Nyelőcső tágulás
Kapcsolódó kifejezések:
- Nyelőcső Atresia
- Achalasia
- Tracheoesophagealis sipoly
- Endoszkópia
- Szigorú
- Nyelőcső
- Perforáció
- Gastroesophagealis reflux
Letöltés PDF formátumban
Erről az oldalról
Achalasia és egyéb motoros rendellenességek
Pneumatikus tágulás
A nyelőcső erőteljes dilatációjának célja annyi LES izom nyújtása és repesztése, amely lehetővé teszi a szilárd anyagok és folyadékok áthaladását, anélkül, hogy a nyelőcső teljes repedését okozná, vagy gastrooesophagealis refluxot indukálna. A dilatációs terápiát alkalmazó összes publikált vizsgálat áttekintése során a betegek 58% -ának volt kiváló vagy jó eredménye. 53 A javulás mértéke 35% és 100% között változott. Az elmúlt két évtizedben minden későbbi vizsgálat során a „jó” eredménnyel rendelkező betegek számának általános javulása figyelhető meg. 53
Bár a léggömb dilatációs technikái eltérnek, az évek során a sikeres dilatációnak számos alapelve merült fel. A léggömböt a LES-en keresztül kell elhelyezni, és a helyzetet radiográfiailag, szakaszosan meg kell erősíteni az eljárás során. Tágult, kanyargós nyelőcsővel rendelkező betegeknél a ballon tágító endoszkóposan elhelyezett vezetődróton való áthaladása csökkentheti a perforáció kockázatát. A nem rugalmas műanyag léggömbökkel ellátott dilátorok használata biztosítja a meghatározott átmérőt és biztonságosabb. 71,72 Nagyobb átmérőjű ballon használata növelheti a perforáció kockázatát. A dilatáció során alkalmazott nyomás különbözik a publikált tanulmányok között, de általában legalább 300 Hgmm nyomást alkalmaznak. A zacskót egyszer vagy kétszer fújják fel munkamenetenként, és az inflációs periódus 15-20 másodperctől néhány percig tarthat. Egy tanulmány rövid (6 másodperc) hosszabb és hosszabb (60 másodperces) dilatációval értékelte a különbséget. 73.
A sikeres dilatáció lehetővé teszi a beteg számára, hogy diszfágia nélkül rendszeresen étkezzen. Nagyon kevés tanulmány számolt be a dilatáció utáni hosszú távú eredményről, és a felnőttek csaknem egynegyedének sikertelen dilatációt követően myotomia szükséges. 74 Ha a tünetek gyorsan megismétlődnek, vagy részleges javulás tapasztalható, ismételje meg a tágulást nagyobb ballonnal, vagy műtétre van szükség. Egyes tanulmányok szerint a 9 évesnél idősebb gyermekek jobban reagálnak a dilatációra, és ha a tünetek 6 hónapon belül újra jelentkeznek, végül műtétre van szükség. A minimálisan invazív műtéti technikák bevezetésével a dilatációs terápia szerepe, annak perforációval járó kockázatával, mivel az achalasia első vonalbeli kezelését megkérdőjelezték.
Idiopátiás tüdőfibrózis képalkotása
J. Caleb Richards, MD, Tilman Koelsch, idiopátiás tüdőfibrózis, 2019
Kötőszöveti betegség
A CTD-ben szenvedő betegeknél ILD-k alakulhatnak ki, beleértve az UIP-t is. A nyelőcső dilatációjának, a pleura effúziójának vagy a pericardialis rendellenességnek a jelenléte felveti a mögöttes CTD lehetőségét. Nemrégiben Chung és mtsai. leírt jelek, amelyek a mögöttes CTD-hez kapcsolódó UIP-mintára utalnak. Ez magában foglalja az „egyenes élt” (éles vízszintes elhatárolás a fibrotikus és a normál tüdő között, az oldalirányú mellkasfal mentén jelentős kiterjesztés nélkül), az „elárasztó méhsejtet” (méhsejtes ciszták, amelyek a tüdő fibrotikus részeinek több mint 70% -át foglalják magukban) és „ elülső felső lebeny ”jelek (alsó lebeny fibrózis, viszonylag fokális fibrózissal az elülső felső lebenyben). 89 Egyébként jelentős átfedés van a CTD-vel és az IPF-mel kapcsolatos UIP HRCT-megállapításai között, 17,90,91, és gyakran nagyon nehéz megkülönböztetni a mögöttes okot.
