Palliatív ellátás tüdőrákos betegeknél

Paulina Farbicka

1 klinikai sürgősségi osztály, 10. klinikai katonai kórház ambuláns klinikákkal, Bydgoszcz

Andrzej Nowicki

2 Onkológiai Ápolási Tanszék, Ludwik Rydygier Collegium Medicum Bydgoszczban, Nicolaus Copernicus Egyetem, Torun

Absztrakt

A tüdőrák az összes rák 12% -át teszi ki, és a férfiak és nők halálozási aránya a legmagasabb. Az általános cél a gyógyulás vagy az élet meghosszabbítása a betegség bizonyítéka nélkül. A diagnózis pillanatában a betegek csaknem 60% -a nem jogosult radikális kezelésre. Ezért a nyugtató és támogató kezelés az egyetlen választott kezelés. A tüdőrákban szenvedő betegek, akiknek dyspnea, krónikus köhögés, súlyos fájdalom, kimerültség és cachexia szindróma, félelem és depresszió, valamint jelentősen csökkent fizikai és szellemi tevékenységek tünetei vannak, kórházi vagy otthoni palliatív ellátásra képesek. A palliatív kezelésben alkalmazott különféle módszerek ismerete lehetővé teszi a betegség előrehaladott stádiumában jelentkező, várhatóan rövid túlélési periódusú tünetek enyhítését. Az előrehaladott tüdőrákos betegeknél gyakran alkalmazott onkológiai kezelési módszerek közé tartozik a sugárkezelés és a kemoterápia. Az elmúlt években végzett kutatás célja a palliatív ellátás korábbi megvalósításának felhívása. Ezen betegek sebészeti és konzervatív kezelésének előrehaladása hozzájárult a jobb eredményekhez és a hosszabb túlélési időhöz.

Tüdőrák

A daganatos betegségek az egyik fő halálok. Jelenleg a világon évente 11 millió embernél diagnosztizálják a rákos megbetegedéseket; emiatt a halálozás körülbelül 7 millió. A rák előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, akárcsak a krónikus neurológiai rendellenességek és a szív- és érrendszeri betegségek előfordulása esetén [1, 2]. Becslések szerint 2030-ra az új rákos megbetegedések száma 26 millióra nő, míg a halálozások száma eléri az évi 17 milliót. A rákos megbetegedések globális növekedése összefügg a társadalom elöregedésével és olyan kockázati tényezőkkel, mint a dohányzás és a fizikai aktivitás hiánya. A tüdőrák 1985 óta a dohányzás által okozott leggyakoribb daganat [3]. Az új esetek több mint fele 65 év feletti embereknél fordul elő [4].

A tüdőrák az összes rák 12% -át teszi ki, és a férfiaknál és a nőknél is a legmagasabb az éves halálozási arány. A halálozások körülbelül 29% -át tüdőrák okozza az Egyesült Államokban [5]. A tüdőrákot az esetek mintegy 50% -ában előrehaladott stádiumban diagnosztizálják. Az általános cél az élet gyógyítása vagy meghosszabbítása a betegség bizonyítéka nélkül. A nemet fontos prognosztikai tényezőnek kell tekinteni. A nőknél magasabb a túlélési arány a férfiaknál [6].

Műtét, kemoterápia és sugárterápia a tüdőrák palliatív ellátásában

A központi légúti elzáródás a tüdőrákos betegek körülbelül 30% -ában alakul ki [14]. Stenteket helyeznek a légutakba, amelyeket a lumenükbe benőtt daganat és kívülről megnyomó változások szűkítenek. Ez a módszer kombinálható például a légutak tágításával ballonnal vagy a daganat lézeres megsemmisítésével. Az erek kívülről érkező légúti nyomása ellenjavallat a sztentek bevezetésére. Ez súlyos vérzést és halált okozhat [9]. A vénák stentelése viszonylag kisebb szövődményekkel jár. Ezek közül a legrosszabb a stent vándorlása. Ez elkerülhető a megfelelő stentátmérő biztosításával, amely elég nagy ahhoz, hogy a teljes szűkületet lefedje. A fertőző szövődmények ritkák, és a sterilitás elveinek alkalmazásával elkerülhetők [15, 16].

