Nyelőcső perforáció

Kapcsolódó kifejezések:

Bonyodalom
Diszfágia
Perforáció
Mediastinitis
Hányás
Nyelőcső szűkület
Pneumothorax
Pneumomediastinum

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

TÁVIRÁNYZATOK

Képalkotás

A diagnózis nagyfokú gyanútól és a klinikai jellemzők felismerésétől függ ○

A legtöbbet a nyelőcső műszerezése/az elülső nyaki gerinc műtét okozza; kontrasztos esophagram vagy CT igazolja

Nyaki nyelőcső perforáció (EP): Szubkután vagy interstitialis emphysema; nyak és mediastinum

Mellkas film: Pneumomediastinum, pleurális folyadékgyülem

A disztális nyelőcső intraabdominális szegmensének EP-je

Hasi sima film: Pneumoperitoneum

EP a GE csomópont közelében ○

Extravazált kontraszt a disztális nyelőcső bal oldalsó oldaláról a mediastinumba, pleurális térbe, ± hasba

A CT szinte minden esetben extraesophagealis levegőt, a legtöbb esetben folyékony és kontrasztanyagot mutat

Intramuralis EP: Az extravazált gáz és a kontraszt a nyelőcső falán belül marad

Sokkal jobb prognózis

Kezdetben nemionos, vízben oldódó kontrasztanyag, majd bárium követi, ha nem látszik szivárgás vagy sipoly

A bárium (vagy CT) kicsi szivárgást észlelhet, amely kezdetben nem látható

AZ ESOPHAGUS

Nicole Chandler, MD, Paul M. Colombani, az Ashcraft gyermeksebészeti műsorában (ötödik kiadás), 2010

ESOPHAGEAL PERFORATION

A jatrogén nyelőcső perforáció potenciálisan életveszélyes állapot, ha nem ismerik fel és nem kezelik azonnal. A fájdalom, a láz, a nehézlégzés és a tachycardia a nyelőcső perforációjának korai tünetei a nyelőcső szűkületének kitágulása után. A klinikai eredmények között szerepel a pneumomediastinum, a pleura effúzió, a szubkután emphysema és a pneumothorax. A proximális mellkasi perforációk jelekhez vezetnek a bal mellüregben, míg a disztális perforációk általában a jobb oldalon mutatnak eredményeket. A szövődmények közé tartozik a mediastinitis, a septicemia, az empyema és a halál. A perforációk mind a bougie-tágítókkal, mind a ballon-tágítókkal előfordulhatnak. A legtöbb perforáció a dilatáció idején felismerhető, különösen, ha endoszkópiával vizsgálják a nyelőcsövet a dilatáció után. A konzervatív kezelés, beleértve a nasogastricus dekompressziót, széles spektrumú antibiotikumokat, táplálkozási támogatást és az effúzió vagy a pneumothorax elvezetését a betegek többségénél sikeres volt (26-4. Ábra).

A nyelőcső perforációja maró nyelőcső sérüléssel küzdő gyermekeknél nehezen kezelhető, és jellemzően a nyelőcső szűkületének első dilatációja során következik be. A nyelőcső szűkülete miatt bekövetkező nyelőcső perforációval kezelt 22 gyermekről szóló jelentés 80% -át sikeresen konzervatív terápiával kezelték. 40 Bár a nyelőcső perforációi konzervatív intézkedésekkel gyógyultak, a legtöbb betegnek maradék szűkülete maradt.

A nyelőcső perforációban szenvedő felnőttek terápiájának továbbra is az operatív kezelést tekintik. Számos szerző számolt be arról, hogy a nyelőcső perforációjú gyermekek sikeresen nem operatív terápiát folytattak. A nyelőcső-perforációk nem operatív kezelésével ellentétben a minimálisan invazív technikák előnyt jelentenek a perforáció azonosításában, a nekrotikus szövet eltávolításában és a mellhártya ürítésében. 41

Nyelőcső traumája

Paul Subroto, Raphael Bueno, a Gasztroenterológia enciklopédiájában, 2004

Etiológia

A nyelőcső perforációja számos okból ered, beleértve az iatrogén sérülést, a spontán szakadást, valamint a tompa és a behatoló sérüléseket. A jatrogén sérülés tipikusan az endoszkópos eljárások, például az esophagogastroduodenoscopy (EGD) és a transzesophagealis echokardiográfia során keletkezett sérülésből származik. A jatrogén károsodást leggyakrabban az endoszkópos eljárások szövődményének tekintik. A spontán szakadás általában hosszan tartó hányás után következik be. A tompa és behatoló nyelőcső-sérülésekből eredő perforációt a traumairodalom írja le.