Az UIP a leggyakoribb minta a reumás ízületi gyulladással összefüggő intersticiális tüdőbetegségben (RA-ILD) (5.10. Ábra). Lee és mtsai. az UIP-t (56%) találta a RA-ILD leggyakoribb mintázatának, ezt követte az NSIP (33%) és a szerveződő tüdőgyulladás (11%). 92 Tekintettel arra, hogy a reumás ízületi gyulladást a lakosság 1% -ánál diagnosztizálják, és azok 7% -ánál alakul ki RA-ILD, ez egyértelműen fontos oka a fibrózis UIP mintázatának. 90,93–95
A CTD egyéb formái ritkábban jelennek meg UIP-ként. A scleroderma esetében az NSIP a leggyakoribb minta, amelyet kisebb, de jelentős számú UIP-s beteg követ. A 96–98 NSIP a dermatomyositis/polymyositis és a kevert CTD leggyakoribb mintázata, bár UIP minta látható. A Sjögren-szindrómával összefüggő ILD tipikusan lymphocytás intersticiális tüdőgyulladásként nyilvánul meg, UIP-t ritkán észlelnek. A szisztémás lupus erythematosusban a 95,99 ILD nem gyakori, a betegek 3% -ában nyilvánul meg, NSIP és UIP potenciálisan észlelhető. 95,100–103 A CTD UIP mintájának prognózisa gyakran gyengébb, mint a nem UIP mintájú CTD esetében. 90,99 104–106
A CTD-vel kapcsolatos népszerű téma az intersticiális tüdőgyulladás, autoimmun tulajdonságokkal, IPAF. Ez olyan ILD-s betegekre vonatkozik, akik nem felelnek meg egyetlen specifikus CTD-nek sem, de vannak autoimmun tulajdonságaik vagy nem specifikus, de szuggesztív szerológia. 91,107–112 Ezen betegek közül sok UIP-mintával rendelkezik, és az eredményei hasonlóak az IPF-hez. 69 A legújabb kritériumokat javasolták az IPAF-ban szenvedő betegek azonosítására, de még nem igazolták az IPF-től való megkülönböztetés képességét. Az IPAF-ban szenvedő betegeket IPF-nek kell tekinteni, ha egyébként megfelelnek ennek a diagnózisnak. 17.
Nyelőcső mozgási rendellenességei
Nyelőcsőműtét
Az achalasia-betegek kb. 5% -ának végül nyelőcső-eltávolításra lesz szüksége, vagy kifejezett nyelőcső-dilatáció, súlyos diszfágia, a LES-re irányuló megfelelő terápia ellenére, a dilatációnak nem megfelelő peptikus szűkület vagy a nyelőcső dilatációjával/aspirációjával vagy műtéti beavatkozásával kapcsolatos szövődmények miatt, vagy nyelőcsőrák. Számos lehetőség áll rendelkezésre az idáig eljutó betegek számára, beleértve a disztális szegmentális oesophagectomiát, a vertikális ezophagectomiát és a myotomiát, a vagust kímélő oesophagectomiát és a subtotalis esophagectomiát. Ezen eljárások mindegyikének vannak előnyei és hátrányai, a végstádiumú achalasia esetében manapság a subtotal oesophagectomia a leggyakrabban elvégzett. 85 Bár a megfelelő beteg számára ésszerű lehetőség, az oesophagectomia nagyobb morbiditással és mortalitással rendelkezik, mint más terápiák, és általában utolsóként tekintenek rá. Egy 2014-es elemzésben 963 achalasiában szenvedő, nyelőcsőműtéten átesett beteg esetében a kórházi tartózkodás medián hossza 13 nap volt, 115 ezer dollár költséggel és 2,7% -os halálozási rátával. 86
Jóindulatú nyelőcső betegség
Harmik J. Soukiasian MD, James D. Luketich, a mellkasi sebészeti beteg orvosi irányításában, 2010
Kezelés
A kezelés célja a dysphagia enyhítése. A kezdeti terápia általában a nyelőcső dilatációja, de az orvosi terápia egyidejű végrehajtása elengedhetetlen a gyógyulás elősegítéséhez, valamint a megismétlődés esélyének csökkentéséhez. A nyelőcső reszekciójára szükség lehet a fenti kezelésekre nem megfelelő betegeknél. 1, 7
A PPI-kkel történő kezelés nagyon előnyös.
