Orvosi terápia elhízott beteg számára

A Penningtoni Orvostudományi Kutató Központtól, Louisiana State University System, Baton Rouge, LA.

Bevezetés

Bár az elmúlt évtizedben az Egyesült Államokban a túlsúly elterjedtsége stabil volt, és a medián testtömeg-index (BMI), legalábbis a nőknél, állandó maradhatott, 1,2 az elhízás prevalenciája ma már meghaladja az amerikai felnőttek 34% -át, 1 és a súlyosabb elhízás előfordulása továbbra is riasztó mértékben növekszik. A túlsúly a gyermekek és serdülők számára is problémát jelent. Az elhízás alapproblémája egy kicsi, de elhúzódó, pozitív energiamérleg, ahol az ételből származó energia meghaladja a mindennapi életre fordított energiát. 3,4 Az elhízás sok olyan betegséghez társul, amelyek összefüggenek a zsírfelesleggel és okozhatják azt. A gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni a kiválasztott gyógyszerek testsúlyra gyakorolt hatását, mivel az elhízás a legtöbb esetben kiváltó ok.

Az elhízással kezelt beteg kezelésének egyéb problémái nélküli realitásai

Az elhízott betegek egyik legfontosabb üzenete az, hogy amikor a kalóriabevitel a napi energiafogyasztáshoz szükséges szint alá csökken, akkor a súlycsökkenés kiszámítható ütemű. 6 A férfiak általában valamivel gyorsabban fogynak, mint a hasonló magasságú és testsúlyú nők bármilyen étrenden, mert a férfiak testtömege nagyobb, ezért nagyobb az energiafelhasználás. Hasonlóképpen, az idősebb betegek anyagcseréje alacsonyabb, és általában lassabban fogynak, mint a fiatalabb betegek, akik hasonlóan ragaszkodnak a súlycsökkentő programokhoz. Így bármely programhoz való ragaszkodás a siker elengedhetetlen eleme.

Ha az elhízás az energiafogyasztás és az energiafogyasztás közötti hosszan tartó kis különbség eredménye, akkor a testzsír elvesztéséhez meg kell fordítani ezt az egyensúlyhiányt. Az Irányelvek (National Heart, Lung and Blood Institute Guidelines, 1998, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm) szerint a gyógyszerek alkalmazása az életmódváltáshoz való alkalmazkodást elősegíti. egyének, akiknek BMI ≥27 kg/m 2 és legalább 1 komorbid állapota van, és azoknál, akiknek BMI ≥30. Sajnos a sibutraminnak az elhízás kezelésében történő felhasználásának visszavonása 2010-ben, valamint az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által felülvizsgált egyéb gyógyszerek sikertelenségének elnyerése azt eredményezte, hogy egyetlen hatóanyagot engedélyeztek elhízás esetén hosszú távú alkalmazásra. —Orlisztát. Mivel azonban sok elhízott betegnek társbetegségei is vannak, például cukorbetegség, magas vérnyomás, depresszió és mások, a súlycsökkenést előidéző és a társbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztása mindkét problémát egyszerre enyhítheti a jóváhagyott gyógyszerek.

Az elhízással rendelkező beteg kezelése, akinek 1 vagy több kísérő betegsége van

Mivel az amerikai lakosság egyharmada elhízottnak minősül, nem szokatlan, hogy a szakemberek elhízott és további orvosi problémákkal, gyakran krónikus betegségekkel küzdő betegekkel foglalkozzanak. Nyilvánvaló, hogy az elhízás kezelése sok esetben a többi orvosi problémával is foglalkozik. Számos akadálya van azonban a súlykezelésnek az irodai környezetben, többek között a költségtérítés hiánya, a fogyáshoz engedélyezett gyógyszerek hiánya és a képzett mentősök hiánya a súlytanácsadáshoz. Így annak eldöntésekor, hogy kezelik-e a kiváltó okot (elhízás) vagy a szövődmény (ek) (cukorbetegség, magas vérnyomás, depresszió és mások), az egészségügyi szolgáltató általában a legkevesebb rezisztencia útját választja, és gyógyszereket szed a szövődmény (ek) hez. Amint az alábbiakban vázoltuk, az elhízással járó krónikus betegségek egyes gyógyszerei súlygyarapodást eredményeznek, mások súlysemlegesek és egyesek valóban fogyást eredményeznek. A kapcsolódó orvosi problémák kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztásakor a betegnek előnyös lehet - minden más tényező egyenlő - a súlygyarapodással szemben a súlycsökkenést előidéző gyógyszerek megválasztásából. 4,7–10 Ez a stratégia felhasználható BL asszony itt vázolt súlyproblémájának kezelésére.

