Endokrin problémák a túlélőkben, 1. rész videó átirat

Szakmai onkológiai oktatás
Túlélés
Endokrin problémák a túlélőkben, 1. rész
Idő: 24:32

Sai-Ching 'Jim' Yeung, MD, Ph.D.
Egyetemi docens
Általános belgyógyászat
Ambuláns kezelés és sürgősségi ellátás
Texasi Egyetem, MD Anderson Rákközpont

rész

Helló. A nevem Sai-Ching Jim Yeung. Egyetemi docens vagyok az MD Anderson Cancer Center általános belgyógyászati ​​ambuláns kezelési és sürgősségi ellátási osztályán. És hölgyeim és uraim, ma a Professzionális Onkológiai Oktatási Sorozat ezen moduljában a daganatos túlélők endokrin problémáiról fogok beszélni.

Ki a rák túlélője? A Wikipédia szerint a rákos túlélő bármilyen típusú, jelenlegi vagy múltbeli rákban szenvedő egyén, aki még mindig él. Egy másik tetszés szerinti definíciót, amelyet az interneten, ezen a webhelyen találtam, bárkit, akinek a diagnózistól az élet végéig diagnosztizálták a rákot, rákos túlélőnek tekintik.

Az endokrin problémák számos szervet érintenek. Ez a rajzfilm az emberi test endokrin szerveinek és szöveteinek listáját mutatja be, az endokrin rendszerek összetettek és nagyon fontosak a személy jólétéhez.

A nemi mirigyekkel és csontokkal kapcsolatos kérdéseket kollégáim más előadásokban fogják tárgyalni. Ma előadásomat a pajzsmirigy, a mellékvese, a hipotalamusz és az agyalapi mirigy problémáira korlátozom, és hogy erről az A. részben lesz szó; majd előadásom második részében a cukorbetegségről és az elhízásról beszélnék.

Hipotalamusz és hipofízis kérdései.

A hipotalamusz és az agyalapi mirigy nagyon kis területen, közvetlenül a szem mögött található. A hipotalamusz a parancsnoki központ, és irányítja a fő mirigyet, az agyalapi mirigyet, amely az interfész a neurotranszmisszió és az endokrin jelátvitel között. A test ezen kis helyének stratégiai jelentősége miatt a daganat, a vérzés, pl. Apopleksia, műtét vagy sugárzás okozta károsodás jelentős morbiditást vagy akár halálozást okozhat.

Az agyalapi mirigy két hormont választ ki, az oxitocint és a vazopresszint, vagy az antidiuretikus hormont, és a hátsó hipofízissel összehasonlítva az elülső hipofízis viszonylag nem érzékeny a sugárzásra. A műtét vagy a daganatok, például a craniopharyngiomák azonban diszfunkciót okozhatnak. A szülésen vagy az ápoláson kívül az agyalapi mirigy elülső működési zavarai elsősorban a szabad vízháztartás problémaként jelentkeznek. Az anti-diuretikus hormon hiánya miatt a nem megfelelő diuretikus hormon vagy SIADH vagy a cukorbetegség insipidus - központi típusú - szindrómájába kerül. Ha az adott stratégiai helyszínen bekövetkező kár eléri a szomjúságot és az ivási magatartást irányító hipotalamusz szomjúságközpontot, a szabad vízmérleg klinikai kezelése rendkívüli kihívást jelenthet.

Meglepő módon a tirotrop tengely nem annyira érzékeny, és talán a legkevésbé érzékeny tengely az agyalapi mirigy hormonjai között, és a dózisfüggő hatás nem olyan nyilvánvaló, mint a többi tengely. Ebben a grafikonban a sugárzás hatása a gonadotropinokra, a luteinizáló hormonra és a follikulus stimuláló hormonra itt is látható.

Ebben a grafikonban a sugárzás prolaktinra gyakorolt ​​hatása látható, és ismét sugárzás dózisfüggő hatása látszik.