Normál nyelőcsővel rendelkező betegeknél a proximális nyelőcső cricopharyngealis része a leggyakrabban sújtott régió. A nyelőcső középső és disztális perforációja tipikusan endoszkópos eljárásokból származik, beleértve a biopsziát, a stentelést és a dilatációt, amelyet a nyelőcső elváltozásainak, például a nyelőcsőrák diagnosztizálásához vagy kezeléséhez használnak. Ritkábban az iatrogén nyelőcső perforáció más típusú műszerekből származhat, például nasogastricus cső behelyezéséből, akaratlan nyelőcső intubációból endotrachealis csővel, vagy nem nyelőcsősebészeti műtétek, például tracheostomia és thyreoidectomia során bekövetkező sérülésből.

A nyelőcső spontán megrepedését, az úgynevezett Boerhaave-szindrómát általában hosszan tartó hányás okozza, általában olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében alkoholizmus szerepel. Spontán perforáció figyelhető meg azoknál a betegeknél is, akik krónikus nyelőcső-sérülésben szenvednek súlyos reflux vagy súlyos kandidalis vagy herpeszes fertőzés következtében. Ezekben az esetekben a nyelőcső perforációja az alsó nyelőcsőben utólag történik.

A nyak áthatoló sérülése a nyelőcső perforációját is eredményezheti. A nyelőcső hátsó elhelyezkedése miatt mind a nyakon, mind a mellkason a behatoló nyelőcső sérülése ritkán elszigetelt, és gyakran más, azonnali életveszélyes sérülésekkel jár együtt a légcsőben vagy a nyaki artériában. A nyak tompa traumája, amelyet nagy sebességű gépjármű-balesetek vagy nyaki ütés okozhat, ritkán okoz perforáló sérülést, és leggyakrabban intramucosalis haematoma és későbbi dysphagia kialakulásához vezet. A behatoló sérülés ebben a helyzetben azonban magas morbiditással és mortalitással járhat, mivel gyakran kimarad, és ha fennáll, légúti sérüléssel járhat. Ezért a traumás betegek értékelésénél mindig magas gyanakvási indexre van szükség, mert ha nem ismerik fel, a nyelőcső sérülésének prognózisa rendkívül rossz.

Perforáció

David B. Lautz, Glen W. Barrisford, a Gasztroenterológiai Enciklopédia, 2004

Perforált nyelőcső

A transzesophagealis echokardiográfia szövődményei

Nyelőcső perforáció

A nyelőcső perforáció, egy ritka, de életveszélyes esemény, a TEE legféltettebb szövődménye. A tanulmányok szerint a kockázat 0,01% 6 és 0,38% között lehet. 7 Számos tényező hajlamosíthatja a beteget a nyelőcső perforációjára: gyenge beteg-együttműködés, a klinikus nem megfelelő technikai képességei, egy nagy meszes nyirokcsomó, 27 a cricopharyngealis záróizom görcse vagy hipertrófiája, nyaki ízületi gyulladás, a disztális nyelőcső előre és balra történő hajlítása, és nyelőcsőbetegség, például gyulladás vagy neoplazma, hogy csak néhányat említsünk. 28 A TEE perforációjának fokozott kockázata fordulhat elő gyomor-nyelőcső patológiában (Zenker diverticulum, nyelőcső szűkület vagy elzáró tömeg, a korábbi mellkasi sugárzás miatt másodlagos fibrózis) és torz anatómiában (masszív kardiomegalia, 29 tracheoesophagealis fistula vagy atresia és ellenállás a szonda behelyezésével szemben) . 30 Egyes szerzők azt is javasolják, hogy a kis testalkat, a hosszabb eljárások, a pangásos szívelégtelenség, a CPB előtti alacsony szívteljesítmény, 31 előrehaladott életkor, 32 éves és a krónikus szteroid- vagy biszfoszfonát-használat 2 megnövekedett rizikót jelenthet a nyelőcső perforációjában.