Ms BL 54 éves fehér nő, aki fokozatos súlygyarapodás miatt jön be.

Kórtörténet: magas vérnyomás, hiperlipidémia, migrénes fejfájás és depresszió.

Aktuális probléma: Étrendje magas szénhidrát- és sótartalmú. „Nagyon nagy” az étvágya, kenyérre és tésztára vágyik. Számos kísérletet tett a fogyásra a Súlyfigyelők és az LA fogyás révén. Hetente ~ 60 percet gyakorol, többnyire kint sétál.

Gyógyszerek: Naponta egyszer 20 mg antidepresszáns eszcitalopram-oxalátot (Lexapro) és naponta egyszer 5 mg β-blokkolót/diuretikumot tartalmazó bizoprololt (Ziac) szed.

A rendszerek áttekintése: Alvás közben horkol.

Családi történelem: Cukorbetegségben szenvedő anya.

Szociális történelem: Özvegy, nincs gyerek. Az emberi erőforrások osztályán dolgozik.

Fizikális vizsgálat: Elhízott, fehér nőstény, akut szorongás nélkül. Életjelek: vérnyomás, 146/88 Hgmm; P, 76; súly, 242 font; magasság 68,4 hüvelyk; BMI, 38,2; elhízás II. A fizikális vizsgálat hátralévő része a normál keretek között volt.

Laboratóriumi értékelés: Véletlenszerű glükóz, 104 mg/dl; kálium, 4,1 mEq; kreatinin, 0,8 mg/dl; aszpartát-aminotranszferáz (szérum glutaminos oxalecetsav-transzamináz), 16 NE; alanin-aminotranszferáz (szérum glutaminos piruvát-transzamináz), 20 NE; hemoglobin A1c, 6,9%; trigliceridek, 159 mg/dl; összkoleszterin, 187 mg/dl; alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin, 111 mg/dl; nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin, 44 mg/dl; nagy érzékenységű C-reaktív fehérje, 3,20 g/l (nl 4,7–10

Gyógyszerek az elhízott betegek kezelésében

Az elhízás gyógyszerterápiájának alapjául szolgáló mechanizmusok

Jelenleg az elhízással járó beteg kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerek az agyban vagy a bélben működnek. 4,19 Számos neurotranszmitter rendszer, köztük monoaminok, aminosavak és neuropeptidek vesznek részt a táplálékbevitel modulálásában. A szerotonin 5-HT2C receptorok modulálják a zsír- és kalóriabevitelt. Azok az egerek, amelyek nem képesek expresszálni az 5-HT2C-receptort, elhízottak és megnövekedett táplálék-fogyasztással rendelkeznek. A klinikai vizsgálatokban alkalmazott Lorcaserin közvetlenül az agy szerotonin-2C receptorain hat. Ezek a receptorok a downstream melanokortin-4 receptorok modulálásával működhetnek. 20 A szibutramin blokkolja a szerotonin és a noradrenalin visszavételét. 12.

Az α1-receptorok modulálják az etetést is. Néhány magas vérnyomás kezelésére alkalmazott α1-receptor agonista gyógyszer súlygyarapodást eredményez, jelezve, hogy ez a receptor klinikailag fontos. Ezzel szemben az α2-receptorok stimulálása növeli a táplálékfelvételt, és az α2a-adrenoreceptor polimorfizmusa az emberek metabolikus sebességének csökkenésével jár. Az β2-receptorok aktiválása az agyban csökkenti a táplálékfelvételt, a β-blokkolók pedig növelhetik a testtömeget. 19.

Más gyógyszerek hatnak a periférián. A bél lipáz blokkolása az orlisztáttal súlycsökkenést eredményez, mind azért, mert a bevitt zsír ~ 30% -a nem szívódik fel, mind azért, mert az orlistat-tal kezelt betegek kerülik a magas zsírtartalmú ételeket és snackeket. A bél L-sejtjeiből felszabaduló glükagonszerű peptid-1 a hasnyálmirigyre és az agyra hat, hogy csökkentse a táplálékfelvételt. Az amylin kiválasztódik a hasnyálmirigyből, és csökkentheti az ételbevitelt.