Összességében a hipopituitarizmus leggyakoribb oka a rákban túlélőknél a sugárzás. A hipopituitarizmusban szenvedő, rákos betegek túlélésében gyakran volt sugárterápia. A laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható diszfunkció kezdete alattomos és a sugárterápiát követő évek szempontjából késik. A hipopituitarizmus jelei és tünetei nem specifikusak és nagyon nehezen felismerhetők, és a klinikusoknak nagyon magas gyanúindexszel kell rendelkezniük a hipopituitarizmus teszteléséhez, amikor mérlegelik a fáradtság vagy a sikertelenség sikertelenségének differenciáldiagnózisát a rákos túlélőknél. Intézményünk endokrinológusai rendszeresen átvizsgálják a rákot túlélőket, akiknek kórtörténetében a fej közelében sugárterápia áll rendelkezésre.

A mellékvese diszfunkciója a rákos túlélőknél magában foglalja a hiperfunkciót és a hipofunkciót. A hiperfunkció az ACTH-t szekretáló agyalapi mirigy daganatok vagy a rákot szekretáló ACTH összefüggésében fordulhat elő ektopikusan és adrenocorticalis carcinomákban. A mellékvese hipofunkciója messze sokkal gyakoribb klinikai probléma, amellyel az orvosok találkoznak, és több időt szentelünk ennek a témának.

A mellékvese elégtelensége esetén a gyengeség, a fáradtság, az émelygés, a hányás és a fogyás a hipoadrenalizmus tünetei, de nem specifikusak. A cachexia és a gyengeség utánozhatja az átfogó metasztatikus betegség általános elpazarlását, és az elektrolit rendellenességek könnyen magyarázhatók a rossz bevitel, az alultápláltság, a kemoterápia mellékhatásai stb.

A tünetek megjelenése alattomos, de az akut krízis, amelyet általában egy akut esemény vált ki, valószínűleg hipoglikémiát és hipotenziót tartalmaz, és életveszélyes lehet.

Amint azt korábban a hipotalamusz hipofízis szakaszában tárgyaltam, a fej és a nyak környékén vagy annak közelében végzett sugárterápia története központi hypoadrenalizmussal jár.

A mellékvese-válságot kiváltó események vagy tényezők hosszú listája létezik. Az immunhiányos rákos túlélőknél a pirogének és a szepszis fontos tényezők.

Ami a gyógyszereket illeti, az imidazol gombaellenes szereket gyakran használják immunhiányos rákos betegeknél, és ezek a más gyógyszerek itt is blokkolhatják a glükokortikoid szintézist, de az etomidát kivételével nem általánosan használt gyógyszerek.

Az elsődleges mellékvese-elégtelenséget okozhatja fertőzés, infiltratív betegségek és a mellékvese szövetének elvesztése vagy károsodása. A mikobaktériumok, gombák, élesztők és vírusok által okozott fertőzés általában immunhiányos rákos túlélőknél fordulhat elő, például leukémiás, limfómás és csontvelő-átültetett betegeknél. Daganatos betegeknél az áttétes megbetegedések, amelyek mindkét mellékvesét kiterjedten helyettesítik, elsődleges mellékvese-elégtelenséget okozhatnak. Másodlagos hemochromatosis előfordulhat olyan betegeknél, akik krónikusan függnek a transzfúziótól, például myelofibrosisban. A mielóma pedig amiloidózist okozhat.

Néhány veserákos beteg kétoldali adrenalectomiával zárulhat, és a thrombocytopenia gyakori a kemoterápián vagy leukémiában szenvedő rákos betegek körében. A koagulopathia kiterjedt májmetasztázisban szenvedő betegeknél fordulhat elő. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció gyakori akut promyelocytás leukémiában szenvedő betegeknél.

Most ez a másodlagos mellékvese-elégtelenség differenciáldiagnózisainak felsorolása. Mint korábban említettük, a sugárterhelés, a műtét és a daganatok okozhatják ezt a problémát, a krónikus transzfúzió következtében kialakuló másodlagos hemochromatosis pedig károsíthatja a hipotalamusz-hipofízis tengelyét. Sok rákos túlélőnek glükokortikoid-kezelésre van szüksége, és az ACTH-szekréció funkcionális szuppressziója glükokortikoid-terápiával hónapokig előfordulhat a glükokortikoidok abbahagyása után, és ez messze az a nagyon gyakori klinikai probléma, amelyet a rákos túlélőknél tapasztaltak.