Tanulmányok kimutatták, hogy a PPI-k használata csökkentette a dilatáció szükségességét, valamint a megismétlődés kockázatát és az ismételt dilatáció szükségességét. 6, 10, 12
A nyelőcső tágulása a XVI. Ez idő alatt egy pálca alakú viaszt használtak a nyelőcső kitágítására. A jelenlegi bougie szó egy algériai Boujiyah városból származott, amely a középkori időkben a gyertya kereskedelmének fő helyszíne volt.
A léggömb és a mechanikus (bougie típusú) dilatátorokat egyaránt használják.
Az endoszkóp közvetlen vizualizáció alatt adja át és használja
A fluoroszkópia nem kötelező
A mechanikus tágítók közé tartozik a ▪
Higannyal súlyozott rugalmas gumitágítók
Komplikálatlan szűkület esetén jelzett
Nem vezetékes
A szűkület átmérője nagyobb, mint 10 mm
Huzalvezérelt, rugalmas polivinil-klorid
Rádió-átlátszatlan a kúp alján
Bonyolultabb szűkületek esetén: (1) szabálytalan, (2) hosszú, (3) feszes
Amerikai dilatációs rendszer ○
Huzalvezérelt, rugalmas polivinil-klorid
Rövid, kevésbé kúpos
Báriummal impregnálva, így a dilatátor teljes hosszában rádió-átlátszatlanok.
Bonyolultabb szigorítások esetén: (1) szabálytalan, (2) hosszú, (3) feszes
A perforáció kockázata 0,1% és 0,4% között mozog
Nincs egyértelmű különbség a perforáció arányában a mechanikus és a ballon dilatátorok között 16–20
A dilatátor típusának megválasztása leginkább a szűkület jellemzőitől és az endoszkópista preferenciájától függ. 21
A ballon tágítók nem használhatók fel újra, míg a mechanikus tágítók újrafelhasználhatók.
A diszfágia tüneteinek enyhítésére legalább 12 mm utólagos luminális átmérő szükséges
A legtöbb beteg 40-54 francia sikeres dilatáció után tapasztal megkönnyebbülést, egyesek akár 60 franciát is megpróbálnak kitágítani.
A tágulás kifejezetten az egyes betegekre szabott, a megállapítások, az eljárás során jelentkező technikai nehézségek és a beteg tüneti válasza alapján a dilatáció szintjére.
A jóindulatú szűkületben szenvedő betegek harminc-negyven százaléka a kitágulástól számított 1 éven belül kiújul, még egyidejűleg savas szuppresszióval is.
A refrakter striktúrák leggyakrabban azoknál a betegeknél fordulnak elő, akiknél maró hatású lenyelés vagy sugárzás következtében szűkület jelentkezik 1, 2, 12, 22, 23
A szteroid injekció a szűkületbe csökkentheti a szűkület megismétlődését.
