N-3 zsírsavak

A Texasi Egyetem délnyugati orvosi központjában Dallasban, az emberi táplálkozás központja, Dallas, Tex.

Nagyobb adatállomány rámutat az N-3 többszörösen telítetlen zsírsavak potenciális előnyeire a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatának csökkentésében. 1 A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az N-3 zsírsavak magasabb bevitele csökkenti a CVD különféle formáit, különösen a hirtelen szív- és érrendszeri halált. Ezek az adatok laboratóriumi állatkísérletekből, epidemiológiai adatokból, metabolikus vizsgálatokból és kisebb klinikai vizsgálatokból származnak. A szakirodalom további bizonyítékokat is tartalmaz arra vonatkozóan, hogy az N-3 zsírsavak hozzájárulhatnak számos nem szív- és érrendszeri betegség megelőzéséhez vagy kezeléséhez. Ez a szerkesztőség ennek ellenére a szív- és érrendszerre korlátozódik.

Az N-3 többszörösen telítetlen zsírsavak alapvetően 2 típusból állnak: (1) hosszú szénláncú, 18 szénatomos zsírsav 3 kettős kötéssel (α-linolénsav) és (2) nagyon hosszú láncú többszörösen telítetlen 20 szénatomos zsírsavak atomok és 5 kettős kötés (eikozapentaénsav [EPA]), valamint 22 szénatom és 6 kettős kötés (dokozahexaénsav [DHA]). az α-linolénsav nagyrészt növényi olajokból származik; az EPA és a DHA elsődleges forrása a halolaj. Az emberi test átalakíthatja az étrendi α-linolénsav egy részét EPA-val és DHA-val. Ez utóbbiakat „esszenciális” zsírsavaknak jelölik, mivel ezek szükségesek a retina és az agy normális fejlődéséhez és működéséhez. Úgy gondolják, hogy az N-3 zsír legtöbb egészségre gyakorolt előnye az EPA-ból és a DHA-ból származik. Ennek ellenére az a-linolénsav megfelelő mennyisége elegendő EPA és DHA képződését teszi lehetővé a normál követelmények teljesítéséhez.

Az N-3 zsírsavak kétségtelenül sok rendszerben módosítják a biokémiai funkciót. 1–7 Belépnek a membrán foszfolipidjeibe, és megváltoztathatják a membrán működését. Csökkentik a sejtmembránok arachidonsav-tartalmát, ami csökkenti az eikozanoid termelést. Következésképpen az N-3 zsírsavak gátolhatják a proinflammatorikus citokinek szintézisét, például a tumor nekrózis faktor-a (TNF-a), az interleukin-1 (IL-1) és az IL-2 szintézisét; ezek viszont destabilizálhatják az érelmeszesedést. Ezenkívül az N-3 zsírsavak csökkentik a vérlemezkék aggregációs tulajdonságait, ezáltal zavarva a trombózis kialakulását. Továbbá úgy tűnik, hogy módosítják a szívizom elektromos aktivitását, esetleg csökkentve az aritmiákra való hajlamot. Ezenkívül az N-3 zsírsavak mérsékelten csökkenthetik a vérnyomást és kedvezően módosíthatják az érrendszeri neuroeffektor mechanizmusokat. Végül nagy dózisban csökkentik a szérum triglicerid szintjét, ami tovább csökkentheti a CVD kockázatát. Tehát, ha az N-3 zsírsavak kedvezően befolyásolják a CVD kockázatát, akkor több mechanizmus is részt vehet.

A leendő epidemiológiai vizsgálatok megerősítik azt a bizonyítékot, hogy az N-3 zsírsavak védelmet nyújtanak a CVD ellen. 1 Hu és munkatársai cikkelye 8 alátámasztja ezeket a bizonyítékokat. Ezek a dolgozók összefüggést vizsgáltak a halak és az N-3 zsírsavak, valamint a CHD és a teljes halálozás között 5103, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nő között. Az étrend-összetétel nyilvántartásának többváltozós elemzése kimutatta, hogy a magasabb hal- és N-3-zsírsav-bevitel alacsonyabb CHD-előfordulással és alacsonyabb teljes mortalitással jár.

