Exokrin hasnyálmirigy elégtelenség

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség elegendő mértékben jelentkezik ahhoz, hogy a cisztás fibrózisban (CF) szenvedő betegek kb. 90% -ában klinikai felszívódást okozzon.

Kapcsolódó kifejezések:

  • Felszívódási zavar
  • Diabetes mellitus
  • Enzim
  • Fehérje
  • Mutáció
  • Cisztás fibrózis
  • Triacilglicerin-lipáz
  • Hasnyálmirigy-enzim
  • Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Emésztési zavar

Hasnyálmirigy-elégtelenség

A legsúlyosabb exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) a cisztás fibrózisban jelentkezik. A következő súlyosság szerint a pancreatitis késői szakaszainak EPI-je. Az EPI ezen súlyos okait leggyakrabban könnyen felismerik; de az enyhe EPI okai alattomosabbak és nehezebben diagnosztizálhatók.

A cukorbetegeknél a hasnyálmirigy exokrin funkciója is csökkent, különösen az 1-es típusú cukorbetegeknél.

A fizikai tünetek és a laboratóriumi vizsgálatok egyaránt segíthetnek a hasnyálmirigy működésének felmérésében, ha enyhe EPI gyanúja merül fel.

Az EPI gyakori tünetei: hasi puffadás és kellemetlen érzés, gáz, emésztési zavar és az emésztetlen táplálék átadása a székletben.

Laboratóriumi diagnózis: átfogó széklet- és emésztési elemzés (tankönyv, „Biomarkerek a székletelemzéshez”); a széklet-elasztáz-1 koncentrációk mérése enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal az exokrin hasnyálmirigy-funkció közvetett vizsgálata. Nagyobb érzékenységet és specifitást mutat az EPI-re, mint a széklet kimotripszin meghatározása, és összehasonlítható az orális hasnyálmirigy-funkció tesztekkel - pancreolauril-teszt.

A hasnyálmirigy-csatornába vezető disznó mint az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegek modellje - Az A- és E-vitamin állapotának vizsgálata

38.1 Bevezetés

Két különböző tényező járul hozzá az EPI-ben szenvedő betegek károsodott vitaminállapotához, és mindkettőt nehéz számszerűsíteni. Egyrészt a zsírban oldódó vitaminok felszívódása csökken a csökkent zsírfelszívódás miatt [8]. Az abszorpciót befolyásolja az étrend összetétele, az exokrin hasnyálmirigy maradék funkciója, az enzimkiegészítés típusa és adagolása, a vékonybél egyes részeinek reszekciója (ha alkalmazható), valamint a vitamin-kiegészítők adagolása és galenikus elkészítése. A keringő retinol-kötő fehérje alacsony szintje [13] és az epesavak enterohepatikus keringésének romlása CF-ben szenvedő betegeknél további releváns tényezők lehetnek; mindkét tényező hozzájárulhat a zsírban oldódó vitaminok felszívódásához a vékonybélből [14]. Másrészt sejteni lehet, hogy a csökkent felszívódás mellett nagyobb az igény a zsírban oldódó vitaminokra, mert a krónikus gyulladásos folyamatok és a bakteriális fertőzések ismerten növelik az antioxidánsok - különösen az E-vitamin [10,15] szükségletét. .

Korábbi tanulmányok [16,17] az A- és E-vitamin csökkent szérumkoncentrációit mutatták az EPI-ben szenvedő betegeknél. Az A-, D- és E-vitamin hiányát nagyon kisgyermekeknél fedezték fel ([18]. Az α-tokoferol szintje az életkor előrehaladtával csökkent a CF-ben szenvedő betegeknél [19], és az E-vitamin-hiány legnagyobb előfordulását felnőtt betegeknél találták. Bár a zsírban oldódó vitaminok hiányának klinikai megnyilvánulása manapság már nem gyakori a hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápia (PERT) és a rutin vitamin-kiegészítés [20] miatt, a zsírban oldódó vitaminok (különösen az A, E és K) alacsony szintje miatt a vér gyakori CF-ben szenvedő betegeknél [21] .

