Peptikus fekélybetegség

, MD, Wisconsini Egyetem Orvostudományi és Közegészségügyi Iskola

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (5)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (0)
  • Asztalok (0)
  • Videók (0)

gasztrointesztinális

A fekélyek mérete több millimétertől több centiméterig terjedhet. A fekélyeket a behatolás mélysége határolja az eróziótól; az eróziók felületesebbek, és nem érintik az muscularis mucosae-t. A fekélyek bármely életkorban előfordulhatnak, beleértve a csecsemőt és a gyermekkorot is, de leggyakrabban a középkorú felnőtteknél fordulnak elő.

Etiológia

H. pylori és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) megzavarják a nyálkahártya normál védekezését és helyreállítását, így a nyálkahártya érzékenyebb a savra. A H. pylori fertőzés a nyombélfekélyben szenvedő betegek 50-70% -ában, a gyomorfekélyben szenvedő betegek 30-50% -ában fordul elő. Ha H. pylori felszámolják, a betegek csak 10% -ánál jelentkezik a peptikus fekélybetegség kiújulása, szemben a csak savszuppresszióval kezelt betegek 70% -ával. Az NSAID-ok a peptikus fekélyek több mint 50% -át teszik ki.

A dohányzás kockázati tényező a fekélyek és szövődményeik kialakulásában. A dohányzás rontja a fekély gyógyulását és növeli a kiújulás előfordulását. A kockázat összefügg a napi elszívott cigaretták számával. Bár az alkohol erősen elősegíti a savszekréciót, nincsenek végleges adatok, amelyek a mérsékelt mennyiségű alkoholt összekapcsolnák a fekélyek kialakulásával vagy késleltetett gyógyulásával. Nagyon kevés betegnél van gasztrinoma hiperszekréciója, amelyet gasztrinoma okoz (Zollinger-Ellison szindróma).

A nyombélfekélyben szenvedő gyermekek 50-60% -ánál van családi kórtörténet.

Tünetek és jelek

A peptikus fekélybetegség tünetei a fekély helyétől és a beteg életkorától függenek; sok betegnek, különösen az idősebb betegeknek alig vagy egyáltalán nincsenek tüneteik. A fájdalom a leggyakoribb, gyakran az epigastriumban lokalizálódik, és étellel vagy antacidákkal enyhíti. A fájdalmat égőnek vagy rágónak, vagy néha éhségérzetnek írják le. A tanfolyam általában krónikus és visszatérő. A betegek csak körülbelül fele jelentkezik a jellegzetes tünetekkel.

Gyomorfekély a tünetek gyakran nem következetes mintát követnek (pl. az étkezés néha inkább súlyosbítja, nem enyhíti a fájdalmat). Ez különösen igaz a pylorus csatorna fekélyekre, amelyek gyakran társulnak az ödéma és hegek által okozott obstrukció tüneteivel (pl. Puffadás, hányinger, hányás).

Nyombélfekélyek általában következetesebb fájdalmat okoznak. A fájdalom hiányzik, amikor a beteg felébred, de reggel közepén megjelenik, és étkezés enyhíti, de étkezés után 2-3 órával megismétlődik. Az éjszaka a beteget ébresztő fájdalom gyakori, és erősen utal a nyombélfekélyre. Újszülötteknél a perforáció és a vérzés lehet a nyombélfekély első megnyilvánulása. A vérzés lehet az első felismert jel későbbi csecsemőkorban és kora gyermekkorban, bár az ismételt hányás vagy a hasi fájdalom bizonyítéka lehet a nyom.

Diagnózis

Néha a szérum gasztrinszintje

A peptikus fekély diagnosztizálását a beteg története javasolja, és endoszkópiával igazolja. Az empirikus terápiát gyakran végleges diagnózis nélkül kezdik meg. Az endoszkópia azonban lehetővé teszi a gyomor és a nyelőcső elváltozásainak biopsziáját vagy citológiai fogmosását, hogy megkülönböztesse az egyszerű fekélyesedést és a fekélyes gyomorrákot. A gyomorrák hasonló megnyilvánulásokkal nyilvánulhat meg, ezért ki kell zárni, különösen olyan betegeknél, akik> 45 évnél idősebbek, lefogytak, vagy súlyos vagy refrakter tünetekről számolnak be. A rosszindulatú nyombélfekély előfordulása rendkívül alacsony, ezért a duodenális elváltozások biopsziája általában nem indokolt. Az endoszkópia a diagnózis végleges diagnosztizálására is felhasználható H. pylori fertőzés, amelyet fekély észlelésekor kell keresni (lásd a H. pylori fertőzés diagnózisát).