Az ilyen típusú epidemiológiai vizsgálatok arra késztették az Egyesült Államok kormányának testületét, hogy az étrendi irányelvek 2000 2000 9 és az Orvostudományi Intézet étrendi referencia beviteli panelje 10 vizsgálja az étrendi N-3 zsírsavakat a CVD megelőzése szempontjából. Ennek ellenére a lakosság számára javasolt étrend-emelés viszonylag mérsékelt volt. Érdekesség, hogy sok prospektív epidemiológiai tanulmány összefüggést talált a magasabb halfogyasztás és az alacsonyabb CVD arány között. 1 A közelmúltbeli 1,9,10 irányelv ezért tovább javasolta, hogy a nagyközönség rendszeresen fogyasszon halat az egészséges étrend részeként. Azt azonban, hogy a halfogyasztás szorosan összefügg-e az EPA és a DHA bevitelével, még nem dokumentálták bizonyossággal. A nyilvánosság számára biztonságosnak és talán előnyösnek tűnik az ajánlások több hal vagy több α-linolénsavat tartalmazó növényi termék fogyasztására. Bizonyos aggodalmat fogalmaztak meg, hogy a magas halfogyasztás túl sok higanybevitelt eredményezhet, ami káros lehet; 11 egyébként a nagyobb halbevitelre vonatkozó ajánlások ésszerűnek tűnnek.

Számos klinikai vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy az N-3 zsírsavak viszonylag magas bevitele csökkenti-e a CVD kockázatát. E kísérletek közepesen pozitív eredményei meggyőztek néhány kutatót arról, hogy tanácsot adjon kiegészítő N-3 zsírsavaknak halolaj-tartalmú kapszulák formájában a magas CVD-kockázatnak kitett betegek számára. 1 Érdemes lehet ezért az álláspontot alátámasztó közelmúltbeli klinikai vizsgálatok rövid áttekintése.

A Fogyókúra és Reinfarktus vizsgálatban (DART) 12 2033 férfit, akik szívinfarktust (MI) szenvedtek, 2 csoportba osztottak. Fele azt tanácsolta, hogy csökkentse a zsírbevitelt, növelje az élelmi rostokat és növelje a zsíros halbevitelt. A másik fele nem kapott étkezési tanácsot. Az előírt étrend körülbelül 500-800 mg/nap nagyon hosszú láncú N-3 zsírsavakat eredményezett. Azoknál a betegeknél, akik előírt mennyiségű zsíros halat fogyasztottak, a teljes időtartamú halálozás 29% -kal csökkent a vizsgálati időszak alatt. A halálos kimenetelű MI-k látszólag jobban csökkentek, mint a nem halálos infarktusok esetén. Ez felveti annak lehetőségét, hogy a halak előnye elsősorban a halálos kimenetelű MI csökkenése, esetleg kevesebb halálos ritmuszavar. A látszólagos előny nagy részét az étrend magasabb N-3 zsírsavtartalmának tulajdonították.

Az N-3 zsírsavak előnyére utaló másik kísérlet a Lyon Diet Heart Study volt. 13 Ez a másodlagos prevenciós vizsgálat 605 alanyon vizsgálta az α-linolénsavban gazdag mediterrán típusú étrend hatékonyságát a visszatérő CVD események csökkentésére a MI utáni betegeknél. A résztvevőket randomizáltuk kontroll és terápiás étrendre. 46 hónapos követés után mind a halálos, mind a nem halálos kimenetelű MI jelentősen csökkent a vizsgálati csoportban, csakúgy, mint a másodlagos CVD végpontok (instabil angina, stroke, szívelégtelenség és CV embólia). A szerzők ismét a megfigyelt előnyök nagy részét, de nem mindet tulajdonították a terápiás étrend magasabb α-linolénsavtartalmának. 14

A Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico (GISSI) -Prevenzione tanulmány 15 egy EPA-ban és DHA-ban gazdag halolaj-kiegészítő (1g/d) hatékonyságát vizsgálta a súlyos CVD-eseményeknél a MI utáni betegeknél. A GISSI nagyobb kísérlet volt, mint az N-3 zsírsavak korábbi kísérletei. A betegeket randomizálták N-3 zsírsav-kiegészítők (n = 2836), napi 300 mg E-vitamin (n = 2830), mindkettő (n = 2830) vagy egyik (n = 2828) kiegészítésére. 3,5 évig követték nyomon. Az E-vitaminnak nem volt jótékony hatása. Ezzel szemben a halolaj-kiegészítés körülbelül 15% -kal csökkentette az elsődleges kombinált végpont (halál, nem halálos kimenetelű MI és stroke) kockázatát. A vizsgálat utólagos elemzése feltárta az N-3 zsírsavak korai kedvező hatását a teljes halálozásra és a hirtelen halálra. A vizsgálati eredmények ismét felvetették annak lehetőségét, hogy az N-3 zsírsavak előnye antiarritmiás hatásukból származik.