Ennek következtében általában ajánlott a zsírban oldódó vitaminok kiegészítése [12,18,21,22], és a vitaminok állapotának rendszeres ellenőrzése (legalább évente [7,12]). Mivel az antioxidáns-kimerülés CF-ben szenvedő betegeknél progresszív folyamat, a vitamin-állapotot gondosan ellenőrizni kell, és a pótlást fontolóra kell venni, mielőtt súlyos hiány jelentkezne [19]. A CF-ben szenvedő betegek vitamin- és oxidáns-állapotának optimalizálása fontos klinikai cél [4], mert befolyásolhatja a tüdő működését és az egészségügyi eredményeket [5,23,24]. Egyes tanulmányokban a CF-ben szenvedő betegek antioxidáns státusa nem volt optimális annak ellenére, hogy minden betegnek kiegészítőket írtak fel; ez felveti a mögöttes okok kérdését. Ennek okait a nem kielégítő megfelelési arány, valamint az alkalmazott kiegészítőkből származó E-vitamin elégtelen biohasznosulása, vagy akár a helytelen vitaminadagolás [18,19] .

Összehasonlító hasnyálmirigy-patológia

Hasnyálmirigy-acináris atrófia és exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget (EPI), amely a fogyás, hasmenés, steatorrhoea jellemzi a kutyák klinikai rosszindulatú szindrómáját, a hasnyálmirigy nem képes megfelelő mennyiségű emésztőenzim szintetizálásában és kiválasztásában. Kutyáknál úgy tűnik, hogy az EPI-t leggyakrabban az enzimtermelő acináris sejtek sorvadása és elvesztése okozza, amelyet hasnyálmirigy-acináris atrófiának (PAA) neveznek, az acináris hámsejtekre irányított autoimmun mechanizmus eredményeként. A klinikai diagnózis a fogyás jellegzetes klinikai tünetein alapszik, a faló étvágy, a bőséges, szürke, rossz szagú ürülék és a szérum tripszinszerű immunreaktivitás (TLI) vagy a széklet hidroláz ( 17. ábra ).

témákról

17. ábra Hasnyálmirigy-acináris atrófiában szenvedő kutya hasnyálmirigyének nyombél végtagja.

Sokszorosítva Westermarck és mtsai., 2012. Fel. Companion Anim. Med. 27. (3), 96–103.

Az EPI sokféle fajtájú kutyát érint, kifejezetten megnövekedett előfordulási kockázattal a német juhász, durva bevonatú Collie, Chow Chow és Cavalier King Charles spániel kutyafajtákban. Eredetileg egyszerű autoszomális recesszív tulajdonságnak hitték, a kutyák fő hisztokompatibilitási komplexumát vizsgáló nemrégiben végzett munka az érintett német juhászkutyákban egy összetettebb öröklődési mechanizmusra mutat rá, valószínűleg genetikai és epigenetikai/környezeti tényezők kombinációjának eredményeként. A kutya leukocita antigén (DLA) protektív és nagy kockázatú haplotípusait azonosították.

Ez a betegség lassan progresszív, és a nyílt betegség észlelése előtt hosszabb ideig a patológia áll fenn, mivel a hasnyálmirigy az emésztési enzimek szekréciójára nagy tartalék kapacitással rendelkezik. A klinikai tünetek előtt a hasnyálmirigy-gyulladás szubklinikai szakaszát az exokrin lebenyek T-limfociták általi beszivárgása jellemzi, kevesebb plazma- és makrofággal. Az egyes limfociták az acini és a ductalis epitheliumban vannak, vagy limfoid tüszőket képezhetnek. A hasnyálmirigy-specifikus marker szérum TLI alacsony szintje alátámasztja az exokrin elégtelenség diagnózisát.

A limfociták folyamatos beszűrésével az acináris hámsejtek degeneráción és nekrózison mennek keresztül, ami a hasnyálmirigy parenchyma elvesztését eredményezi. Jellemző az élesen elhatárolt határzónák az érintett és a legkevésbé érintett régiók között. Az elektronmikroszkópos változások magukban foglalják a durva endoplazmatikus retikulum tágulását, mitokondriális duzzanatot és a zimogén granulátumok fúzióját az acináris sejtekben. Szétszórt apoptotikus acináris sejtek és autofagocita vakuolok is jelen vannak. A szubklinikai szakaszban ezek a változások a csökkent szérum TLI-szintekben tükröződnek.

Végül elegendő parenchyma elvész, hogy a maldigszió klinikai jeleit, nevezetesen a steatorrhea-t eredményezze. A betegség késői stádiumában a hasnyálmirigy kis számú diszorganizálatlan aciniből áll, amelyekbe kevesebb számú limfocita van beszivárogva, kiemelkedő reziduális szigetekkel, amelyek inzulintermelő sejteket tartalmaznak, és érett adipocitákból, amelyek pótolják az elveszett parenchymát. A fibroplázia általában kevés. A károsodott exokrin parenchima egyes területein a regeneratív csatornaszerű struktúrák úgy tűnik, hogy kialakulnak egy progenitor sejt populációból.