A nyelőcső perforációjának helye is változó. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a perforáció leggyakoribb helye a nyelőcső hasi része (57,3%), ezt követi az intrathoracalis (33,3%) és a nyaki (9,3%) rész. 33

A TEE szondával történő sérülés mechanizmusa multifaktoriális lehet. Helyi nyomáshatások, érelégtelenség, hőkárosodás és a nyálkahártya vérellátásának károsodása járhat mind a CPB során. 7 Urbanowicz és mtsai. azt tanulmányozták, hogy a TEE-szonda és a nyelőcső érintkezéséből adódó nyomás elegendő-e a nyelőcső károsodásához. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nyelőcső és a teljesen hajlított TEE szonda közötti maximális felületi érintkezési nyomás kutyákban és a legtöbb emberben alacsony, és hosszabb ideig tartó expozíció esetén sem jár szövettani nyelőcső károsodással. Azt is kijelentették, hogy potenciálisan veszélyes (> 60 Hgmm) nyomás alakulhat ki emberekben. A szerzők azt javasolták, hogy a TEE szondát ne hagyják hosszabb ideig hajlított helyzetben. 34

A TEE-szonda elhelyezéséből származó közvetlen trauma (vak és közvetlen megjelenítés), a szonda előrehaladása, hajlítás, meghosszabbítás, oldalirányú mozgás és a tisztább képek előállításához szükséges általános manipuláció szintén hozzájárulhat a nyelőcső sérüléséhez (28-1. Ábra). Kharasch és mtsai. elmélete szerint az ultrahanghullámot előállító piezoelektromos kristály rezgése valóban felmelegítheti a TEE szonda csúcsát, és termikus károsodást okozhat a gyomor-bél (GI) szövetekben. Megállapították, hogy az alapul szolgáló szöveti iszkémia megakadályozhatja a termelt hő eloszlását, növelve a hajlamot a hősérülésekre. 35 O’Shea és munkatársai, 36, azonban nem tudtak kóros bizonyítékot látni a nyelőcső nyálkahártyájának hősérüléséről állatoknál a hosszan tartó CPB után.

Halálozások: Trauma, Thorax - Patológia

Nyelőcső perforáció

A nyelőcső perforációja iatrogén sérülésből, átható traumából, idegen testek befogadásából, tompa traumából vagy akár spontán szakadásból eredhet. Az endoszkópos vizsgálat és a beavatkozás által másodlagos jatrogén sérülés jelenleg a nyelőcső sérülésének leggyakoribb oka (Chirica et al., 2010). Az endoszkópos nyelőcső perforáció leggyakrabban a nyelőcső felső részét érinti a cricopharyngealis izom régiójában, ahol a nyelőcső falai vékonyak, és az endoszkóppal végzett manipuláció a legnagyobb kihívást jelent (Chirica et al., 2010). Az endoszkópos sérülés egyéb helyszínei közé tartozik az aortaívvel és a bal hörgővel szomszédos gastrooesophagealis csatlakozás és a nyelőcső közepe (Chirica et al., 2010).

A nyelőcső a leginkább érzékeny a behatoló sérülésekre a nyaki részében, ahol a szomszédos szerkezetek egyidejű traumája jelentős halálozással jár. Bár a nyelőcső sérülése leggyakrabban a szúrások és a lövés okozta sérülések következménye, a kard nyelőinek kiterjedt sérüléseit is leírták, bár ritkán (Moberly et al., 2011). A nyelőcső tompa traumája ritka, de előfordulhat a gépjármű-balesetekből vagy a Heimlich-manőverből eredő barotrauma miatt is. Ezenkívül a hátsó ütközésű gépjármű balesetéből eredő tompa elülső nyaki trauma és ostorcsapás sérülés nyelőcső perforációt eredményezhet (Uhrenholt et al., 2011).

Az idegen testek lenyelése a nyelőcsövet leginkább a legszűkebb pontján, a nyaki részén érinti. Spontán nyelőcsőrepedésről is beszámoltak, amely tipikusan a nyelőcső alsó harmadát érinti, és a hányás következtében a nyelőcső belsejében fellépő nyomás hirtelen és súlyos növekedésével jár, a felső nyelőcső záróizom relaxációja nélkül (Chirica et al., 2010).