Egy 65 tüdőrákos beteg bevonásával végzett retrospektív vizsgálatban a betegek 98% -ánál jelentős megkönnyebbülést figyeltek meg stentelés után [14]. Brutsche és mtsai. 144 előrehaladott NSCLC-s beteget vizsgáltak, akik palliatív kemoterápiában részesültek. Értékelték, hogy a központi légúti obstrukció negatív prognosztikai tényező volt-e. A túlélési idő mediánja 8,4 hónap volt a légúti elzáródás nélküli betegeknél és 8,2 hónap a központi légutak elzáródása esetén. Ebben a vonatkozásban nem figyeltek meg jelentős különbségeket. A központi légúti elzáródás nem tűnik rossz prognosztikai tényezőnek, de az életminőség javítása érdekében a sztent bevezetése indokolt [17].

A kemoterápia és/vagy sugárterápia az előrehaladott tüdőrák kezelésének alapja. A ciszplatin vagy a karboplatin vinorelbinnel, gemcitabinnal és etopoziddal kombinálva a leggyakrabban alkalmazott kemoterápiás szer. A kezelés toxicitással jár együtt, függetlenül az alkalmazott citosztatikus szer típusától. A mellékhatások közvetlenül az alkalmazás után, a kórházi kezelés alatt vagy később jelentkezhetnek. A legsúlyosabb szövődmény a neutrofilek termelésének csökkenése. A neutropenia vírusos, bakteriális és gombás fertőzésekhez vezethet, amelyek a beteg halálát okozhatják. Fontos megvizsgálni a perifériás vér morfológiáját kemoterápia után. Ez lehetővé teszi az adjuváns kezelés bevezetését [18]. A palliatív kemoterápia enyhítheti a fájdalmat, a köhögést és más betegségeket, valamint meghosszabbíthatja a túlélési időt. Ha a kemoterápia pulmonalis parenchymára gyakorolt toxikus hatásait követően légszomj tapasztalható, a citotoxikus gyógyszerek beadásának abbahagyása és a szteroidok beépítése szükséges. Amikor a kemoterápia fokozni kezdi a mellékhatásokat, abba kell hagyni [9].

Palliatív ellátás tüdőrákos betegeknél

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint „A palliatív ellátás olyan módszer, amely javítja az életveszélyes betegséggel összefüggő problémákkal szembesülő betegek és családjaik életminőségét a szenvedések megelőzése és enyhítése, a korai felismerés révén. a problémák, valamint a fájdalom és egyéb fizikai, pszichoszociális és lelki problémák legjobb értékelése és kezelése ”[21, 22]. Lengyelországban évente körülbelül 90 ezer ember hal meg daganatos betegség miatt, 55,3% -uk kórházban, 44,2% -a otthon. A palliatív ellátásra szorulók száma növekszik a népesség elöregedése, valamint a rák okozta morbiditás és halálozás várható növekedése miatt. Ezért egyre fontosabbá válik a WHO szabványainak megfelelő jó minőségű ellátás nyújtása [23].

A tüdőrákos betegek csaknem 60% -a nem jogosult radikális kezelésre a diagnózis idején. A megnyugtató és támogató kezelés a választott kezelés [10]. Jelenleg a palliatív fekvőbeteg- és otthoni ellátást alkalmazzák olyan betegeknél, akik állandó, súlyos nyugalmi nehézlégzéssel, krónikus köhögéssel, súlyos fájdalommal, cachexiával és fáradtsággal, szorongással és depresszióval, valamint jelentősen csökkent fizikai és szellemi tevékenységekkel járnak. Fontos, hogy amikor a beteg tudatában van a közelgő halálnak, el tudjon búcsúzni szeretteitől, teljesíteni tudja az összes kérdést és kielégíteni lelki szükségleteiket. Fontos, hogy ne alkalmazzon agresszív orvosi kezelést, amely meghosszabbítja a felesleges haldoklás idejét [24].

A palliatív eljárások különböző módszereinek ismerete lehetővé teszi a betegek előrehaladott stádiumában lévő betegek tüneteinek enyhítését várhatóan rövid túlélési periódussal. A beszélgetés során az orvosnak fel kell mérnie a tüneteket, és kezelési lehetőségeket kell biztosítania a beteg és családja számára. A QL romlása összefügg a tüdőrák kialakulásának tudatával. A QL csökkenését a primer tumor, az áttétek, a para-neoplasztikus szindrómák és a kezelés okozta problémák idézik elő [25]. A palliatív ellátást multidiszciplináris csoportnak kell megterveznie, figyelembe véve a fitnesz állapotát (WHO skála, Zubord és Karnofsky skála) és a betegek preferenciáit.