Cisztás fibrózis

Emésztőrendszeri betegség

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, amely a legtöbb beteg első életévében nyilvánvaló, a növekedés zavart és egész életen át tartó nehézségeket eredményez a normális testsúly fenntartásában. A betegek minden életkorban felszívódási zavarokat mutathatnak, beleértve a terjedelmes, bűzös székletet és a puffadást. A zsírban oldódó vitamin- és nyomelemhiány nem ritka, és rendszeres laboratóriumi ellenőrzés nélkül nehéz diagnosztizálni.

A betegek körülbelül 15% -a megőrzi az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget, legtöbbjüknek enyhe mutációi vannak, amelyek a CFTR működésének 10-20% -ához kapcsolódnak. Ezeknek a betegeknek körülbelül egyhatodánál jelentkeznek visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok (146. fejezet), amelyek hasnyálmirigy-pszeudocisztákhoz vezethetnek, vagy végül exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezethetnek.

A bélelzáródás bármely életkorban előfordulhat. Gyakran az elzáródás az ileocecalis szelepnél van, de az általános krónikus székrekedés (138. fejezet) még gyakoribb. A függelék intussuscepciója is előfordulhat. A gyulladásos bélbetegségek (143. fejezet) és a gyomor-bélrendszeri rosszindulatú daganatok (198. és 199. fejezet, 198. fejezet, 199. fejezet) a jelek szerint gyakoribbak, mint az általános populációban. Krónikus hasi fájdalom bármely életszakaszban előfordulhat, és annak okát gyakran nehéz azonosítani.

A legtöbb májbetegségben szenvedő beteg ezt gyermekkorban vagy serdülőkorban teszi. A májműködési rendellenességeket gyakran akkor értékelik először, amikor egy fizikai vizsgálat során splenomegalia vagy tapintható, szilárd máj található. Esetenként a hematemesis a portális hipertóniára utaló nyelőcső- vagy gyomorvarikumok azonosításához vezet. A lép megkötése neutropeniához vagy thrombocytopeniához vezethet. Az alvadási faktorok csökkent májtermelése szintén hozzájárulhat a vérzéshez. Előfordul, hogy a sárgaság a máj és epebetegség tünete. A γ-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szint kivételével a májenzimek gyakran normálisak, még előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél is. Az epekövek (158. fejezet) gyakoriak, és vezethetnek vagy nem vezethetnek tünetekhez. Előfordulhat hepatopulmonáris szindróma (157. fejezet).

Endokrin szövődmények

Hasnyálmirigy

Cisztás fibrózis

Hasnyálmirigy-betegség

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (PI), megvastagodott, dehidratált váladékkal járó intraluminális obstrukció következtében, a CF-ben szenvedő betegek 85% -ában születésétől kezdve jelentkezik. 221 222 Megfelelő exokrin hasnyálmirigy-szekréció a betegek 10-15% -ában van jelen, és meghatározott genotípusos asszociációkkal rendelkezik. A hasnyálmirigy enzimek elégtelen felszabadulása a zsír és fehérje emésztését és a vékonybél felszívódásának romlását eredményezi. A hasnyálmirigy-elégtelenség gyakori terjedelmes, zsíros, bűzös székletet és a has kiemelkedését eredményezi a megnövekedett intraluminális baktériumgáztermelés miatt. A hasnyálmirigy működésének értékelése a széklet fekális elasztáz-1 ELISA mérésével javíthatja a PI klinikai értékelését. 223

A kezeletlen malabszorpció táplálkozási kudarcot és végső soron a lineáris növekedés kudarcát eredményezi, ami a rosszabb eredményekhez kapcsolódik. 224 A CF-ben szenvedő betegek a táplálékfelvételen és a bélfelszívódáson túlmutató tényezők miatt is lassan növekednek. Például a légzési munka elvégzéséhez szükséges megnövekedett energiafelhasználás fontos szerepet játszhat; a szisztémás gyulladás is szerepet játszhat. 222 A zsírban oldódó vitaminhiány történelmileg gyakori összefüggés volt a táplálékhiánnyal küzdő kisgyermekek diagnosztizálásakor, de az újszülöttek szűrésének korában sokkal ritkábban fordul elő.

A tüneti hasnyálmirigy-gyulladás a serdülő vagy felnőtt CF-betegek kevesebb mint 1% -ánál alakul ki, általában olyan betegeknél, akiknél legalább valamilyen maradék exokrin hasnyálmirigy-funkció van. 225 Azonban visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásról beszámoltak a CFTR diszfunkcióval összefüggésben, és ez lehet a rendellenesség bemutató jellemzője. 24 226 A hasnyálmirigy teljes zsírpótlása gyakori a CT-n (e. 47-13. Ábra), a hasnyálmirigy lipomatosis és fibrózis a gyermek CF-re jellemző. A hasnyálmirigy ductalis dilatációja és meszesedése CF betegeknél is megfigyelhető. Ritkán előfordulhat a hasnyálmirigy cisztás pótlása, amelyet hasnyálmirigy-cystózisnak neveznek.