A nyelőcső perforációja jelentős halálozással jár, a bejelentett halálozás 12% (Biancari et al., 2013). A gyors felismerés és a korai beavatkozás ebben a gyakran alul felismert állapotban elengedhetetlen a káros kimenetel megelőzésében, ahol a 24 óránál hosszabb terápiás késedelmek a halálozás csaknem háromszoros növekedésével jártak (Biancari et al., 2013). Az idegen test lenyelése után másodlagos perforációk általában jobb prognózissal társulnak (Biancari et al., 2013). A nyelőcső perforációjában szenvedő betegek közül a nyaki nyelőcső sérülései általában jobb prognózissal rendelkeznek, míg a mellkasi és intraabdominális nyelőcsövet érintő perforációk szignifikánsan rosszabb prognózissal társulnak (Biancari et al., 2013).

Nyelőcső

A nyelőcső perforációja és a sipoly

A nyelőcső perforációja a nyelőcső idegen testeinek ritka szövődménye, különösen a szabálytalan vagy éles szélű tárgyak, például a csontok, vagy a krónikusan elhelyezkedő idegen testek, amelyek mélynyomású nekrózist okoznak. 23,25,27-29 Iatrogén nyelőcső-perforáció is előfordulhat endoszkópos idegen test extrakció vagy szűkület dilatáció során, valamint a nyelőcsőműtét vagy a lézeres kezelés szövődményeként. A nyelőcső perforációja a striktúrás léggömbözésen vagy bugienázson átesett kutyák és macskák 4–9% -ánál fordul elő. 18-22 A nyelőcső áthatoló sérülései lehetnek harapásos sebekből, lövéses sérülésekből és botrekedésekből. Az intrathoracikus nyelőcső perforációjának súlyosabb következményei vannak, mint a nyaki nyelőcső perforációjának, mivel a pneumothorax feszülhet, és a szennyezett folyadék a mellkasába szivárog. Az esophagoscopy során az a vérzéses folyadék, amely a mellkasi nyelőcső mély hibájából a légzéssel szinkronban buborékol, akut perforációra utal. Ha perforáció történik idegen test endoszkópos manipulálása vagy szűkület esetén, életveszélyes feszültségi pneumothorax léphet fel, amelyet a befúvás hangsúlyoz. Ez a helyzet azonnali thoracocentézist igényel.

A nyelőcső fistula a nyelőcső lumen és a szomszédos struktúrák (pl. Mediastinum, légcső, hörgők) közötti kommunikáció. A fistula endoszkóposan a nyelőcső falának kis eritemás nyílásaként jelenik meg, amely gennyes, véres vagy habos folyadékot vezet le. 13,49 Az esophagobronchialis fistulák a leggyakoribbak, és gyakran nyelőcső diverticulum kíséri őket. A krónikus perforációk fisztulákat is képezhetnek, amelyek a mediastinum mélyére nyúlnak.

A gasztrointesztinális rendszer rendellenességei

Nyelőcső perforáció

A kezelésnek magában kell foglalnia a zárt perforációk átalakítását nyílt perforációkká, ha lehetséges, az érintett szövetek 1282 kiterjedt eltávolítását és átmosását, széles spektrumú antibiotikumokat, tetanus profilaxist és nyelőcső pihenést. A klinikai orvos ez utóbbit úgy érheti el, hogy a táplálékcsövet a sejten keresztül a nyelőcsőbe helyezi. Alternatív megoldásként egy kis (12-Fr átmérőjű) nasogastricus csövet is elhelyezhetünk. 1240 Nyílt perforációk esetén, ha a seb granulálódott és kis méretre összehúzódott, megpróbálható orális táplálás. 1281 A nyál nyelőcső sebek általi kiterjedt elvesztése hyponatremiához és hipoklorémiához vezethet. A nyál-hidrogén-karbonát elvesztése miatt átmeneti metabolikus acidózis léphet fel, amelyet progresszív metabolikus alkalózis követhet. 1193 Bár a nyelőcső sebeinek második szándékkal történő gyógyulásáról is beszámolnak, a gyógyulás hosszú ideig tart. 1283 Ezenkívül egyes perforációk soha nem gyógyulnak meg teljesen és nem képeznek állandó nyelőcső-fisztulákat, amelyek műtéti korrekciót igényelhetnek. A nyelőcső szűkületének kialakulása nem gyakori, mert a sebek általában lineárisak és nem kerületiek. Vontatási divertikulák azonban kialakulhatnak. A nyelőcső sebek további lehetséges szövődményei a Horner-szindróma és a bal gége hemiplegia. 1281

A nyelőcső rendellenességeivel kapcsolatos retrospektív vizsgálatban 11 nyelőcső perforációjú ló közül csak 2 maradt fenn hosszú távon, 1220, és a nasogastricus intubációt követő nyelőcső traumáról szóló jelentésben 5 lóból 4-et eutanizáltak. 1240 A prognózis gyenge a nyelőcső perforációjú lovaknál, főként a cellulitis, a szöveti nekrózis, a sokk és a lokális seb szövődményei miatt.