Az Egyesült Államokban széles körben elfogadott gyakorlat a beteg rosszabb prognózisról vagy a végstádiumú betegségről történő tájékoztatása. Az autonómia és a megalapozott beleegyezés etikai elvein alapul. Az igazság orvos általi elrejtése megakadályozhatja a beteget és családtagjait abban, hogy érzelmi és anyagi előkészületeket tegyenek egy kedvezőtlen kimenetel vagy halál érdekében. A rossz prognózisra vonatkozó információk hiánya az orvos iránti bizalom elvesztésével is járhat. A kezelési terv megváltoztatása az erőfeszítéstől a gyógyításig a palliatív ellátásig nehéz döntés. A döntést gyakran akkor hozzák meg, amikor a rák gyógyítása nem lehetséges, és a műtéti vagy konzervatív kezelés a betegség progressziója miatt nem hatékony [12].

A legtöbb beteg életének végén elveszíti döntési képességét. Ebben az időszakban a cselekvési javaslatoknak biztosítaniuk kell a páciens kívánságainak tiszteletben tartását. Ezeket olyan dokumentumok formájában tartalmazzák, mint végrendeletek, meghatalmazás vagy a családdal vagy barátaikkal kapott szóbeli utasítások. A családtagok közötti félreérthető megfogalmazás vagy nézeteltérések azonban gyakran nehézségeket okoznak. A meghatalmazás formája az élet utolsó szakaszában lehetővé teszi az ember számára, hogy elkerülje az életre szóló végrendelet néhány korlátját. Figyelembe kell venni a meghatalmazásban szereplő orvosi döntéseket.

Ha az orvos úgy véli, hogy a meghatalmazásban foglalt döntések nem jók a beteg számára, akkor meg kell próbálnia tisztázni az eltéréseket, például konzultálnia kell a bioetikai bizottsággal [12].

Tünetek kezelése és pszichoszociális támogatás előrehaladott tüdőrákban

Légszomj

A sugárterápia és a kemoterápia a dyspnea iatrogén oka lehet. A mellkasban elhelyezkedő daganatok besugárzása az egészséges tüdő részeinek eltakarásával is összefügg. A tüdőgyulladás poszt-besugárzási tünetei a betegek körülbelül 10–15% -ában fordulnak elő, többek között nehézlégzés, száraz köhögés, láz és mellkasi fájdalom [32]. Az életminőség kérdőíveket (EORTC QLQ-LC13, EORTC QLQ-C15-PAL, FACT-L) többek között a dyspnoe értékelésére használják. A gyakorlatban a nehézlégzés súlyosságának napi értékelése orvosi interjún és a fizikai erőfeszítésekkel szembeni tolerancia meghatározásán alapul a New York Heart Association (NYHA) szerint. A skálák mellett fontos az interjúk során információk gyűjtése és a megfelelő klinikai értékelés elvégzése, beleértve a légszomjat és a légzőrendszer egyéb tüneteit [25].

A gyógyszeres kezelés magában foglalja a hörgőtágítók, a glükokortikoszteroidok és az oxigén beadását. A benzodiazepinek beadását második vagy harmadik választásnak tekintik azokban a helyzetekben, amikor a morfin és a nem farmakológiai módszerek nem elégségesek a nehézlégzés kezelésére. Előrehaladott tüdőrák és más daganatok esetén ajánlott opioidokat használni a nehézlégzés tüneti kezelésére. A morfium a leggyakrabban használt gyógyszer, míg a kodein vagy a dihidrokodein adagolása megfontolandó alacsonyabb intenzitású dyspnoában. Adagolását veseelégtelenség esetén módosítani kell, vagy más, jobb vese profilú opioidot kell használni. Az alvadási zavarok (hiperkoagulálhatóság) súlyos dyspnoát okozhatnak - leggyakrabban a vena cava felső trombózisában szenvedő betegeknél. A tüdőembólia súlyos légszomjat okozhat. A trombózis kezelésére választott gyógyszer a heparin, amelyet intravénás cseppinfúzióként vagy infúziós pumpaként adnak be. Az ápolási eljárások, a beteg megnyugtatása és a kényelmes helyzet biztosítása némi megkönnyebbülést hozhat a betegség terminális szakaszában lévő betegeknél [24, 32].