Hatásos lehet a 24–27 éves betegek számára ▪
Gyakori dilatációk igénylése
Gyenge tüneti enyhülés a dilatációtól
Mind a hosszú, mind a rövid szigorítások
Stent: Léteznek mind fém, mind nem fém stentek, valamint fedett és nem fedett stentek. ○
A stenteket általában rosszindulatú daganat miatt másodlagos diszfágia esetén alkalmazzák.
A sztentek állandóak és kivehetők.
Ismétlődő szűkület ismételt dilatációk után
A szteroid injekció után visszatérő szűkület
Operálhatatlan rosszindulatú daganatos betegek
A nem műtéti kezelés után visszatérő szűkület
Műtét: A fent említett beavatkozásokra nem megfelelő szűkületű betegek számára fenntartott ○
Jóindulatú tágítható szigorítások ▪
Nyelőcső kímélő művelet
Nyelőcső-hosszabbító eljárással vagy anélkül, a jelzés szerint (Collis)
Szűkítés nem tágítható ▪
Szükség lehet nyelőcső reszekcióra
Esophagoscopy és diagnosztikai technikák
Sérülés
A nyelőcső megszakadásának leggyakoribb oka az iatrogén. Leggyakrabban a nyelőcső dilatációjából vagy más terápiás műszerből származik. 15 Ha a dilatációt endoszkópos kontroll alatt hajtják végre, akkor a perforáció általában könnyen diagnosztizálható ugyanabban az endoszkópiában.
A mellkas kompressziós sérülései gyakrabban zavarják a légutat, de a levegővel töltött nyelőcső is megzavaródhat. Ezekben az esofagográfia vízoldható kontrasztanyaggal biztosítja a legjobb megközelítést a nyelőcső perforációjának diagnosztizálásához, ha a páciens eszméleténél van és nyelési vizsgálat végezhető. A rugalmas esophagoscopy segítségével nagyobb könnyek vagy teljes rendellenességek azonosíthatók, de a szűkület dilatációja után a falon lévő kis repedés kontrasztos radiográfiai képalkotás nélkül nem nyilvánvaló.
A nyelőcső maró szűkületei
Alastair J.W. Millar, Alp Numanoglu, Gyermeksebészetben (hetedik kiadás), 2012
Hosszú távú eredmény
A kiterjedt maró sérülés szigorúság nélkül gyógyulhat, vagy reagálhat a vázolt különféle megelőző és terápiás intézkedésekre. Várható azonban maradék motilitási zavar, és achalasia-szerű képet írtak le. 121–123
A korábban megsérült nyelőcső karcinóma valós kockázatot jelent, de a betegség késleltetési ideje általában 15–40 év. 4, 56, 124–130 A nyelőcső halálos laphámrákjáról azonban már csak egy évvel a sérülés után beszámoltak. 131 Szintén Barrett nyelőcsövet figyeltek meg lúg okozta sérülés után. 87, 132 Ezért a hosszú távú megfigyelés esophagoscopy-val támogatott. Ezzel kapcsolatban két körültekintő kérdés merül fel: Mennyire kell a klinikusnak megpróbálnia megőrizni a sérült nyelőcsövet? Mikor kell felhagyni a dilatációs kísérletekkel? 133, 134
Jelenleg a súlyosan sérült nyelőcsőben a nyelőcső korábbi megkerülésének tendenciája figyelhető meg a sérült nyelőcső reszekciójának hozzáadásával. 3, 28, 66, 104. Az olyan komplikációk, mint a tályog vagy a ciszta kialakulása a megkerült, de megtartott nyelőcsőben ritkák, és karcinómáról nem számoltak be. 23, 104
A nyelőcső maró szűkületei
Alastair J.W. Millar,. Heinz Rode, Gyermeksebészet (hatodik kiadás), 2006
TÖRTÉNETI MEGJEGYZÉS