A gasztrint szekretáló rákot és a gasztrinómát figyelembe kell venni, ha több fekély van, ha a fekélyek atipikus helyeken (pl. Postbulbar) alakulnak ki, vagy nem hajlamosak a kezelésre, vagy ha a betegnek jelentős hasmenése vagy súlycsökkenése van. Ezekben a betegeknél meg kell mérni a szérum gasztrinszintjét.

Bonyodalmak

Vérzés

Enyhe vagy súlyos gyomor-bél vérzés a peptikus fekélybetegség leggyakoribb szövődménye. A tünetek közé tartozik a hematemesis (friss vér vagy őrölt kávé hányása), a véres széklet átjutása (hematochezia) vagy a fekete kátrányos széklet (melena), valamint a vérveszteség okozta gyengeség, orthostasis, syncope, szomjúság és izzadás.

Behatolás (zárt perforáció)

A gyomorfekély behatolhat a gyomor falába. Ha az adhéziók megakadályozzák a hasüregbe történő szivárgást, elkerülhető a szabad behatolás és a zárt perforáció következik be. Ennek ellenére a fekély behatolhat a duodenumba, és bejuthat a szomszédos zárt térbe (kisebb zsák) vagy egy másik szervbe (például hasnyálmirigy, máj). A fájdalom lehet intenzív, tartós, a hason kívüli helyekre utalhat (általában a hátra, ha a hátsó nyombélfekély hasnyálmirigybe való behatolása okozza), és a test helyzete módosíthatja. CT vagy MRI szükséges a diagnózis megerősítéséhez. Ha a terápia nem eredményez gyógyulást, műtétre van szükség.

Ingyenes perforáció

A hasüregbe perforálódó, tapadások által nem ellenőrzött fekélyek általában a duodenum elülső falában vagy ritkábban a gyomorban helyezkednek el. A beteg akut hassal jelentkezik. Hirtelen jelentkező, intenzív, folyamatos epigasztrikus fájdalom jelentkezik, amely gyorsan terjed a has egész területén, gyakran a jobb alsó negyedben válik hangsúlyossá, és időnként az egyik vagy mindkét vállra utal. A beteg általában nyugodtan fekszik, mert még a mély légzés is rontja a fájdalmat. A has tapintása fájdalmas, a visszapattanás érzékenysége kiemelkedő, a hasizmok merevek (deszkaszerűek), a bélhangok gyengülnek vagy hiányoznak. Sokk következhet be, amelyet a megnövekedett pulzus, valamint a csökkent vérnyomás és a vizeletmennyiség jelez. A tünetek kevésbé szembetűnőek lehetnek idősebb vagy elhulló betegeknél, valamint kortikoszteroidokat vagy immunszuppresszánsokat kapóknál.

A diagnózis megerősítést nyer, ha egy röntgen vagy CT szabad levegőt mutat a rekeszizom alatt vagy a hasüregben. Előnyös a mellkas és a has egyenes nézete. A legérzékenyebb nézet a mellkas laterális röntgensugara. A súlyos betegeknél előfordulhat, hogy nem tudnak egyenesen ülni, és laterális decubitus röntgenfelvételt kell végezniük a hason. A szabad levegő észlelésének elmulasztása nem zárja ki a diagnózist.

Azonnali műtétre van szükség. Minél hosszabb a késés, annál rosszabb a prognózis. A bélflóra ellen hatásos IV antibiotikumokat (pl. Cefotetan, amikacin és klindamicin) kell adni. Általában egy nasogastricus csövet helyeznek be a folyamatos nasogastricus szívás elvégzésére. Azokban a ritka esetekben, amikor a műtét nem végezhető el, a prognózis gyenge.

A gyomor kimenetének elzáródása

Az elzáródást hegesedés, görcs vagy fekély okozta gyulladás okozhatja. A tünetek közé tartozik a visszatérő, nagy mennyiségű hányás, amely gyakrabban fordul elő a nap végén, és gyakran akár az utolsó étkezés után 6 órával is. Az étkezés utáni étvágytalanság tartósan puffadással vagy teltséggel a gyomornyílás elzáródására utal. A hosszan tartó hányás fogyást, kiszáradást és alkalózist okozhat.

Ha a beteg története elzáródásra utal, fizikai vizsgálat, gyomorszívás vagy röntgensugarak bizonyíthatják a megmaradt gyomortartalmat. Az étkezés után> 6 órával hallott, beázott fröccsenés, vagy az éjszakai böjt után> 200 ml folyadék vagy ételmaradék felszívódása gyomorretencióra utal. Ha a gyomor aspirációja markáns retenciót mutat, akkor a gyomrot ki kell üríteni és endoszkópiát kell végezni, vagy röntgenfelvételt kell készíteni az obstrukció helyének, okának és fokának meghatározásához.