Egyéb klinikai megnyilvánulások

Kórélettan

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség elegendő mértékben jelentkezik ahhoz, hogy a cisztás fibrózisban (CF) szenvedő betegek kb. 90% -ában klinikai felszívódási rendellenességet idézzen elő. 1

Míg az exokrin elégtelenség mind a három fő élelmiszercsoport nem hatékony emésztését és felszívódását eredményezi, Fletcher több mint 60 évvel ezelőtt megjegyezte, hogy „a hasnyálmirigy szekréciójában általában jelenlévő 3 fontos ferment közül úgy tűnik, hogy különösen a gyermekeknél az, amely funkcionális aktivitásában leginkább a hasnyálmirigy megbetegedése következtében változik. " 2

Hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy zsugorodik, és markáns fibrózist, zsírpótlást és cisztaképződést mutat. 3,4 A nagy hasnyálmirigy-csatornák szűkületéről és atresiájáról számoltak be, de általában a hasnyálmirigy-elváltozásokat a kis csatornák elzáródása okozza inspirált váladékkal. Imrie és mások kimutatták, hogy ez az obstrukció a méhben kezdődik, ami periductalis gyulladást, fibrózist és az exokrin funkció elvesztését eredményezi. 3,5,6 A ductalis és centroacinaris sejtek hipopláziája és végül nekrózisa inspirált váladékokkal együtt blokkolja a hasnyálmirigy ductulusait és a bélés hámjának atrófiáját okozhatja. 4,7

A hasnyálmirigy funkciójának állapotát genetikailag specifikus CF mutációk határozzák meg. Az egy vagy két enyhe mutációt hordozó betegek szinte mindig elegendőek a hasnyálmirigyben. A közös ΔF508 mutációra homozigóta betegek 99% -a nem elégséges a hasnyálmirigyben. A hasnyálmirigy-elégtelenséghez kapcsolódó mutációk általában a IV. Vagy V. osztályú CF transzmembrán vezetőképesség-szabályozó (CFTR) hibák, és magukban foglalják az R117H, R334W, R347P, A455E és P574H.

Nemzetközi cisztás fibrózis genotípus-fenotípus konzorcium 1993-ban megvizsgálta a D508 homozigótákat és a leggyakoribb 508 vegyület heterozigóta közül hetet (G542X, R552X, N1303K, W1282X, 1717-1G-A, 612 + 1GT, R117H). Mind a 19 R117H/D508 genotípusú beteg hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedett, míg az összes egyező D508 homozigóta hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedett. Walkowiak és társai 8 korrelált exokrin hasnyálmirigy-funkcióval, amelyet széklet-elasztáz-1-15 különböző mutációval értékeltek, 394 CF-ben szenvedő betegnél, és ismét megállapították, hogy két súlyos mutációt hordozó betegeknél hasnyálmirigy-elégtelenség alakult ki, míg azok, akik legalább egy enyhe mutációt hordoztak, általában elégségesek voltak a hasnyálmirigyben. Egy enyhe mutáció jelenléte azonban nem zárta ki a hasnyálmirigy-elégtelenséget.

Bronchitis, bronchiectasis és cisztás fibrózis

KEZELÉS (lásd még a 15. gyakorlati pontot)

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és az alultápláltság orális hasnyálmirigy-enzimekkel és étrend-kiegészítőkkel kezelhető. A tüdőbetegség a CF-ben a legnagyobb morbiditást, végül a betegek 95% -ában halált okoz. A légúti váladék napi ürítése elengedhetetlen (26.7. Táblázat). 36 Ez mellkasi fizioterápiával érhető el, amely fokozza a köpettermelést és növeli a tüdő működését. 37 A testmozgás növeli a légutak clearance-ét és javítja a szív- és érrendszeri funkciókat. Speciális légzési technikák, beleértve a kényszerített kilégzési technikát, az autogén vízelvezetést és az aktív légzési ciklust, 38 hasznosak voltak egyes egyéneknél. A mechanikus eszközök, beleértve a 39 csapkodószelepet és a külső mellkasi kompressziós eszközöket, javíthatják a betegek függetlenségét, de hatékonyságuk kevésbé megalapozott.