Egy kisebb vizsgálatban Singh és mtsai 17 a halolaj és a mustárolaj (α-linolénsavban gazdag) kiegészítőket tesztelték 1 év feletti eredményeken a közelmúltban MI-ben szenvedő betegeknél. Száz huszonkét beteg kapott halolajat, 120 beteg mustárolajat és 118 beteg placebót. Bár a mustárolajra nézve nem tapasztaltak előnyöket, a halolaj-kiegészítőket szedő betegek szívhalálozása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a placebo.

Ezek a kísérletek azt sugallják, hogy az N-3 zsírsav-kiegészítők (vagy magas étrendi bevitel) hatékonyak a másodlagos megelőzésben. Következésképpen a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) 18 és az American Heart Association (AHA) másodlagos prevenciós munkacsoportja 19 terápiás lehetőségként felsorolta a halolaj-kiegészítők alkalmazását megállapított CHD-s betegeknél. Nemrégiben az AHA 1 erősebb ajánlást adott ki kiegészítő N-3 zsírsavakra a megállapított CHD-s betegeknél. Ennek ellenére a legtöbb klinikai kutató egyetért abban, hogy ennek az ajánlásnak az ereje sokkal kevésbé robusztus, mint a másodlagos megelőzésre szánt egyéb terápiás ajánlások esetében, nevezetesen a vérlemezke-ellenes szerek, a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek, a β-blokkolók és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok. Ezen túlmenően az orvosi szakma valószínűleg nem fogja elfogadni a kiegészítő halolajokra vonatkozó nemrégiben közzétett AHA-ajánlást 1 anélkül, hogy a hatékonyság erősebb klinikai vizsgálati bizonyítéka lenne. Ezért fel kell vetni a kritikus kérdést, hogy szükség van-e további klinikai vizsgálatokra a kiegészítő N-3 zsírsavak hatékonyságának vizsgálatához magas kockázatú betegeknél.

A halolaj-kiegészítőkkel végzett további randomizált vizsgálatok megkezdése előtt számos kérdéssel foglalkozni kell. Az első az, hogy az eddigi hatékonyság bizonyítékai igazolják-e a beruházást. A hatékonyságra vonatkozó legjobb bizonyíték a GISSI-vizsgálatból származik. 15,16 Azt javasolta, hogy a fő CVD események (CVD halál, nem fatális MI és nem halálos stroke) kockázata 3,5 év alatt körülbelül 20% -kal csökkenjen. A legnagyobb előny látszólag a szívhalál, a koszorúér-halál és a hirtelen halál esetében következett be. 16 Ezekben a kategóriákban a csökkenés 35% és 45% között mozgott, és mindegyik statisztikailag szignifikáns volt. Ezzel szemben csak mérsékelt, nem szignifikáns tendenciát figyeltek meg a visszatérő nem halálos kimenetelű MI csökkenésében, a nem halálos stroke nem csökkent.

A GISSI-vizsgálat mélyebb elemzése 16 azt sugallta, hogy a szívhalandóság legnagyobb csökkenése az MI után bekövetkezett első 9 hónapban következett be. Az ezt követő folyamatos redukció kevésbé volt kifejezett. A nem halálos kimenetelű MI-ben ez idő alatt semmilyen előny nem volt megfigyelhető, ami azt jelenti, hogy az N-3 zsírsavak antiaritmiás hatásúak, de nem stabilizálják a plakkot vagy antitrombotikusak. Ez az eredmény emlékeztet a β-blokkolók előnyeire MI utáni betegeknél. A GISSI-vizsgálat eredményei látszólag alátámasztják egy kontrollált klinikai vizsgálat szükségességét, amely azonban a szívhalálra és az MI utáni korai időszakra összpontosít.

