Journal of Clinical and Molecular Endocrinology

Endokrinológiai osztály, Cedars-Sinai Orvosi Központ, Los Angeles, CA 90048, USA

orvosolható

* Levelező szerző: Yu R
Orvosi osztály, Cedars-Sinai Orvosi Központ
8700 Beverly Blvd, Los Angeles, CA 90048, USA
Tel: 310-423-7647
Fax: 310-423-0440
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2016. február 22 .; Elfogadott dátum: 2016. március 4 .; Közzététel dátuma: 2016. március 11

Idézet: Yu R (2016) Plazmaferezissel orvosolható hiperinsulinémiás hipoglikémia cukorbetegségben, hipertrigliceridémiában és kardiomiopátiában szenvedő betegekben. J Clin Mol Endocrinol 1: 6. doi: 10.21767/2572-5432.100006

Absztrakt

Itt egy plazmaferezissel korrigálható hiperinsulinémiás hipoglikémia esetéről számolunk be súlyos inzulinrezisztencia vagy inzulin antitestek bizonyítéka nélkül. Bemutatjuk a hiperinsulinémiás hipoglikémia klinikai menetét és tömör áttekintését. Egy 44 éves férfi, akinek kórtörténetében 2-es típusú cukorbetegség, hipertrigliceridémia és súlyos dilatációs kardiomiopátia volt, éhgyomri és étkezés utáni hipoglikémia. A laboratóriumi vizsgálatok rendkívül magas inzulinszintet (> 1000 μIU/ml), nem elnyomott C-peptidet és negatív inzulin antitesteket mutattak ki.

A has és a medence számítógépes tomográfiája (CT) nem azonosított semmilyen tömeget a hasnyálmirigyben. A beteg sikertelen konzervatív orvosi terápiákat végzett. Mivel a plazmaferezissel eltávolítható a szabad és fehérjéhez kötött inzulin, plazmaferezissel kísérleteztünk a hipoglikémia szabályozására. Három plazmaferezis alkalom után az inzulinszint csökkent, és a betegnek nem voltak hipoglikémiás epizódjai. Arra a következtetésre jutunk, hogy a plazmaferezis alkalmazható idiopátiás hiperinsulinémiás hipoglikémia kontrollálására azoknál a betegeknél, akiknek sikertelen a konzervatív orvosi kezelés, még akkor is, ha hiperinsulinémiájukat nem látszólagos autoimmunitás okozza.

Kulcsszavak

Hyperinsulinemia; Hipoglikémia; Plazmaferezis

Esetleírás

Egy 44 éves fehér férfi visszatérő éhomi és étkezés utáni hipoglikémiát tapasztalt a dekompenzált szívelégtelenség miatt történő felvétel során. Harmincas évei óta olyan hipoglikémiás tünetekről számolt be, amelyek szórványosan jelentkeztek és étkezés közben megszűntek.

A betegnél két évvel korábban diagnosztizálták a 2-es típusú cukorbetegséget. Glikémiáját nehéz volt kontrollálni; rövid ideig metforminnal, majd glargin inzulinnal és aszpart inzulinnal kezelték több mint egy évig. Hat hónappal a bemutatás előtt az U-500 inzulinra váltott a nagy napi 275 egység (3 étkezés előtti adagra osztva) inzulin adag miatt.

Biokémiai vizsgálatok A beteg eredményének referencia tartománya
A tüneti hipoglikémia spontán epizódja alatt
Szérum glükóz 57 mg/dl 70-115 mg/dl
Inzulin 1610 μIU/ml 3-19 μIU/ml
C-peptid 1,28 ng/ml 0,8-3,10 ng/ml
Az inzulin/C-peptid moláris aránya 1609
Böjtölés
Szérum glükóz 196 mg/dl 70-115 mg/dl
Inzulin 474 μIU/ml 3-19 μIU/ml
C-peptid 9,56 ng/ml 0,8-3,10 ng/ml
Egyéb laboratóriumi eredmények
Inzulin antitest Az 1. ábrán a hipoglikémia autoimmun formáját vették figyelembe. Meglepő módon inzulin antitestjei negatívak voltak. A páciens kudarcot vallott a kiegészítő étrend megközelítésében, több vegyes étkezéssel, amely fenntartható glükózellátást biztosíthat a nap folyamán. Napi kétszer 30 mg prednizont kezdtek a hipoglikémia feltételezett autoimmun formájának kezelésére. Hipoglikémiája enyhén javult, de a prednizont 1 hét használat után abba kellett hagyni a folyadékretenció és a súlyosbodó szívelégtelenség miatt. Társbetegségei miatt valószínűtlen volt, hogy elviseljen más immunszuppresszánsokat. Továbbra is súlyos és gyakori hipoglikémiás epizódjai voltak, és társbetegségei megkövetelték a hipoglikémia azonnali ellenőrzését. Mivel a plazmaferezissel eltávolítható a szabad és potenciálisan fehérjéhez kötött inzulin, és kimerülhetnek a potenciális patogén antitestek [1,2], úgy döntöttünk, hogy kísérletet teszünk plazmaferezissel a hipoglikémia javítása érdekében. A páciens három egymást követő napi plazmaferezis ülésen esett át, amelyek mindegyike 1 plazma térfogatot cserélt 5% albumin pótlással. Plazmaferezis utáni inzulinja 1294-ről 69 μIU/ml-re csökkent. A plazmaferezist követő három hónapban egyetlen hipoglikémiás epizódja sem volt.

