Mit kell tenni, ha hematuriát talál

Mi képezi a mikroszkopikus hematuria diagnózisát? Ha hematuria kiderül, mi a diagnosztikai munka? Olvassa tovább, hogy megtudja.

A mikroszkópos hematuria zavarba ejtő állapot, amellyel a legtöbb alapellátási klinikus gyakran találkozik. A népességalapú vizsgálatok szerint a prevalencia 1% -21% között mozog. 1 A hematuria felfedezése után felmerül a kérdés, hogy mit tegyen ez ellen. A hólyagrákos esetek körülbelül 85% -ában és a veserák 40% -ában mutatkozó jel. 2 Az etiológia a kis, vagy alig kezelést igénylő esetleges okoktól kezdve az életveszélyes genitourináris rosszindulatú daganatokig terjed.

Mind a durva hematuria (szabad szemmel látható), mind a mikroszkopikus hematuria ugyanazok a rendellenességek. Sajnos a vizeletben látott vér mennyisége nem jelzi az azt okozó állapot súlyosságát. A durva hematuriában szenvedő betegek körülbelül 17-25% -ának lesz életveszélyes urológiai elváltozása, szemben a mikroszkópos hematuriában szenvedők 5% -ával.

A bizonyított alapú orvoslás egyértelműen azt mutatja, hogy a durva hematuria alapos kivizsgálást igényel, de a mikroszkopikus hematuria értékelése vitatottabb.

A mikroszkópos hematuria meghatározása három vagy több vörösvértest jelenléte nagy teljesítményű mező (hpf) vizualizációnként a három vizeletvizsgálati mintából kettőben. 3 Ez a meghatározás figyelembe veszi napi egymillió vörösvérsejt normális kiválasztását a vizeletbe. 4

Egy figyelemre méltó tény, hogy a meghatározás mikroszkópos értékelésen alapul, nem pedig a mérőpálca tesztelésén. A pálcika teszt 91% -100% érzékenységgel és 65% -99% specificitással rendelkezik a hemoglobin kimutatásához. 2 Csak a pálcika tesztelésével hamis pozitív eredményeket okozhat mioglobinuria (masszív izomlebontás), oxidáló szennyezők (povidon és bakteriális peroxidázok), vizelet pH 5

Ha vérszintmérő pálcával találkozik, a teljes értékeléshez hpf/mikroszkópos értékelés szükséges. 3,6 A kérdést még tovább bonyolítják az ételek, gyógyszerek és különféle egyéb anyagok, amelyek befolyásolják a vizelet színét és utánozzák a hematuriát 7, 8 (Asztal 1).

2001-ben az Amerikai Urológiai Szövetség (AUA) összehívta a bevált gyakorlatokkal foglalkozó szakbizottságot, hogy irodalmi áttekintéseken és szakértői véleményeken alapuló ajánlásokat dolgozzon ki. A testület nem kérte a felnőttek rutinszűrését mikroszkopikus hematuria miatt, de az állapot felfedezése után megfelelő értékelés ajánlott. 3

A beteg története

Kezdje a klinikai megjelenéssel és az urothelialis daganatok rizikófaktorainak értékelésével (2. táblázat). Sok betegnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek segíthetnek a vérzés okának azonosításában. Például a kóros oldalsó fájdalom jelezheti az ureter számítását vagy az ureter elzáródását. A mikroszkopikus hematuria lehetséges etiológiáinak értékelésekor a mnemonika SITTS (3. táblázat) és VITAMIN (4. táblázat) segít megszervezni a gondolkodási folyamatot. Fontos megkérdezni a betegeket az urológiai betegség tüneteit illetően, mivel esetleg elfelejtették, vagy a tünet megszűnt olyan mértékben, hogy úgy érzik, ez már nem releváns. Az alapos kórtörténet kritikus fontosságú, és tartalmaznia kell a durva hematuria kórtörténetével kapcsolatos kérdéseket, amelyek emelnék a tumor gyanújának indexét.

Van-e kórtörténetében irritatív ürítési tünetek vagy visszatérő UTI pozitív tenyésztési eredmények nélkül, amelyek bármelyike tumorra utalhat? A dohányzási előzmények, függetlenül attól, hogy mennyi időre vagy a dohányzott mennyiségre vonatkoznak, megnöveli a vese- vagy hólyagrák kockázatát. Ha a páciensnek nemrég felső légúti fertőzése, streptococcus pharyngitis vagy bőrfertőzése volt, a mikroszkópos hematuria postinfekciós glomerulonephritisre utalhat. Ez a garatgyulladás után egy-két héttel, a bőrfertőzés után akár három-hat héttel is kialakulhat.

Az akut glomerulonephritis leggyakrabban 3-10 éves gyermekeknél fordul elő, de az esetek körülbelül 5% -a 50 évesnél idősebbeknél fordul elő. 9 Míg az akut betegségben szenvedő egyének többsége teljesen felépül, 5% -20% -uk progresszív vesebetegségben szenvedhet, ezért a a magas vérnyomás és az oliguria, és a kreatininszint értékelése körültekintő. 9.

