Nyomásfekélyek, CMS-változások és nagyságú betegek: mik a problémák?

Susan Gallagher Camden, RN, MSN, MA, WOCN, CBN, PhD

Bevezetés
Becslések szerint az Egyesült Államokban 1,3-3 millió betegnek van nyomásfekélye; előfordulási gyakorisága magasabb bizonyos betegcsoportok között, különösen kórházi kezelés esetén. A mozdulatlanság és a társbetegségek tovább növelik a kockázatot.1 A nyomásfekélyekre vonatkozó, bizonyítékokon alapuló gyakorlat létezik, és ezt legalább több évtizede elismerték; hogyan alkalmazható azonban ez a bizonyíték a nagyobb fekvésű, nagyobb mértékű zsírosodással, szokatlan testkonfigurációval, elhízással összefüggő társbetegségekkel vagy többszörös bőrredőkkel járó nagyobb, nehezebb beteg nyomásfekélyének felmérésére, megelőzésére, kialakítására és beavatkozására.?

Szakértői vélemény és esettanulmányok azt sugallják, hogy az elvek ugyanazok; azonban nem léteznek prospektív klinikai kutatások, amelyek alátámasztanák az ellátásra vonatkozó konkrét ajánlásokat. Ezt tovább bonyolítják a Medicare és Medicaid Services (CMS) közelmúltbeli változásai. Miután úgy gondolták, hogy kizárólag az ápolók számára jelent problémát, és tükrözi az ápolási gondozást, a nyomásfekélyekre a jövőben valószínűleg egyre nagyobb figyelmet fordítanak, elsősorban a CMS változásai miatt. A cikk célja röviden bemutatni azokat a klinikai kihívásokat, amelyek a legutóbbi CMS-változások során jelentkeznek, ismertetni a nyomásfekély-felmérés, a megelőzés és a beavatkozás alapjait, és feltenni a kérdést: „Hogyan befolyásolják ezek a kérdések az elhízott betegek sajátos szükségleteit? akut ellátásban?

A CMS-változások megértése
A hiánycsökkentésről szóló 2005. évi törvény részeként a CMS olyan tervet vezetett be, amelynek célja a költségek csökkentése azáltal, hogy elutasítja bizonyos másodlagos diagnózisok fizetését az akut ellátó intézményekben. Ezért ma ismét a hangsúly a nyomásfekélyek megelőzésére és időben történő, megfelelő beavatkozására irányul, mert 2008 októberétől a kórházak már nem kapnak további költségtérítést olyan betegek ellátásáért, akik a nyomásfekélyt kórházi gondozás alatt vették.

A nyomásfekélyek, mint megelőzhető nemkívánatos események iránti érdeklődés főként az előfordulások nagy mennyiségének köszönhető. Például 2007-ben a CMS másodlagos diagnózisként 257 412 megelőzhető nyomási fekély esetét jelentette. Azon esetek átlagos költsége, amikor a nyomásos fekélyeket másodlagos diagnózisként sorolták be, kórházi tartózkodásonként meghaladja a 40 000 dollárt. Az új nyomásos fekélyek előfordulása az akut ellátásban szenvedő betegeknél hét százalék; az előfordulási arány azonban létesítményenként nagyon eltérő. Bár ez a rendszer valószínűleg kihívásokat fog jelenteni, új hangsúlyt fektethet az ápolási gondozás néhány alapjára, és csodálatos lehetőséget kínál arra, hogy a nyomásfekély problémáját magasabb szintű interdiszciplináris figyelem alá helyezzék. Ha többet szeretne megtudni a CMS-változásokról, tekintse meg az 1. táblázatban felsorolt erőforrásokat.