A GSSI-vizsgálat kevesebb támogatást nyújt a kiegészítő N-3 zsírsavakkal végzett hosszú távú, másodlagos prevenciós kísérlethez. Természetesen először a jól kontrollált rövid távú vizsgálatokat kell elvégezni az MI után közvetlenül. Az elsődleges végpontnak a szívhalálnak kell lennie, és a vizsgálatoknak ellenőrizniük kell az N-3 zsírsavak antiaritmiás tulajdonságait. Talán, ha egy ilyen vizsgálat erősen pozitív lenne, megfontolhatnánk a hosszabb másodlagos prevenciós kísérleteket. Ha hosszabb kísérleteket kellene fontolóra venni, akkor a Szívvédelmi Tanulmány (HPS) egy modell; Ebben a vizsgálatban statin-terápiát alkalmaztak magas kockázatú betegeknél, azaz azoknál, akiknek CVD-je van és/vagy cukorbetegek. Ez a magas kockázat nagy statisztikai erővel ruházta fel a gyógyszer hatékonyságának felismerését viszonylag kis számú betegcsoportban. Mégis, a GISSI eredményei nem támogatják a HPS-hez hasonló hosszabb távú vizsgálatot, ha nincsenek rövid távú vizsgálatok előzetes eredményei. A GISSI után következő legerősebb vizsgálat, a DART, 12 szintén a szívkoszorúér-halálozás rövid távú vizsgálatát támogatja közvetlenül az MI után. Végül, a többi klinikai vizsgálat, sőt a Hu és munkatársai által jelzett prospektív adatok is alátámasztani látszanak a mortalitási előnyöket a morbiditási előnyökkel szemben.

Sem a klinikai vizsgálatok, sem a prospektív adatok jelenleg nem támogatják az N-3 zsírsavakkal végzett primer prevenciós vizsgálatot. Ha a hatékonyság többnyire antiaritmiás tulajdonságokból következik be, a halálozási végponttal rendelkező elsődleges prevenciós vizsgálat egyszerűen túl sok, túl sokáig kezelt alanyra lenne szükség a pozitív eredmény eléréséhez. A jövőbeli vizsgálatok elsőbbsége a MI után közvetlenül rövidebb vizsgálatoknak tűnik a legjobban. A nem halálos kimenetelű végpontokkal végzett hosszabb, másodlagos prevenciós vizsgálatok nem kiemelt fontosságúak, és nem is az elsődleges prevenciós vizsgálatok.

Bármely rövid távú, MI után szenvedő betegeknél végzett kísérletben kiegészítő halolajnak kiegészítő terápiának kell lennie más szokásos kezelések mellett, például vérlemezke-gátlók, β-blokkolók, koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek és angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok mellett. Mindezek a gyógyszerek egymástól függetlenül előnyt jelenthetnek a teljes halálozás csökkentésében. Jól elfogadottak szokásos kezelésként; Ha az N-3 zsírsavak előnyösek lehetnek, hatékonyságuknak ezen elfogadott terápiákon felül fenn kell állnia.

Más kérdésekkel foglalkozni kell, mielőtt az N-3-kiegészítők standard terápiának ajánlhatók. Először is, nem ismert, hogy a halolaj-kiegészítők hatékonysága, ha van ilyen, az EPA-val vagy a DHA-val fennáll-e. Másodszor, az Egyesült Államokban elérhető N-3 zsírsav-kiegészítők minőségét az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság nem ellenőrzi. Sem a nyilvánosság számára elérhető jelenlegi kiegészítők hatékonysága, sem biztonságossága nem biztosítható. Végül felmerül az N-3 kiegészítők ellátásának kérdése. Ha az N-3 zsírsavak a szokásos ellátás szükséges terápiájának bizonyulnak, használatuk igénye drámaian megnőhet. Ezen a ponton a termékek elérhetősége és a készítmény minőség-ellenőrzése fő kérdéssé válna.

Összefoglalva: az N-3 zsírsavak alkalmazása a megelőző kardiológiában válaszút előtt áll. A 9,10-es étrendi szakértői vélemény most a növényi eredetű α-linolénsav bevitelének mérsékelt növekedését támogatja a CVD kockázatának csökkentésére vonatkozó epidemiológiai bizonyítékok alapján. Az ilyen ésszerű ajánlás megerősítéséhez szükséges ilyen klinikai vizsgálatok költségei megfizethetetlenek lennének. Ugyanez vonatkozik a „megnövekedett halfogyasztásra” is, amely szintén epidemiológiai bizonyítékokon alapszik. Legalábbis mindkét ajánlás összhangban áll az „egészséges táplálkozási szokásokról” szóló általános táplálkozási irányelvekkel. Az AHA nemrégiben kiadott 1. irányelve a halolaj-kiegészítők használatáról megállapított CHD-s betegek számára problematikusabb. A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy az MI után közvetlenül az időszakban előnyös, de határozottabb ajánlás nem adható véglegesebb kontrollált klinikai vizsgálatok nélkül.

Az ebben a szerkesztőségben kifejtett vélemények nem feltétlenül a szerkesztők vagy az American Heart Association véleményei.