Az oxigénterápiát a nehézlégzés enyhítésére használják. Az oxigéntelítettség 90% alatti csökkenése, pulzoximéterrel mérve, a hipoxémia megerősítését jelenti. A központi cianózis a hipoxia tünete. Az oxigénterápiát leggyakrabban otthon alkalmazzák kis oxigénadagokban, 1-3 l/perc. Javasolt orrkatéter és orrnyálkahártya kenő krém használata a katéter körüli nyálkahártya irritációjának megelőzése érdekében. Oxigénmaszk használata nem ajánlott, mivel a száj nyálkahártyájának kiszáradását, valamint a folyadékbevitel és a szeretteivel való kommunikáció nehézségeit okozza [25].

A fájdalom a tüdőrákos betegek 25-50% -ánál jelentkezik a parietalis pleurában, a mellkasfalban bekövetkező tumor beszivárgás eredményeként, vagy ha tüdőembólia vagy tüdőgyulladás van [10]. Az előrehaladott rákos betegeknél jelentkező fájdalom általában krónikus és tartós. Éles, szúró fájdalom periodikusan jelentkezik, és fájdalmas eljárásokkal társul, például terápiás és diagnosztikai módszerekkel, amelyek külön eljárást igényelnek. A neuropátiás fájdalom a fájdalom útjában fellépő idegkárosodás következtében keletkezik. Általános szabály, hogy nehezebb kezelni, és a betegek 30–40% -ában azonosítják [33]. A Pancoast tumor a hörgőrák egyik formája, amely a tüdő csúcsának területén helyezkedik el. A váll területén fellépő fájdalom az egyik első tünet. A fájdalmat a brachialis plexus, a parietalis pleura, valamint az első és a harmadik borda beszivárgása okozza. Ezenkívül előfordulhat Horner-szindróma, amelyet a szimpatikus ganglionok beszűrődése vagy összenyomódása okoz. 1950 előtt a Pancoast daganatot működésképtelennek tekintették [35]. Antikonvulzív szereket, például fenitoint, karbamazepint és klonazepámot is alkalmaznak a neuropátiás fájdalom kezelésére. A triciklikus antidepresszánsok szintén hasznosak a fájdalom kezelésében. Fokozzák az opioidok hatását és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkeznek [36].

Köhögés

A tüdőrákos betegeknél köptető gyógyszereket ritkán alkalmaznak. Ennek oka kellemetlen ízük, gyakori mellékhatásaik és alacsony terápiás hatékonyságuk. Az inhalációval vagy orálisan adható mukolitikus szerek szintén korlátozottan alkalmazhatók. Az acetil-ciszteint és a brómhexint használják leggyakrabban. A mucolitikus gyógyszerek beadása fekvő, gyenge betegeknél, akiknek nincs erejük a köpet köptetésére, ésszerűtlennek tűnik. Ebben az esetben mérlegelni kell a hörgőfában a szekréciót gátló gyógyszerek, például a hyoscine-származékok beadását. Az inhalációs antikolinerg gyógyszerek alkalmazása csökkenti a csillók és a nyálka torlódásának mozgását a hörgőkben, ami hozzájárulhat a köhögés súlyosságához [15].

Hemoptysis

Superior vena cava szindróma

A mediastinumban lokalizált neoplasztikus változások eredményeként, amelyek összenyomhatják a felső vena cava-t, egy sor olyan tünetegyüttes léphet fel, amelyet úgynevezett superior vena cava szindrómának (SVCS) neveznek. Ez nehézségeket okoz a vénás vér kiáramlásában a fejből és a felső végtagokból. A rosszindulatú daganatok, különösen a tüdőrák és a lymphomák gyakori szövődménye. Becslések szerint a tüdőrákos betegek 2–4% -ánál alakul ki SVCS. Az esetek körülbelül 75% -át tüdőrák okozza. A leggyakoribb tünetek közé tartozik az arc, a mellkas felső része és a vállak torlódása és duzzanata, rekedtség, légszomj, ájulás a lejtőn való álláskor, fejfájás, szédülés és a nyak és a mellkas falának meghosszabbító vénái [15, 16].

A felső vena cava szindróma leggyakrabban krónikus lefolyású; a vena cava felső elzáródása lassan növekszik, és ezzel biztosítják a keringést. Az akut trombózis következtében hirtelen szűkülhet a vena cava felső része. Az agyi és gégeödéma tünetei ebben az esetben jelentkeznek. Ez a beteg életveszélyes állapota, és korai kezelési döntések meghozatalát igényli. A kezelés megválasztása a betegség dinamikájától és a hisztopatológiai diagnózistól függ. Bizonyos esetekben fontolóra kell venni a műtéti kezelést. Az NSCLC-ben a sugárterápia választott kezelés, míg SCLC esetén kemoterápia. A kortikoszteroidokat palliatív kezelésként alkalmazzák. A dexametazont leggyakrabban adják be. A heparin alkalmazása SVCS-ben a felső vena cava trombózisának kockázata miatt ésszerű. Az SVCS prognózisa a vénás elzáródás okától függ. Ebben az esetben minden kezelés palliatív, és az életminőség javítása a cél [16, 40].