Mi az elfogadható színvonalú fekélyellátás?
Az Egészségügyi Minőség és Kutatás Ügynöksége (AHQR), az Országos Nyomásfekély Tanácsadó Testület (NPUAP), a Seb Osztómia, a Kontinens Nővérek Egyesülete (WOCN), a Haladó Sebellátás Szövetsége (AAWC) és mások létrehoztak olyan bevált gyakorlati modelleket, amelyek kezelik a felfekvés. Definíció szerint a nyomási fekély a nyomás, a súrlódás vagy a nyírás közvetlen következménye. Néhány nyomásfekélyt elősegítő tényező a nedvesség, a kiszáradás, az alultápláltság és a mozdulatlanság. A nyomásfekélyek általában csontos kiemelkedésnél jelentkeznek, és azért fejlődnek ki, mert képtelenek a pácienst megfelelően áthelyezni erről a területről, ezáltal károsodva az alatta lévő szövetet.

A nyomásfekélyek fokozatos értékelése fontos szempont. A több évtizede széles körben alkalmazott nyomásfekély-fokozati rendszert Shea eredetileg 1975-ben írta le, és a szövetvesztésen és a pusztulás mélységén alapult.10 Az eredeti definíciókat sok klinikus számára zavarónak gondolták, és a fekélyek pontatlan stádiumához vezettek, különösen perineális dermatitis vagy mély szöveti sérülés miatt. Az NPUAP újradefiniálta a nyomásfekély definícióját és a nyomásfekély szakaszait, beleértve az eredeti négy stádiumot, és két szakaszt adott hozzá a mély szöveti sérülésekhez és az instabilis nyomásfekélyekhez.

Mi az elhízott beteg számára elfogadható színvonalú bőrápolás?
Bár a bőrápolási terv minden szempontja érvényes, a nagyobb betegek különleges jellege miatt az ellátás néhány szempontja különösen kritikus. Előfordulhat, hogy a kockázatértékelést, az atipikus nyomásfekélyek felismerését, az áthelyezést, a táplálkozást és az ellátási tervet ki kell igazítani a beteg igényeinek megfelelően. Ha a belépéskor nyomásfekély van, elengedhetetlenné válik, hogy az orvos dokumentálja a fekély jellemzőit. Ugyanez vonatkozik a kórházi alkalmazottakra is képzettségi szintjük és felelősségük alapján. A folyamatos értékelés és beavatkozás kritikus fontosságú, és csak akkor térhet el az elismert kórházi eljárástól és protokolltól, ha a páciens egyedi szükségletei ezt indokolják, majd ezt a dokumentációnak tükröznie kell a kórházi kockázatkezelő vagy klinikai szakértő javaslatai szerint.

Az elhízott beteg kockázatértékelése
Bár a szakirodalom nem támogatja, a nagyobb betegek nagyobb kockázatot jelenthetnek a nyomásfekély kialakulásában, legalább két okból: az értékelés nehézsége és a társbetegségek. Az értékelés nehezebb lehet, mert a szövetek megfordítása és áthelyezése, mozgatása és a redők vizsgálata kihívást jelent, gyakorlati kihívást jelent. A nagyobb kockázat második oka abban rejlik, hogy az elhízott betegeknek gyakran vannak megfelelő társbetegségeik, például cukorbetegség, perifériás érrendszeri betegségek, magas vérnyomás és nyiroködéma, amelyek valószínűleg korrelálnak bizonyos típusú bőrbontásokkal, beleértve a nyomási fekélyeket is.

Számos kockázatértékelési eszköz létezik; a nyomásfájás kockázatának felmérésére szolgáló Braden-skála (Braden-skála) azonban a leggyakrabban használt eszköz az Egyesült Államokban. Az eszköz online módon megtekinthető a http://www.bradenscale.com/braden.PDF címen. Hat paramétert értékelnek és számértéket rendelnek hozzájuk, amely együttesen tükrözi a beteg kockázatát a nyomásfekély kialakulásához. Megelőzésen alapuló ellátási tervet alkalmaznak a páciens által felmérett kockázati szint alapján. A Braden és Bergstrom által 1984-ben kifejlesztett Braden skála hat alskálából áll, amelyek értékelik a beteg érzékszervi érzékelését, aktivitási szintjét, mobilitását, táplálkozási állapotát, valamint a bőr nedvességnek, súrlódásnak és nyíróerőknek való kitettségét. Minden alskálához numerikus pontszámot rendelünk. A hat alskála pontszám összeadásával egy teljes Braden skála pontszámot kapunk, amely 6 és 23 között mozoghat. Az alacsonyabb összpontszám magasabb nyomási fekély kialakulásának kockázatával jár.3