Az antibiotikumokat széles körben használják. Az akut exacerbációkat intravénás antibiotikumokkal kezelik, amelyek a fő pulmonalis kórokozókra irányulnak, különösen a Pseudomonas fajokra és a Staph-ra. aureus. A magas baktériumterhelés miatt két különböző hatásmechanizmusú és az egyes főbb baktériumokkal szemben in vitro hatékonyságú antibiotikumokat választanak ki. A β-laktámok, aminoglikozidok és szulfa gyógyszerek farmakokinetikai vizsgálata a CF betegeknél megnövekedett clearance-t mutat, ami magasabb dózisok alkalmazását teszi szükségessé. A tipikus antibiotikum-választásokat a 26.8. Táblázat sorolja fel. Az otthoni intravénás antibiotikum-terápiának költség- és kényelmi előnyei vannak, 40 de klinikai hatékonyságát ebben a környezetben még nem igazolták szigorúan. A krónikus orális antibiotikumok előnyei ellentmondásosak, de néhány aeroszolos antibiotikum hatékonyságát bizonyította. 41

A CF-betegek különösen fogékonyak a hatalmas hemoptysis és a pneumothorax szövődményeire. A masszív hemoptysis epizódjait, amelyek 24 óránál több mint 240 ml vért határoznak meg, antibiotikumokkal, átmeneti köhögéscsillapítással és a mellkas fizioterápiájának csökkentésével, valamint a hörgőartéria embolizációjával kezelik. Az ilyen terápia általában hatékony és nem veszélyezteti az esetleges tüdőátültetésre való jelöltséget. A nagyméretű légtéreket mellkascső-elvezetéssel kezelik. Az ismétlődő pneumothorace-ok ismételt mellkasi csöveket vagy kopás pleurectomiát igényelhetnek. A hipoxémiát legjobban kiegészítő oxigénnel és szokásos tüdőterápiával lehet kezelni. A szellőztetési segítséget hatékonyan biztosíthatja a maszkos szellőzés. 44, 45

A tüdőátültetés a terápia hatékony formájává vált. 46 Az CF-ben 1983-tól 2007-ig végzett első szív-tüdő transzplantációtól világszerte több mint 3200 szív-tüdő vagy szekvenciális kettős tüdő-transzplantációt (az USA-ban előnyben részesített művelet) végeztek világszerte. A transzplantátum értékelése akkor javasolt, ha a FEV1 az előre jelzett 30% -nál kevesebb, vagy a növekvő funkcionális károsodás gyakori kórházi ápoláshoz és a szokásos kezelésekre adott kisebb válaszhoz vezet. 2005 májusában az Egyesült Államok a várakozási idők listájáról a tüdőelosztási pontszámra (LAS) változott, amely figyelembe veszi a sürgősséget és az előnyöket. A tüdőátültetés után az 1 és az 5 éves túlélés a CF esetében 81, illetve 55%. Ezek összehasonlíthatók azoknak a betegeknek a túlélésével, akik tüdőátültetést kaptak más betegségek miatt. Az első évben bekövetkezett halálesetek elsősorban operatív szövődmények és fertőzések következményei. 1 év elteltével a legtöbb halálesetet obliteratív bronchiolitis okozza, amely a krónikus kilökődés kóros markere.

Máj és epeutak

Emésztőenzimek

Hasnyálmirigy exokrin elégtelenség esetén a terápia célja a fogyás és hasmenés megelőzése, gyermekeknél a növekedés fenntartása. A táplálékkal egyidejűleg elegendő enzim mennyiségének a duodenumba jutása nem olyan egyszerű, mint amilyennek tűnhet. A magas zsír, kalória és fehérje késlelteti a gyomor kiürülését, míg a gyomorsav elpusztítja a szájon át alkalmazott hasnyálmirigy enzimeket. A normál hasnyálmirigy-kibocsátásnak csak egytizede elegendő a steatorrhoea megelőzésére. A protonpumpa gátlók általi savszuppresszió javítja a hasnyálmirigy enzim-kiegészítők hatékonyságát.

A készítmények állati eredetűek és változó hatásúak. A pankreatin, mint Cotazym és Nutrizym, kielégítő. Kezdje a betegeket a megbízható készítmény ajánlott dózisával, és változtassa ezt a klinikai szükséglet, az étkezés nagysága és összetétele szerint. Bélben oldódó bevonattal ellátott készítmények (pankreatin granulátumok, tabletták) állnak rendelkezésre. Nagy hatású hasnyálmirigy-enzimeket nem szabad alkalmazni cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, mivel ezek ileocaecalis és vastagbél-szűkületeket okoznak.