Rák fáradtság szindróma

A rákfáradtság szindróma a fáradtság és kimerültség, vagy a rákellenes kezelés tartós érzése, amelynek intenzitása nem arányos a jelenlegi aktivitással, és amely befolyásolja a mindennapi élet működését. Összefügg az elsődleges betegséggel és annak kezelésével, a szubjektív fizikai, mentális, érzelmi és kognitív érzésekkel, kimerültséggel vagy fáradtsággal, amelyek zavarják a megfelelő működést. Az ilyen betegeknél megfigyelhetők az aktivitás végrehajtásának nehézségei, csökkent fenntartási képessége (fáradtság) és mentális fáradtság (koncentrációs nehézségek, memóriazavarok). Ezt a tünetet a tüdőrákos betegek 70% -ában, míg 30% -ukban folyamatosan megfigyeljük. A fáradtság szindróma kezelésének a potenciálisan reverzibilis okok, például a víz-elektrolit rendellenességek vagy depresszió kezelésén és a tünetek kezelésén kell alapulnia. Ez magában foglalja a pneumonológiai rehabilitációt pszichológiai támogatással, gyógyszeres kezeléssel és fizikai aktivitással. A rákfáradtság szindróma rontja a mindennapi élet működését, de az orvosok nem mindig ismerik fel, ezért nem kezelik megfelelően [24, 41, 42].

Pszichológiai problémák

A szupportív ellátás az onkológiai kezelés része. Ezen intézkedés egyik fő célja a kezelés olyan káros következményeinek leküzdése és megelőzése, mint az émelygés, hányás, hasmenés, gyengeség, fertőzés, leukopenia és vérszegénység. Ennek az eljárásnak fontos eleme a parenterális táplálkozás. A támogató ellátás magában foglalja az ápolást, az orvosi, pszichológiai, szociális és lelki gondozást, valamint a rehabilitációt. Az ápoló a beteg és családja megbízottja az érzelmek, a lelki fájdalom és a szociális problémák átélésében, és olyan személy, aki segít kapcsolatba lépni a multidiszciplináris csapat többi tagjával [9, 13].

Összefoglalva, a palliatív kezelés az onkológiai kezelés fontos eleme. Más életkorlátozó betegségek esetében is szabványnak kell lennie. A palliatív ellátás korai bevezetése javítja az életminőséget és enyhíti az együtt járó tüneteket, és megfelelőbbé teszi a beteg kórházba történő beutalását, valamint csökkenti az intenzív terápiás egység hiábavaló igénybevételét. A palliatív ellátás bevezetése enyhítheti vagy enyhítheti a betegséget és megvédheti a szövődményeket. Minden tevékenység előnyöket jelent a beteg számára, javítja az életminőséget, fájdalomcsillapítást és javítja a család működését. A kemoterápia és/vagy sugárterápia releváns az előrehaladott tüdőrákos eljárásokban. A palliatív kemoterápia enyhítheti a fájdalmat és egyéb betegségeket, valamint meghosszabbíthatja a túlélési időszakot. A sugárterápiát radikális, palliatív vagy kiegészítő kezelésként alkalmazzák [9].

Az interdiszciplináris csoport által végzett otthoni palliatív ellátás lehetővé teheti a beteg számára, hogy otthon maradjon egy számára ismert környezetben, ahol a kórházi környezetben nem elérhető függetlenséget és kényelmet használja.

Megfelelő eszközöket szállítanak házhoz, amelyek lehetővé teszik az ellátást és a rehabilitációt, valamint a terápia elvégzéséhez szükséges eszközöket, pl. infúziós pumpát.

A képzett egészségügyi személyzet látogatása lehetővé teszi a betegekkel és családjaikkal való jó kommunikációt, a felfekvések kockázatának csökkentését vagy kiküszöbölését, a terápia nyomon követését, és tájékoztatást nyújt a hirtelen egészségügyi veszélyek esetén folyó eljárásokról. A fekvőbeteg-ellátó egységekben való tartózkodás olyan betegek számára szól, akiket nem lehet otthon kezelni, mert a tünetek enyhítése nem kielégítő [13].

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.