Noha a Braden-skála valószínűleg súlytól függetlenül magára vonja a kockázatot, a klinikusok előtt álló kihívás egy értelmes, megelőzésen alapuló ellátási terv kidolgozása, amely figyelembe veszi a nagyobb betegek speciális igényeit. Fontolja meg például a következő speciális kérdéseket: Rendelkezésre állnak-e források a páciens segítségére a biztonságos ambulanciában? A nyomás újraelosztási felületeket úgy tervezték meg, hogy megfelelően működjenek, hozzáadott tömeggel és szélességgel? Rendelkeznek-e a gondozók extra hosszú kesztyűvel a megfelelő inkontinens ellátás érdekében? A dietetikus ismeri az elhízás árnyalatait? A klinikusok számára az a kihívás, hogy az ellátási gyakorlatokat hozzáigazítsák e speciális betegcsoport egyedi igényeihez.

Ismerje fel az atipikus, nyomással összefüggő bőrsérüléseket
A tipikusan előforduló nyomásfekélyek mellett a nagyobb, nehezebb betegek is veszélyeztethetik az atipikus vagy szokatlan nyomásfekélyeket, amelyek a bőr redőkben, csövek vagy katéterek nyomásából, ill. Rosszul illeszkedő székből vagy kerekesszékből erednek.
Például a bőr redőin belüli nyomás elegendő lehet a bőr lebomlásához. Sok elhízott betegnek nagy a panniculusa, néhányuk súlya akár 50 font vagy annál is nagyobb. A csövek és katéterek a bőr redőibe fúródnak, különösen, ha a szövet ödémás, törékeny, sérült vagy cellulitiszes. Ez a bőr felszínének erózióját okozza. Az olyan oldalsínek és kartámaszok nyomása, amelyeket nem nagyobb személyek befogadására terveztek, bőr- vagy mélyszöveti sérüléseket okozhatnak a beteg csípőjén és törzsén/törzsén.4

A betegek megfelelő áthelyezésének képtelensége jelentős aggodalomra ad okot, különösen az elhízott betegek körében.7 A nyomásfekély kialakulásához hozzájáruló külső tényezők középpontjában a beteg áthelyezésének kihívása áll. Ezenkívül azok a gondozók, akik attól tartanak, hogy megsérülnek az áthelyezési eljárások során, valószínűleg haboznak megfelelő ellátást biztosítani. Vegye figyelembe a rendelkezésre álló számos forrást a betegek felemelésében, áthelyezésében és áthelyezésében, akik nem képesek ezt megtenni saját maguk számára. A speciális képzés, az erőforrások (klinikai szakértők) és az eszközök (felszerelés) az újrapozicionálás lényege.

Táplálkozási szempontok
Felvételkor a betegnek konzultálnia kell egy dietetikussal, hogy meghatározza a legjobb táplálkozási tervet a kockázat megelőzésére és a gyógyulás támogatására. Az alultáplált személy nem képes elég fehérjét szintetizálni a szövetek helyreállításához. A dietetikusnak táplálkozási értékelést kell végeznie, amely magában foglalja az alapos kórtörténetet és a fizikai vizsgálatot. Alultápláltság gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a szérum albumin és a limfocita szám ellenőrzésére. Ha kiderül, hogy a beteget veszélyezteti az alultápláltság, akkor feltétlenül meg kell kezdeni a táplálkozási beavatkozást fehérjékkel, étrend-kiegészítőkkel és tápanyagokkal. Az alultápláltsággal és az elhízással kapcsolatos problémák megoldására leginkább interdiszciplináris megközelítéssel van lehetőség, amely speciálisan képzett munkatársakat is magában foglal.