A maró lenyelés az ipari kor betegségei. 75 A maró anyagok bevitelének tragikus következményeit és a kezelési módszerek fejlődését Tucker és mtsai jól összefoglalták. A kapott szűkület nyelőcső dilatációja, kezdetben vak bougie dilatációt alkalmazva a szájon keresztül, elvileg alig, de a gyakorlatban nagyban megváltozott a technológiai fejlődés eredményeként. 95,96 A disztálisan megvilágított esophagoscope kifejlesztése, húrvezérelt retrográd dilatáció bevezetése gastrostomia révén, valamint az általános orvosi és táplálkozási támogatás javulása szinte kiküszöbölte a korai mortalitást. Kísérleti bizonyítékok alapján a szteroidok és az antibiotikumok használata az 1950-es és 1960-as években széles körben elterjedt, és ezzel megpróbálták csökkenteni a szűkület előfordulását a gyulladás, a hegképződés és a fertőzés gátlásával. 16,18,21,24,52,56,67,70,80,99 A mortalitás azonban továbbra is fellép a garat és a gége égési sérüléseiben, amelyek ödémát és légutak elzáródását, masszív perforációval történő lenyelését és szövődményeket okoznak a striktúra dilatációja vagy a visszafordíthatatlanul károsodott nyelőcső. 4,9,31,32,48,49,79
A tüdőrák adjuváns és neoadjuváns sugárterápiája
Késői sugárzási toxicitások
Krónikus sugárzású tüdőfibrózis a betegek nagy többségében bizonyos fokig kialakul, de csak kis kisebbségben lesz tüneti. 18–20, 23
A nyelőcső szűkület ritka. Megkövetelheti a nyelőcső tágulását .
A besugárzott mellkasi gerinc oszteoporotikus csigolya-összeomlása ritkán fordulhat elő. MRI gerincvizsgálatra lehet szükség a csigolya áttétének megkülönböztetéséhez.
Bordatörés a besugárzott bordaketrecben (ritka).
Pericardialis effúzió/összehúzódó pericarditis (ritka)
A koszorúér-betegség fokozott kockázatát kiterjedten leírták limfómás fiatal felnőtteknél, akik mediastinalis EBRT-t kaptak, és emlőrákos betegeknél, akik adjuváns EBRT-t kaptak. A teljes vita meghaladja a fejezet kereteit. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a kockázat nagymértékben függ a teljes sugárzási dózistól, a napi sugárzási dózistól és az EBRT terepi technikától. 25–27 A tüdőrákos betegek többségének dohányzási múltja hosszú, és más tényezők már veszélyeztetik a koszorúér betegségét.
A szívbillentyű betegség fokozott kockázatát írták le fiatal limfómás betegeknél évtizedekkel a mediastinalis besugárzás után. 27 A tüdőrákos és emlőrákos betegeknél nem írtak le fokozott kockázatot.
A spontán pneumothorax nem gyakori szövődmény a limfómás betegeknél. Ritkán fordulhat elő tüdőrákos betegeknél.
A pajzsmirigy besugárzásakor pajzsmirigy-alulműködés fordulhat elő. A tüdőrákos betegek számára ez ritka szövődmény lenne. Csak akkor fordulna elő, ha az EBRT mezők túlnyúlva kiterjednek a supraclavicularis csomópontokra és mellékesen a pajzsmirigyre is kiterjednek.
Az EBRT néhány rendkívül nagy (legfeljebb 22 Gy/frakció) sugárzási dózisfrakcióként, rendkívül jól célzott és konform sugárzási technikákkal, sztereotaktikus test sugárterápiának nevezve, a fő légutak fibrotikus elzáródásához, a fő erek végzetes vérzéséhez, és egyéb késői szövődmények, amelyek általában nem fordulnak elő a szokásos jól frakcionált EBRT-vel. 29.
Bár a gyermekkori daganatok, a jóindulatú betegségek, az emlőrák és a Hodgkin-betegség miatt kezelt betegekről kiterjedt szakirodalom áll rendelkezésre, 30, 31 az NSCLC kezelésének következményeként a sugárzással összefüggő második rosszindulatú daganat esélye rendkívül valószínűtlen. Ennek oka a gyenge teljes túlélés, a társbetegségek és a hosszú sugárzási idő a sugárzás okozta daganatok, például a mellkasfal szarkóma kialakulásához (10–30 év).