Az aktív pylorus csatorna fekély által okozott ödémát vagy görcsöt gyomor dekompresszióval kezelik nasogastricus szívással és savszuppresszióval (pl. IV H2 blokkoló vagy IV protonpumpa inhibitor). Az elhúzódó hányás vagy a folyamatos nasogastricus szívás következtében fellépő dehidrációs és elektrolit-egyensúlyhiányokat erőteljesen meg kell keresni és korrigálni kell. A prokinetikus szerek nem javallottak. Általában az obstrukció a kezelés után 2–5 napon belül megszűnik. A peptikus hegesedés elhúzódó obstrukciót eredményezhet, és reagálhat az endoszkópos pylorus ballon dilatációjára. Műtétre van szükség az obstrukció enyhítésére bizonyos esetekben.

Ismétlődés

A fekély kiújulását befolyásoló tényezők közé tartozik a felszámolás elmulasztása H. pylori, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID) folyamatos használata és a dohányzás. Ritkábban a gasztrinóma lehet az oka. A gyomor- és nyombélfekély 3 éves visszatérési aránya 10%, ha H. pylori sikeresen felszámolták, de> 50%, ha nem. Így egy visszatérő betegségben szenvedő beteget meg kell vizsgálni H. pylori szempontjából, és újra kell kezelni, ha a teszt pozitív.

Habár H2-blokkolókkal, protonpumpa-gátlókkal vagy misoprostollal történő hosszú távú kezelés csökkenti a kiújulás kockázatát, rutinszerű alkalmazásuk erre a célra nem ajánlott. Azok a betegek azonban, akiknek peptikus fekélyük után NSAID-kezelésre van szükségük, hosszú távú terápiára jelentkezhetnek, csakúgy, mint marginális fekélyűek, vagy korábbi perforációjuk vagy vérzésük esetén.

Gyomorrák

Betegek H. pylori–A társult fekélyek 3-6-szorosára növelik a gyomorrák kockázatát az élet későbbi szakaszaiban. Más etiológiájú fekélyek esetén nem nő a rák kockázata.

Kezelés

A H. pylori (ha jelen van)

A gyomor- és nyombélfekély kezelése megköveteli a H. pylori felszámolását, ha jelen van (lásd még az American College of Gastroenterology Helicobacter pylori fertőzés) és a gyomor savasságának csökkentése. A nyombélfekélyeknél különösen fontos az éjszakai savszekréció elnyomása.

A savasság csökkentésének módszerei számos gyógyszert tartalmaznak, amelyek mindegyike hatékony, de költsége, terápiájának időtartama és adagolásának kényelme változó. Ezenkívül nyálkahártya-védő gyógyszerek (pl. Szukralfát) és savcsökkentő műtéti eljárások is alkalmazhatók. A gyógyszeres terápiát máshol tárgyalják (lásd: Gyomorsav gyógyszeres kezelése).

Kiegészítők

A dohányzást abba kell hagyni, és abba kell hagyni az alkoholfogyasztást, vagy csak kis mennyiségű híg alkoholra kell korlátozni. Nincs bizonyíték arra, hogy az étrend megváltoztatása felgyorsítja a fekély gyógyulását vagy megakadályozza a kiújulást. Így sok orvos csak a szorongást okozó ételek megszüntetését javasolja.

Sebészet

A jelenlegi gyógyszeres terápiával drasztikusan csökkent a műtétet igénylő betegek száma. A javallatok közé tartozik a perforáció, az elzáródás, az ellenőrizetlen vagy visszatérő vérzés, és bár ritkák a tünetek, amelyek nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre.

A műtét a savszekréció csökkentésére szolgáló eljárásból áll, gyakran a gyomorelvezetés biztosítására irányuló eljárással kombinálva. A nyombélfekély ajánlott műtéte a szelektív vagy parietális sejtes vagotomia (amely a gyomortest idegeire korlátozódik, és megkíméli az antrális beidegződést, ezáltal elkerülve a vízelvezetési eljárás szükségességét). Ennek az eljárásnak nagyon alacsony a halálozási aránya, és elkerülhető a reszekcióval és a hagyományos vagotómiával járó morbiditás. Egyéb savcsökkentő műtéti eljárások közé tartozik az antrectomia, a hemigastrectomia, a parciális gastrectomia és a subtotal gastrectomia (azaz a disztális gyomor 30–90% -ának reszekciója). Ezeket általában truncalis vagotomiával kombinálják. A reszektív eljáráson átesett vagy elzáródásos betegeknél gyomorelvezetést igényelnek gastroduodenostomia (Billroth I) vagy gastrojejunostomia (Billroth II) útján.