Nedvességszabályozás
A nedvesség sok szinten problémás. A bőrfelületen lévő felesleges nedvesség, amely a bőr redőiben összegyűlik, veszélyezteti a bőr általános egészségi állapotát. Baktériumok, gombák vagy vírusok elszaporodása meleg, nedves környezetben fordulhat elő. A betegek gyakran panaszkodnak viszketésről és égésről, ami viszketéshez vezet; a már veszélyeztetett bőr megkarcolódása felszínes traumához vezethet.8 A mikroorganizmusok behatolhatnak ezekbe a törésekbe a bőrgátban, ami cellulitiszhez vezethet. Különös higiéniai szempontokra van szükség a mikroorganizmusok túlszaporodásának csökkentése és a szag visszaszorítása érdekében. Vegyük figyelembe a közelmúltbeli fejleményeket a bőrredők kezelésében, ideértve az ezüsttel impregnált textíliákat is.

Cselekvési terv készítése
Amint a gondozók kezdenek foglalkozni a nyomásfekélyekkel, az elhízással és a CMS-felhatalmazásokkal, a cselekvési terv készítésekor figyelembe kell vennünk a rendelkezésünkre álló bizonyítékokat. A bizonyítékokon alapuló gyakorlat magában foglalja a kutatásokat, a szakértői ismereteket és a beteg/család preferenciáit.

A kórházaknak bizonyítékokra alapozott gyakorlati stratégiákat kell használniuk a megelőzés, az értékelés és az időben történő beavatkozás bemutatására szolgáló folyamat (térkép, recept, diagram, folyamatábra) kidolgozásához. A tervnek átfogónak, rugalmasnak kell lennie, és képesnek kell lennie az egyedi beteghelyzetekhez való alkalmazkodásra. 9 A folyamatábra részletesebb eszközökhöz és forrásokhoz kell kötődnie, például nyomtatványokhoz, protokollokhoz, oktatási anyagokhoz, betegoktatási anyagokhoz, dokumentációhoz, ellenőrzőlistákhoz, termékekhez és felszerelésekhez.

A speciálisan képzett vagy tanúsított szakértő által adott utasításnak tartalmaznia kell a nyomásfekély meghatározását, kialakulását, megelőzését, előrehaladását és kezelését az elhízott és elhízott betegek körében, beleértve a hidratálás, a táplálkozás, a mobilitás, az értékelés, a dokumentáció és a speciális igények kihívásait. A legtöbb kórház rendelkezik nyomásfekély-megelőzési és -kezelési protokollokkal, valamint tanúsított sebosztómiás kontinencia nővérrel (WOCN). A bariatrikus csoport és a sebkezelő csoport közötti együttműködési kapcsolat a legjobban szolgálja a klinikusok képzési igényeit és a bariatrikus betegek klinikai gondozási igényeit.

Következtetés
Ne feledje, hogy a változás soha nem könnyű. A CMS azonban meglehetősen jelentős megbízást adott az amerikai egészségügyi szolgáltatóknak az akut gondozási nyomás fekélymegelőzésének és az időben történő megfelelő beavatkozás átalakítására. Nagy a tét abban a tekintetben, hogy ez a megbízás a kórházak két legfőbb aggályát érinti: a betegek eredményei és a költségtérítés.

A bariátriai, sebészeti és kockázatkezelési csoportok kulcsfontosságú pozícióban vannak, hogy jelentősen hozzájáruljanak az elhízott, akut nyomásfekély kockázatának kitett elhízott betegek gondozásához kapcsolódó eredményekhez az akut ellátási környezetben. A bizonyítékok hiánya megnehezíti annak megerősítését, hogy mit gondolunk általában a sebkezelésről, és még kevésbé vegyük figyelembe a nagyságú személy számos összetettségét. Számos tényező befolyásolja a nyomásos fekélyek kialakulását és gyógyulását. Minden szakterület klinikusai kulcsfontosságú szerepet játszanak ebben a kihívásokkal teli és összetett folyamatban, átfogó megközelítést alkalmazva, amely magában foglalja a bőrápolást, a nyomásra való odafigyelést, a táplálkozási támogatást, valamint a betegek és a család oktatását. Az elhízott beteg egyedi igényeit kielégítő interdiszciplináris megközelítés a nyomásfekély kialakulásának megakadályozásának lényege ebben a fejlődő környezetben.