Érdeklődjön a jelenlegi gyógyszerekről és a benzol, aromás színezékek, a nyomtató festékének, bőrének, kaucsukjának vagy akkumulátorának vegyi anyagokkal kapcsolatos munkahelyi expozícióról. Ezek bármelyike hozzájárulhat az urotheliális daganat kockázatához. Ha egy beteg antikoagulációs terápiát kap, ne feltételezze, hogy ez a hematuria oka. A terápia több mint valószínű, hogy rejtett állapotot fedezett fel (ezeknél a betegeknél az alapbetegség előfordulása akár 8% is lehet). 10.

Az Afrikába, Dél- és Közép-Amerikába, Puerto Ricóba, Szaúd-Arábiába, Izraelbe, Jordániába, Libanonba, Szíriába, Pakisztánba és Indiába irányuló legutóbbi utazások vagy azokból való elvándorlás jelezhetik a skisztoszomiózist, amelyet a bőrbe behatoló és a test. 9 Amikor a petesejteket a húgyhólyag falába fektetik és kezdenek extrudálódni, a beteg kissé fájdalmas hematuriára panaszkodik, amely a vizeletáram végén látható. 9.

A schistosomiasis a hólyag laphámrákját okozhatja, ezért elengedhetetlen a korai azonosítás és a kezelés.

Meg kell értékelni a közelmúltban előforduló fájdalmat vagy traumát. A fájdalom helye segíthet csökkenteni a mikroszkopikus hematuria különbségét, és irányíthatja a tesztelését. Érdeklődjön a testmozgásról is. A hosszútávfutók legfeljebb 18% -ának lehet hematuria, de ez általában egy futás után 72 órán belül megszűnik. Ha az első vizeletvizsgálat pozitív volt, és az említett időkereten belül történt, akkor 72 óra elteltével meg kell ismételni.8

A hematuria további lehetséges okai: (1) a kórtörténet rákja vagy kismedencei besugárzás, amely nagyobb kockázatot jelent a beteg számára a genitourinary rendszer rosszindulatú daganata miatt, (2) endometriosis, amely ciklikus hematuria, (3) nemi úton terjedő betegségeket eredményezhet férfiaknál és nőknél egyaránt, és (4) sarlósejtes vérszegénység, sarlósejt-tulajdonság, hemofília vagy ezeknek a betegségeknek a családi kórtörténete.

A fizikai vizsga

Teljes körű fizikai vizsgálatot kell végezni, figyelembe véve a hematuria többféle lehetséges etiológiáját, amelyeket a beteg anamnézise jelez, különös figyelmet fordítva a következő területekre:
• Életjelek - hőmérséklet, magas vérnyomás
• Szív - ritmus, zörej, perifériás ödéma
• Bőr - kiütések, petechiák, foltosodás
• Has - bruit, tömegek
• Hátsó - oldalsó ekchimózis/fájdalom
• Mozgásszervi fájdalom
• Genitalia vizsga

Laboratóriumi és radiológiai értékelés A nitritek és a fehérvérsejtek vizsgálatához vizeletvizsgálatot kell végezni, amely jelezheti a fertőzés jelenlétét. Ha szükséges, vizelettenyésztést és érzékenységet kell végezni a megfelelő antibiotikum-kezelés azonosítása érdekében. A vizelet citológiáját a patológushoz kell küldeni, hogy értékelje a rosszindulatú sejteket.

A hólyagdaganat antigén (BTA) teszt és a magmátrix fehérje (NMP-22) teszt az FDA által az urotheliális karcinómák utólagos értékelésére jóváhagyott molekuláris marker vizsgálatok. Nem engedélyezettek a hematuria értékelésére.

A BTA teszt egy latex-agglutinációs vizsgálat egy bazális membrán antigén kimutatására egy ürített vizeletmintában. Az NMP-22 teszt egy specifikus magmátrix fehérjét detektál. Mindkét vizsgálat valószínűleg magasabb fokú daganatokat vesz fel, de hiányozhat az alacsony fokú daganatokról. 1 Más laboratóriumi vizsgálatokat is figyelembe kell venni, a kórelőzmények alapján, beleértve a vér karbamid-nitrogén- és kreatininszintjét, a teljes vérképet, a protrombin időt (a véralvadási rendellenességek értékelésére) és a sarlósejtek szűrését.

A képalkotó vizsgálatok kimutathatják a mikroszkopikus hematuria lehetséges okait, beleértve a vesesejtes karcinómát, az átmeneti sejtes karcinómát, az urolithiaisist és a vesefertőzést. A széles körben elérhető és költséghatékony intravénás pyelográfia (IVP) tekinthető a húgyúti képalkotás választási módjának tünetmentes mikroszkópos hematuriában szenvedő betegeknél. Az IVP megmutatja a festék kiválasztódását a vese, az ureter lefelé és a hólyagba (1a. És 1b. Ábra). A hátrányok közé tartozik a korlátozott érzékenység a kicsi vese tömegek kimutatásában, valamint képtelenség megkülönböztetni a szilárd és a cisztás tömegeket. Az IVP-ben alkalmazott kontraszt felveti a nefrotoxicitás lehetőségét olyan magas kockázatú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél a kreatininszint> 1,4 mg/dL. Használjon hidratációs protokollt ennek a kockázatnak a csökkentésére.