Az FDA által jóváhagyott gyógyszerek a beteg elhízással történő kezelésére

Bár az Egyesült Államokban jelenleg több gyógyszert engedélyeznek az elhízott betegek kezelésére, csak egy (orlisztát) engedélyezett hosszú távú használatra (1. táblázat).

Asztal 1. Az FDA által jóváhagyott gyógyszerek, amelyek súlycsökkenést okoznak

Az FDA jelzi az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalát.

* Kábítószer-végrehajtási Ügynökség IV.

† Kábítószer-végrehajtási Ügynökség III.

Bray-től adaptálva. 4

Szimpatomimetikus gyógyszerek

A szimpatomimetikus gyógyszereket, a benzfetamint, a dietil-propiont, a phendimetrazint és a fentermint csoportosítják, mivel noradrenalinhoz hasonlóan viselkednek, és 1975 előtt tesztelték őket. A fentermint és a dietil-propiont az Egyesült Államok Kábítószer-ellenőrzési Ügynöksége a IV. a benzfetamin és a phendimetrazin a III. Ez a szabályozási besorolás jelzi a kormány azon meggyőződését, hogy ezek a gyógyszerek visszaélhetnek, bár ez a lehetőség nagyon alacsonynak tűnik. 19 A phentermine és a diethylpropion csak néhány hétig engedélyezett, amelyet általában legfeljebb 12 hétig értelmeznek.

Az ezekre a gyógyszerekre vonatkozó adatok többsége rövid távú vizsgálatokból származik. A fentermin egy régóta bevett szimpatomimetikus gyógyszer, amelyet 1968-ban engedélyeztek az elhízás rövid távú kezelésére. Ez egy menetrend szerinti gyógyszer, ami azt jelenti, hogy az Egyesült Államok Kábítószer-ellenőrzési Ügynöksége arra a következtetésre jutott, hogy ez a gyógyszer a megszokás és a függőség kockázatát hordozza magában. Az egyik leghosszabb gyógyszercsoport klinikai vizsgálata ebben a csoportban 36 hétig tartott, és összehasonlították a placebo-kezelést folyamatos fenterminnel vagy intermittáló fenterminnel. 19,21 Mind a folyamatos, mind az intermittáló phentermine terápia nagyobb súlycsökkenést eredményezett, mint a placebo. Az időszakosan kezelt betegek súlycsökkenése lassult azokban az időszakokban, amikor a gyógyszert visszavonták, és a gyógyszer újrakezdésével gyorsabban fogyott (ábra). Folyamatos vagy szakaszos kezelés esetén nem volt különbség a fogyásban.

A fentermin és a dietil-propion fogyása a kezelés időtartama alatt fennáll, ami azt sugallja, hogy a tolerancia, amelyet úgy határoznak meg, hogy ugyanazon hatás fenntartásához több gyógyszerre van szükség, bár a betegek alacsonyabb fennsíkon hagyják abba a fogyást. Ha tolerancia alakulna ki, akkor várhatóan a gyógyszerek elveszítik hatékonyságukat, és a betegeknek nagyobb mennyiségű gyógyszerre lenne szükségük a fogyás fenntartásához. Ez nem fordul elő. Mindkét gyógyszer kapható generikus formában, ezért viszonylag olcsó.

A bariatrikus orvosok egy felmérésében a szimpatomimetikus aminok gyakoribbak voltak, mint a sibutramin vagy az orlisztát, és ezeket gyakran hosszabb ideig használták, mint amennyit az FDA jóváhagyott. 22 A vényköteleseknek azonban tisztában kell lenniük a felírási határértékeket szabályozó helyi és szövetségi előírásokkal, valamint a fentermin hosszú távú klinikai vizsgálati adatainak hiányával.

A szimpatomimetikus gyógyszerek biztonsága

A szimpatomimetikus gyógyszerek álmatlanságot, szájszárazságot, aszténiát és székrekedést okoznak. Ezeket az USA Kábítószer-ellenőrzési Ügynöksége ütemezi, ami azt sugallja, hogy az Ügynökség visszaélne velük. A szimpatomimetikus gyógyszerek szintén növelhetik a vérnyomást. Ha egy orvos úgy dönt, hogy ezek közül a gyógyszerek közül legalább 3 hónapon át alkalmazza egymást, akkor helyénvaló lenne írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kérni a pácienstől, és fontolóra venni egy intermittáló terápiás megközelítést.

