerepét a lánya viselkedésbeli változásainak elősegítésében. A gyakori utólátogatások során folytatott folyamatos párbeszéd révén az orvos végül segíthet az anyának megérteni, hogy lánya nagy kockázattal jár a jövőbeli társbetegségek miatt.

Míg a beteg vágyát fejezi ki vékonyabbnak lenni, nem világos, hogy a fogyás elsődleges motivációi jól illeszkednek-e az orvos szándékához. Tanácsadásában az orvos hangsúlyozza az elhízás lehetséges hosszú távú egészségügyi következményeit. A beteg azonban a zaklatás félelmének ad hangot, amely jelentős tényező, amely hozzájárul a fogyás vágyához. Különösen a serdülők tanácsadásakor az orvosoknak figyelembe kell venniük, hogy a társadalmi megbélyegzés és a rossz testkép hogyan befolyásolhatja a betegek vágyát a kezelésre. 13 Egy tanulmány kimutatta, hogy a súlycsökkentő kezelést igénybe vevő serdülők több mint fele súly alapú viktimizálódást tapasztalt, beleértve a terjedő ugratásokat és a zaklatásokat. 16 Elengedhetetlen, hogy az orvos ösztönözze a testsúlycsökkentést, miközben foglalkozik a zaklatással kapcsolatos aggályokkal és elősegíti az egészséges testkép kialakulását.

Az orvosnak továbbra is támogatnia kell a beteg bizonyított erőfeszítéseit az egészséges életmód megváltoztatása érdekében. 3-4 havonta történő utólagos látogatások alkalmat adnának arra is, hogy folytassák a vitát D asszonnyal a lánya egészségi állapotáról és a fogyás csökkentését segítő lehetséges beavatkozásokról. Hasznos lehet a menedzsment interdiszciplináris megközelítése, amelynek egy csoportja táplálkozási, fizikai aktivitási szakembert, valamint szociális munkást vagy pszichológust tartalmaz. A tanácsadási szolgáltatások különösen hasznosak lehetnek a páciens által tapasztalt zaklatás kezelésében is. A közösségi források azonban, ha vannak, elfogadhatóbbak lehetnek Ms. D számára, és könnyebben hozzáférhetők, mint az egészségügyi környezetben kínált szolgáltatások.

Összefoglalva, etikai kihívások merülnek fel az elhízott tinédzser gondozásában. Az elhízással kapcsolatos előítéletek arra ösztönözhetnek egyes egészségügyi szakembereket, hogy túlságosan buzgón ajánlják a vitatott kezeléseket, például a bariatrikus műtétet. Az elhízás orvosi kezelése azonban csökkentheti az ezzel kapcsolatos megbélyegzést az orvosi közösségben. Ha a klinikusok az elhízást betegségnek nevezik, akkor az elhízott beteg már nem érezheti bűntudatát vagy szégyent a súlya miatt, és csökkenhet az elhízás társadalmi felelősségre vonása. Az egészségügyi szakemberek számára elengedhetetlen, hogy együttérzéssel forduljanak az elhízottakhoz, és kerüljék a megbélyegző vagy sértő terminológia használatát. Együttműködő megközelítésre van szükség, ha ellentmondó célok és vélemények vannak az orvos, a beteg és a szülő között.