A neurológia és a neuromuszkuláris rendellenességek alapjai
Multisystem komorbiditások
Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek többségének klinikailag jelentős oromotoros diszfunkciója van, és ha gasztroezofagealis refluxhoz társul, ez visszatérő aspirációhoz, csökkent légzési tartalékhoz, nyelőcső szűkülethez és alultápláltsághoz vezethet. 23 A gyakran alkalmazott eljárások közé tartozik a fundoplikáció, a gastrostomia és a nyelőcső dilatációja. A mozdulatlanság, az alulfolyadék és a helytelen étrend hajlamosítja a betegeket a bélpangásra és a székrekedésre, és ha súlyos, akkor a széklet impaktációját eredményezheti. Az alultápláltság elnyomhatja az immunválaszokat, gyakori az elektrolit-egyensúlyhiány és a vérszegénység. Ezen paraméterek preoperatív értékelése elengedhetetlen.
A tüdő szövődményei az agyi bénulások gyakori halálokai. A gastrooesophagealis refluxhoz társuló aspiráció a fő ok, amelyet súlyosbíthatnak a túlzott szájüregi váladékok, a bulbar diszfunkciója, a visszatérő légúti fertőzések és a krónikus tüdőbetegségek. 24,25 A scoliosis szintén korlátozhatja a tüdő működését, a kardiopulmonáris érintettség a görbe mintázatától és a görbe súlyosságától függ (lásd 32. fejezet). 12.
Az ortopédiai műtétek a leggyakrabban közepesen súlyos és súlyos agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél. 12 Az eljárások tartalmazzák az ín felszabadulását a kontraktúrák megkönnyítésére, a femorális osteotomiát, valamint a csípő adduktor és az iliopsoas felszabadulását. 26 Az ortopédiai műtétek tendenciája az, hogy többféle tenotomiát vagy oszteotomiát magában foglaló eljárást hajtanak végre az összes végtag különböző szintjein egyetlen általános érzéstelenítés alatt, ahelyett, hogy több műtét során állomásoznák őket. 12,20 A gerincferdülés gyakran műtétet igényel, hogy megakadályozza a tüdőfunkció további romlását és stabilizálja a gerincet, hogy megkönnyítse az ambulációt és az ülést. A gerincfúziót minden olyan gyermeknél figyelembe vesszük, amelynek progresszív görbéje 40-50 foknál nagyobb. 27.
A botulinum-toxint általában használják az izomgörcsök csökkentésére az érintett gyermekeknél, és beadható szedációval vagy anélkül, vagy általánosabban altatásban szenvedő gyermekeknél. Az ismételt kezelések szükségességét (3-6 havonta) és az idegstimulátor használatát a tű helyes elhelyezésének megerősítésére figyelembe kell venni a gyermek szedációs vagy érzéstelenítési igényének felmérésekor.
Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek körülbelül 30% -a epilepsziás. Gyakoribb spasztikus hemiplegia és quadriplegia esetén, különösen az újszülöttkori encephalopathia kórtörténetében (53% vs. 29%), ritkábban az ataxis és a koreoathetotikus formában. Gyakran fordulnak elő másodlagos generalizált és fokális rohamok. A görcsoldókat a műtét időpontjáig kell fenntartani (a műtét reggelére tekintettel), és a lehető leghamarabb újra kell indítani a posztoperatív időszakban. 12,28
- Fabaceae - áttekintés a ScienceDirect témákról
- CP 55 940 - áttekintés a ScienceDirect témákról
- Zsíros hal - áttekintés a ScienceDirect témákról
- Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség - áttekintés a ScienceDirect témákról
- Étrendi minta elemzés - áttekintés a ScienceDirect témákról