Ezután a pajzsmirigy problémáiról beszélnék, mind a hiperfunkcióról, mind a hipofunkcióról.

Csak egy gyors áttekintés a pajzsmirigyhormonok szabályozásáról. A pajzsmirigy tirotropinnal történő stimulálása után a pajzsmirigy a pajzsmirigyhormonokat szekretálja tiroxin, T4 és trijód-tironin, T3 formájában. És a perifériás szövetben a T4 átalakul T3-vá, és ezek a hormonok eljutnának a hipotalamuszba és az agyalapi mirigybe, hogy negatív visszacsatolást nyújtsanak, gátolva a tirotropin felszabadító hormon szekrécióját, amely serkenti a tirotropin vagy a TSH felszabadulását. A rákos túlélők diszfunkciójának fő mechanizmusai pedig a sugárkárosodás és az autoimmun betegségek.

A tirotoxikózis oka lehet pajzsmirigy-gyulladás vagy a pajzsmirigy sérülése vagy a hypothyreosis. A rákos túlélőknél a sugárterhelés gyakran összefügg a tirotoxikózissal. A sugárzás pajzsmirigy-gyulladást okozhat. Ezután átmeneti tirotoxikózissal és alacsony hiányzó rádiójódfelvétellel járó néma pajzsmirigy-gyulladás fordulhat elő a Hodgkin-kórban szenvedő betegek kb. 0,6% -ánál, akik külső sugárzást kapnak. És az esetek többsége a kezelés két évén belül következne be, és a legtöbb esetet néhány hónappal később hypothyreosis követi. A Graves-kór autoimmun betegség, és a pajzsmirigy sugárterhelésében szenvedő rákos betegek 3–7% -ában fordul elő. És ez ismét Hodgkin-kórban szenvedő betegeknél tapasztalható, és a HLA B8 és DR5 haplotípusok növelhetik a kockázatot ezen autoimmun betegségek.

Az interferon-α-2 és az Interleukin-2 gyógyszerek a rák immunterápiájában. Egy tanulmányban az interferon-α-2-ben részesülő 68 beteg közül 3-nak átmeneti tirotoxikózisa és átmeneti tirotoxikózist követő Graves-kór is előfordult. Az interleukin-2 átmeneti hyperthyreosisot okoz az őket szedő betegek 6% -ánál, majd hipotireózis ezen betegek felénél, és az Interleukin-2 a pajzsmirigy autoimmun pusztulását indukálhatja.

Amikor a súlyos tirotoxikózis kontroll alatt áll, a pajzsmirigy viharának életveszélyes állapota léphet fel. A pajzsmirigy-vihar elsősorban kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt Graves-kórban szenvedő betegeknél fordul elő. Olyan betegeknél is előfordul, akiknél a β-humán koriongonadotropin súlyosan megemelkedik, trofoblasztikus daganatokban, hidatidiform anyajegyekben és ivarsejtdaganatokban. Ez egy súlyos hipometabolikus és a hiperszimpatikus állapot. És a tünetek között szerepel a magas láz, tachyarrhythmia, izzadás, hasmenés, hányás, zavartság, delírium és kóma. Burch és Wartofsky 1993-ban publikált és javaslatot tett egy pontozási rendszerre a tirotoxikózis osztályozásához és a pajzsmirigy-vihar diagnosztizálásához. És ez nagyon súlyos helyzet, mert 20–40% -os halálozási arányt hordoz magában.

Ez egy olyan tényezők listája, amelyek kiválthatják a pajzsmirigy-vihart. Különösen relevánsak a rákos túlélők számára a fertőzés, különösen az immunhiányos betegek körében, az intravénás kontrasztos radiográfiai festék expozíció, általában a rákos betegeknél gyakran előforduló CAT-vizsgálatokból, valamint a tüdőembólia, amely daganatos betegeknél gyakran előfordul.

A pajzsmirigy-vihar kezelésében a béta-adrenerg blokád, a pajzsmirigyhormon szintézisének gátlása, valamint a pajzsmirigyhormon szintézisének és felszabadulásának gátlása a terápiás beavatkozás három fő pillére. Minden kategóriához különféle szerek választhatók, amelyek felhasználhatók a rendelkezésre állás és a klinikus preferenciái alapján.