Vita

Az endogén hiperinsulinémiás hipoglikémia differenciáldiagnózisa felnőtteknél magában foglalja az inzulinómát, a β-sejtes nesidioblastosist, a B típusú inzulinrezisztenciát és az inzulin autoimmun szindrómát [3]. A rendkívül megemelkedett inzulinszint és a hasnyálmirigy-tömeg hiánya a képalkotás során betegünknél valószínűtlenné teszi az első két diagnózist. A B típusú inzulinrezisztenciát anti-inzulin receptor antitestek jellemzik [4,5]. Ezek az antitestek gátolják az inzulin receptorához való kötődését, inzulinszerű hatással stimulálják a receptort, deszenzitizálják a célszöveteket az inzulin számára, és csökkentik az inzulinreceptorok szabályozását. A legtöbb beteg súlyos hiperglikémiában szenved, de egyeseknél tüneti hipoglikémia alakul ki. A hipoglikémia patogenezise ebben a szindrómában ezen anti-inzulin receptor antitestek részleges agonista aktivitásának tudható be.

Az inzulinreceptorellenes antitestekkel rendelkező betegek többsége középkorú afroamerikai nőstény, változatlanul hiperinsulinémia jelei vannak, például acanthosis nigricans, és más autoimmun betegségei vannak, például Hashimoto pajzsmirigygyulladása. Betegünk autoimmun kórelőzményének hiánya, a férfi nem és az acanthosis nigricans hiánya nem kedvez a B típusú inzulinrezisztencia diagnózisának. Az inzulin autoimmun szindrómát (IAS, más néven Hirata szindróma) az éhomi hipoglikémia vagy az étkezés utáni hipoglikémia, valamint a natív humán inzulinhoz kapcsolódó autoantitestek magas koncentrációja jellemzi [6]. A betegség autoimmunitáshoz is társul, és nem mutat hajlamot a nemre. Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy az IAS-ban szenvedő ázsiai betegek 41% -a szulfhidrilcsoportokat tartalmazó gyógyszereket vagy egészségügyi kiegészítőket használ, például metimazolt, penicillamint, kaptoprilt, diltiazemet és α-liponsavat tartalmazó kiegészítőket, és néhány beteg monoklonális gammopathiában szenved [7- 9].

A szulfhidrilcsoport kölcsönhatásba léphet az inzulinmolekula diszulfidkötéseivel, immunogénebbé téve őket. Mivel az antitesteknek viszonylag gyenge affinitásuk van az inzulinhoz, az antitesthez kötött inzulin könnyen elválik, spontán hipoglikémiát okozva. Ezenkívül az exogén inzulin ellen termelt antitestek néha előfordulnak inzulinkezelés alatt álló betegeknél [10]. Ezen inzulin antitestek kötési kinetikája hasonló az IAS-ban szereplő autoantitestek kinetikájához.

Kezdetben az IAS diagnózisát tekintettük a legvalószínűbbnek a betegünkön az alábbiak alapján: 1) spontán hipoglikémia, 2) szignifikánsan megemelkedett inzulinszint az inzulin/C-peptid mólaránya felett> 1, és 3) a hiperinsulinémiás hipoglikémia 3 másik okának kizárása . Ez az eset azonban néhány pontban különbözik a klasszikus IAS-tól, vagyis az inzulin antitestek hiányában és az egyéb látszólagos autoimmun betegségekkel, a szulfhidrilcsoportos gyógyszerekkel vagy a monoklonális gammopathiával való összefüggés hiányában. Meg kell jegyezni, hogy ennél a páciensnél csak több autoimmunitás markert mértek, és más, nem átvilágított autoimmun betegségek is jelen lehetnek.

A betegnek nagy dózisú inzulinra volt szüksége a hipoglikémia kialakulása előtt, és valószínűleg kifejlesztett volna inzulin antitesteket szintetikus inzulinokkal szemben, amelyeket a kvantitatív radioimmunassay jelenlegi módszerével nem sikerült kimutatni. Az inzulin antitest vizsgálatot a plazmájában lévő magas trigliceridszint is befolyásolhatja. Érdekes módon a hipoglikémia drámai módon reagált a plazmaferezisre. A plazmaferezissel korrigálható hipoglikémia mechanizmusai nem túl világosak, de a plazmaferezissel eltávolítható a szabad inzulin, a fehérjéhez kötött inzulin és a patogén antitestek [1,2]. Mivel nincs mérhető inzulin antitest, páciensünk alternatívájaként tartalmazhat egy olyan fehérjetényezőt, amely nagy kapacitású inzulinnal kötődik, amelyet plazmaferezissel távolítanak el.

Összefoglalva, ennek a betegnek a hiperinzulinémiás hipoglikémiája nem egyértelmű, de ez az egyedülálló hiperinzulinémiás hipoglikémia refrakter az étrendi módosításokkal szemben, csak kissé reagál a kortikoszteroidokra, és plazmaferezissel sikeresen kezelik.

Arra a következtetésre jutunk, hogy a plazmaferezis alkalmazható idiopátiás hiperinsulinémiás hipoglikémia kontrollálására olyan betegeknél, akiknek konzervatív orvosi kezelése sikertelen volt, még akkor is, ha hiperinsulinémiájukat nem egyértelműen a látszólagos autoimmunitás okozza.