A nyelőcső betegségei

Jatrogén perforáció

A nyelőcső perforációja számos iatrogén ok következménye lehet, beleértve az endoszkópiát, a dilatációt, az endosonográfiát vagy a műtétet, valamint az idegen test lenyelését. A tipikus tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom hasi fájdalommal vagy anélkül, szubkután emfizéma és láz. A diagnózis azonnal elvégezhető az endoszkópia vagy a röntgenfelvétel során. A mellkas röntgenfelvételek pneumomediastinumot, szubkután emphysemát, hydrothoraxot vagy hydropneumothoraxot mutathatnak. A Gastrografin fecske szivárgást, a mellkas CT pedig mediastinalis levegőt mutathat. Az akut perforációk életveszélyes vészhelyzetek, amelyek azonnali bezárást igényelnek a mediastinum szennyeződése előtt. Az endoszkópia okozta akut perforáció esetén az endoszkópos klipek vagy a sztentek választhatók. A konzervatív terápia lehetőség a jól záródó perforációkra is, minimális mediastinalis, pleurális vagy peritonealis szennyeződéssel és a szepszis nyilvánvaló jeleivel nem. A prognózis általában jó, ha a perforációt korán felismerik és kezelik, előnyösen 12–24 órán belül.

Esophagoscopy

Robert G. Sherding, Susan E. Johnson, Kisállat-endoszkópia (harmadik kiadás), 2011

Atlas a nyelőcső perforációjához

A nyelőcső perforációja a nyelőcső idegen testének ritka szövődménye, különösen a szabálytalan vagy éles szélű tárgyak, például a csontok, vagy a krónikusan elhelyezkedő idegen testek, amelyek mélynyomású nekrózist okoznak. A jatrogén nyelőcső perforáció előfordulhat endoszkópos idegen test extrakció vagy szűkület dilatáció során (lásd a 3-50. Ábrát), valamint a nyelőcső műtétje vagy a lézeres kezelés szövődményeként. A nyelőcső áthatoló sérüléseit harapási sebek, puskalövéses sérülések és botrekedések okozhatják visszaszerzés vagy játék közben. Általánosságban elmondható, hogy az intrathoracikus nyelőcső perforációjának súlyosabb következményei vannak, mint a nyaki nyelőcső perforációjának.

A perforáció klinikai tünetei az anorexia, a depresszió, az odynophagia, a láz és a fájdalom. Köhögés és nehézlégzés fordul elő, amikor a mellkasi nyelőcső perforációja mediastinitishez és mellhártyagyulladáshoz vezet. A nyaki nyelőcső perforációja helyi duzzanathoz, cellulitiszhez, tályogokhoz és ürítő fistulákhoz vezethet. Ezeket a teljes vérképen balra tolódó neutrofil leukocitózis kísérheti. A nyelőcső perforációja esetén a mellkasi röntgenfelvételek kimutathatják a nyaki lágyrész emfizémáját, a pneumomediastinumot, a pneumothoraxot, valamint a mediastinalis és pleurális effúziót. A perforáció gyanúja esetén kontrasztos ezofagográfia esetén vízoldható nemionos jódozott kontrasztanyag, például iohexol (Omnipaque) ajánlott, mivel kevésbé irritálja a periesophagealis szöveteket, mint a bárium, és könnyebben reabszorbeálódik.

Mivel a pneumothorax feszülhet és a szennyezett folyadék a mellkasba szivárog, az endoszkópiát nem szabad elvégezni a mellkasi nyelőcső perforációjában szenvedő betegeknél. A nyelőcső mély szakadása vagy szakadása, amelyet az esophagoscopia során fedeztek fel, teljes vastagságú perforációvá válhat. A mellkasi nyelőcső hibájából a légzéssel szinkronban fellépő véres folyadék akut perforációra utal. Ha perforáció történik idegen test endoszkópos manipulálása vagy szűkület esetén, életveszélyes feszültségi pneumothorax léphet fel, amelyet a befúvás hangsúlyoz. Ez a helyzet azonnali thoracocentézist igényel.