Orlisztát

Az Orlistat az egyetlen olyan gyógyszer, amelyet az FDA jóváhagyott az elhízás hosszú távú kezelésére. Alacsonyabb dózisban vény nélkül kapható készítményként is jóváhagyják. Az orlisztát a hasnyálmirigy lipázjának hatékony és szelektív inhibitora, amely csökkenti a zsír bél emésztését. 4 Vényköteles gyógyszerként kapható (étkezés előtt 120 mg naponta háromszor), vény nélkül kapható készítményként 60 mg. Számos, hosszú távú klinikai vizsgálatot publikáltak az orlisztáttal komplikáció nélküli elhízásban szenvedő betegek, valamint elhízásban és cukorbetegségben szenvedő betegek alkalmazásával. Egy 4 éves, kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat orlisztáttal 3304 túlsúlyos betegnél, akiknek 21% -a csökkent glükóztoleranciával, 23-an az első évben súlycsökkenést értek el, az alapszint alatt> 11% -kal alacsonyabb volt az orlisztáttal kezelt betegeknél összehasonlítva a placebóval kezelt csoportban a kiindulási érték alatti 6% -kal. A vizsgálat hátralévő 3 évében kismértékű volt a súlygyarapodás, így a 4 év végére az orlisztáttal kezelt betegek 6,9% -kal voltak alacsonyabbak a kiindulási értéknél, szemben a placebót kapók 4,1% -ával. 37% -kal csökkent a betegek átalakulása a csökkent glükóz tolerancia és diabetes mellitus közötti átalakulásból.

Az orlisztát serdülőknél is vizsgálták. 539 serdülőnél a napi háromszor 120 mg orlisztát csökkentette a BMI-t 0,55 kg/m2-rel a gyógyszerrel kezelt csoportban, szemben a placebo-csoport +0,31 kg/m 2 növekedésével. 24 Az orlisztáttal végzett vizsgálatok meta-analízisében a súlyozott átlagos súlycsökkenés a placebo csoportban -2,40 ± 6,99 kg volt, az orlisztáttal kezelteknél pedig a súlycsökkenés −5,70 ± 7,28 kg volt, nettó hatása –2,87 ( 95% CI, −3,21 - −2,53). 25

Az Orlistat biztonsága

Az orlisztát nem szívódik fel jelentős mértékben, és mellékhatásai tehát a bélben lévő triglicerid emésztés blokkolásához kapcsolódnak. 19 A széklet zsírvesztése és a kapcsolódó gyomor-bélrendszeri tünetek kezdetben gyakoriak, de alábbhagynak, amikor a betegek megtanulják használni a gyógyszert. Az orlisztát kicsi, de jelentős csökkenést okozhat a zsírban oldódó vitaminokban. A szintek általában a normál tartományon belül maradnak, de néhány betegnél vitaminpótlásra lehet szükség. Mivel klinikailag nagy kihívást jelent megmondani, mely betegeknek van szüksége vitaminokra, bölcs dolog rutinszerűen benyújtani egy multivitamint az utasításokkal, hogy lefekvés előtt vegyék be. Úgy tűnik, hogy az orlisztát nem befolyásolja más gyógyszerek felszívódását, az aciklovir kivételével. Ritkán súlyos májkárosodásról számoltak be az orlisztát használatakor, amelyek közül csak 1 fordult elő az Egyesült Államokban, 13 pedig másutt 10 év alatt, amikor becslések szerint 40 millió ember szedett orlisztátot. Ok-okozati összefüggést nem állapítottak meg, de az orlistátot szedő betegeknek kapcsolatba kell lépniük egészségügyi szolgáltatójukkal, ha viszketés, sárgaság, halvány színű széklet vagy anorexia alakul ki.

Az elhízott cukorbeteg páciens kezelése

2. táblázat. Az antidiabetikus gyógyszerek kategorizálása a testsúlyra gyakorolt hatásuk szerint

* Glipizid, glimepirid, glibenklamid, klórpropamid.