A műtét utáni tünetek előfordulása és típusa a művelet típusától függ. A reszektív műtét után a betegek legfeljebb 30% -ánál jelentkeznek jelentős tünetek, beleértve a súlycsökkenést, az emésztési zavarokat, a vérszegénységet, a dömping szindrómát, a reaktív hipoglikémiát, az epehányást, a mechanikai problémákat és a fekély visszatérését.

Fogyás gyakori a subtotal gastrectomia után; a beteg korlátozhatja a táplálékfelvételt a korai jóllakottság miatt (mivel a maradék gyomortáska kicsi), vagy megakadályozza a dömping szindrómát és más étkezés utáni szindrómákat. Kis gyomortáska esetén még mérsékelt méretű étkezés után duzzanat vagy kellemetlen érzés léphet fel; a betegeket arra kell ösztönözni, hogy kisebb és gyakoribb étkezéseket fogyasszanak.

Emésztési zavar és a hasnyálmirigy-epe bypass bypass által okozott steatorrhoea, különösen a Billroth II anastomosis esetén, hozzájárulhat a fogyáshoz.

Anémia gyakori (általában vashiányból, de alkalmanként a belső tényező elvesztése vagy a baktériumok elszaporodása által okozott B12-vitaminhiányból) az afferens végtagban, és osteomalacia is előfordulhat. Az IM B12-vitamin pótlása ajánlott minden, teljes gasztrektómiában szenvedő beteg számára, de hiány esetén gyanú esetén subtotal gastrectomiában szenvedőknek is adható.

Dömping szindróma követheti a gyomorsebészeti beavatkozásokat, különösen a reszekciókat. Gyengeség, szédülés, izzadás, émelygés, hányás és szívdobogás nem sokkal evés után jelentkezik, különösen a hipermozoláris ételek. Ezt a jelenséget korai dömpingnek nevezik, amelynek oka továbbra sem tisztázott, de valószínűleg autonóm reflexekkel, intravaszkuláris térfogat-összehúzódással és vazoaktív peptidek felszabadulásával jár a vékonybélből. Az étrend módosítása, kisebb, gyakoribb étkezésekkel és csökkent szénhidrátfogyasztással általában segítenek.

Reaktív hipoglikémia vagy késői dömping (a szindróma másik formája) a szénhidrátok gyomor tasakból történő gyors kiürüléséből ered. A vércukorszint korai magas csúcsai stimulálják az inzulin felesleges felszabadulását, ami tünetekkel járó hipoglikémiához vezet néhány órával az étkezés után. Magas fehérjetartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend és megfelelő kalóriabevitel javasolt (gyakori kicsi táplálkozás esetén).

Mechanikai problémák (beleértve a gasztroparézist és a bezoárképződést) a III. fázisú gyomormotoros összehúzódások csökkenése következtében jelentkezhetnek, amelyek az antrectomia és a vagotomia után megváltoznak. A hasmenés különösen gyakori a vagotomia után, még reszekció nélkül is (piloroplasztika).

A fekély kiújulása, régebbi vizsgálatok szerint a betegek 5-12% -ában fordul elő erősen szelektív vagotomia után, és 2-5% -ban reszektív műtét után. Az ismétlődő fekélyeket endoszkópiával diagnosztizálják, és általában protonpumpa-inhibitorokra vagy H2-blokkolókra reagálnak. A folyamatosan visszatérő fekélyek esetén a vagotomia teljességét gyomoranalízissel kell ellenőrizni, H. pylori meg kell szüntetni, ha van, és a gasztrinómát a szérum gasztrin-vizsgálatokkal ki kell zárni.

Főbb pontok

A peptikus fekélyek befolyásolják a gyomrot vagy a nyombélet, és bármely életkorban előfordulhatnak, beleértve a csecsemőt és a gyermekkorot is.

A legtöbb fekélyt az okozza H. pylori fertőzés vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek használata; mindkét tényező megzavarja a normális nyálkahártya védekezést és helyreállítást, így a nyálkahártya érzékenyebb a savra.

Égő fájdalom gyakori; az étel súlyosbíthatja a gyomorfekély tüneteit, de enyhítheti a nyombélfekély tüneteit.

Az akut szövődmények közé tartozik a gyomor-bél vérzése és perforációja; a krónikus szövődmények közé tartozik a gyomorüreg elzáródása, kiújulása és, amikor H. pylori a fertőzés az oka, a gyomorrák.

Diagnosztizáljon endoszkópiával és végezzen vizsgálatokat H. pylori fertőzés.

Adjon savcsökkentő gyógyszereket és terápiát a felszámolásához H. pylori.

Több információ

Az American College of Gastroenterology irányelvei a Helicobacter pylori fertőzés