Az akut veseelégtelenség és a tejsavas acidózis lehetősége miatt a metformin alkalmazását fel kell függeszteni az IVP napján, és ezt követően 48 órán át el kell hagyni. 1 A metformin újraindítása előtt szerezzen be egy kreatininszintet. A kagyló, a jód vagy az IVP festékkel szembeni allergiák előkezelést igényelnek, hogy megakadályozzák a reakciót, vagy alternatív képalkotó vizsgálatot, például CT-t vagy retrográd pyelogramot alkalmazzanak, amely cisztoszkópia során elvégezhető. A vese ultrahangját az IVP növelésére használják a vese szilárd és cisztás tömegének elhatárolásával.

A festék nélküli CT a legjobb képalkotó módszer a lehetséges húgyúti kövek és fertőzések értékeléséhez (2. és 3. ábra). Egyes központok CT urográfiai vizsgálatot végeznek IVP helyett. Az előbbi magában foglalja a vizeletrendszer digitális újra létrehozását anteroposterior nézetben festék injekció után. Azonban még nem végeztek összehasonlító vizsgálatokat az IVP-ről és a CT-ről annak megállapítására, hogy melyik a felsőbb húgyúti átmeneti sejtes karcinómák kimutatására alkalmas. 3

Alsó húgyúti vizsgálat

A radiográfiai képalkotás értékeli a felső húgyutakat, de cisztoszkópiára van szükség az alsó húgyutak végleges értékeléséhez. A cisztoszkópia rugalmas alkalmazási területtel és csatlakoztatott kamerával rendelkezik. A hatóanyagot a húgycső húsán keresztül vezetik be, és a húgycsőn át vezetik a hólyagba. Bármilyen gyanús elváltozás biopsziával elvégezhető és patológiára utalható. A cisztoszkópia helyi érzéstelenítésben végezhető az urológus irodájában.

Összegzés

Sajnos a betegek körülbelül 20% -ában nincs ok a mikroszkopikus hematuria kialakulására, és nem született konszenzus abban, hogy miként kell őket megfelelően követni. 1 Jelenleg az ajánlott felügyelet a vizeletvizsgálat és a vizelet citológiai vizsgálata félévente, három éven át. Ha a mikroszkopikus hematuria mértéke jelentősen megnő, teljes újraértékelésre van szükség. 1 A szisztematikus megközelítés hasznos az értékelés egységesítésében annak biztosítása érdekében, hogy semmi ne maradjon le.

Az alapellátás kezelője megkezdheti a mikroszkopikus hematuria kezelését, és szükség esetén urológushoz vagy nephrológushoz fordulhat. A mikroszkópos hematuriát soha nem szabad figyelmen kívül hagyni - ez lehet az egyetlen nyom egy életveszélyes urotheliális daganathoz.

Schimke asszony okleveles urológiai ápolónő a Lancaster urológiai munkatársainál, Lancasterben, Pa.

1. Thaller TR, Wang LP. A tünetmentes mikroszkópos hematuria értékelése felnőtteknél. Am Fam orvos. 1999; 60: 1143-1152, 1154.

2. Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. A hematuriában szenvedő beteg értékelése. Med Clin North Am. 2004; 88: 329-343.

3. Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS és mtsai. Tünetmentes mikroszkopikus hematuria felnőtteknél: az AUA bevált gyakorlatokra vonatkozó szakpolitikai ajánlásainak összefoglalása. Am Fam orvos. 2001; 63: 1145-1154.

4. Howes DS, Bogner képviselő. Hematuria és hematospermia. In: Tintinalli JE és mtsai (szerk.). Sürgősségi orvoslás. Átfogó tanulmányi útmutató. 6. kiadás New York, New York: McGraw-Hill; 2004: 625-629.

5. Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am. 2001; 19: 621-632.

6. Sutton JM. A hematuria értékelése felnőtteknél. JAMA. 1990; 263: 2475-2480.

7. Restrepo NC, Carey PO. A hematuria értékelése felnőtteknél. Am Fam orvos. 1989, 40: 149-156.

8. Whelan C, Whelan W. A hematuria és a proteinuria kezelése felnőttek alapellátásában. Am J ápoló gyakorlók. 1999; Szeptember/október: 29-34.

9. McAninch JW. Az urogenitális traktus tünetei. In: Tanagho EA, McAninch JW, szerk. Smith általános urológiája. 15. kiadás Columbus, Ohio: McGraw-Hill; 2000: 31-40.

10. Van Savage JG, Fried FA. Antikoagulánsokkal társult hematuria: prospektív vizsgálat. J Urol. 1995; 153: 1594-1596.