Életveszélyes esetekben fontolóra lehet venni a pajzsmirigyhormon gyors eltávolítását a vérkeringésből plazmaferezissel, szénplazma perfúzióval vagy gyanta hemoperfúzióval. A támogató ellátás magában foglalja az intravénás folyadékot, oxigént, hűtőtakarót, lázcsillapítókat, antiemetikumokat, kortikoszteroidokat stb. Végül, de nem utolsósorban meg kell határoznunk és kezelnünk kell a kiváltó okot.

Ezután váltani fogunk, és beszélünk a pajzsmirigy alulműködésről. Az ismételt besugárzás a hypothyreosis nagyon gyakori oka. A 40 Gy alatti sugárzási dózis a nyilvánvaló hypothyreosis alacsonyabb gyakoriságával jár, de a betegek jelentős hányada szubklinikus hypothyreosisban szenved. A nyilvánvaló hypothyreosis kockázati tényezői a magas sugárzási dózis, az időérzékeny terápia és a gége vagy a pajzsmirigy közelében/a műtéten átesett műtét, valamint a sugárterápia során az árnyékolás hiánya. Központi hypothyreosisban a fej és a nyak, az agy és a nasopharynx sugárterhelése meglehetősen gyakori, amint azt korábban említettem.

Ez a táblázat a primer hypothyreosis valószínűségét sugárterápia után mutatja be, több különböző vizsgálatban, különböző testhelyekre irányuló sugárzással. És láthatja, hogy a Hodgkin-kór, valamint a fej- és nyakrák magas a listán.

Ez a tanulmány Hancock és mtsai. Hodgkin-kórban a betegek a legjobban szemléltetik a sugárterápia utáni hypothyreosis kialakulásának időbeli lefolyását, valamint a sugárzás dózisfüggő hatását. És láthatja, hogy amikor a kohortot elosztják a sugárzás különböző szintjeivel, akkor a hypothyreosis valószínűsége más. És azoknál az embereknél, akik nagyobb dózisú sugárzást kaptak, nagyobb a valószínűsége, hogy hypothyreoidá válnak.

Mint korábban említettem a hipotalamusz hipofízis hormonjairól, a fej és a nyak területének besugárzása szintén a tirotrop tengely diszfunkcióját okozhatja. És ez kevésbé érzékeny a sugárkárosodásra, mint az agyalapi mirigy hormon tengelyének többi része, és a sugárzás dózisfüggése nem nyilvánvaló.

Ha a hypothyreosis nagyon súlyos, akut események vagy tényezők kiválthatják a myxedema kómát. Ez egy olyan tényezők listája, amelyek ismerten kiváltják a myxedema kómát. És a fertőzéssel és a kábítószerekkel általában találkoznak a rákot túlélők.

Néhány kemoterápia hypothyreosisot okozhat, de a bizonyítékok nem annyira egyértelműek a sugárzás hatásához képest. Az L-aszparagináz gátolhatja a fehérjeszintézist, és egy vizsgálat során úgy tűnik, hogy csökkenti a TRH vagy a tirotropin felszabadító hormonra adott TSH választ. A kemoterápiás kezelések során többféle kombinációban számoltak be a hypothyreosis megnövekedett előfordulásáról, de nem világos, hogy egy adott szer jelentős mértékben hozzájárul-e ehhez a problémához.

Számos kemoterápiás szer befolyásolja a pajzsmirigyhormonok kötődését a szérumban, és kóros pajzsmirigyhormonszintet okoz, anélkül, hogy valóban pajzsmirigy alulműködést okozna. Az L-aszparagináz mint fehérjeszintézis inhibitor gátolhatja az albumin és a pajzsmirigyhormon kötő globulin szintézisét, és csökkentheti a teljes tiroxinszintet. Az 5-FU vagy a fluorouracil növeli a teljes T4 és T3 szintet azáltal, hogy növeli a szérum pajzsmirigyhormon-kötődését, de a betegek klinikailag eutireoidok, normális szabad T4 index és normális TSH. A mitotán növeli a pajzsmirigy-kötő globulint, növeli a teljes T4 és T3 értéket, és a TSH normális marad. Beszámoltak arról, hogy a kombinált alkilezőszerek és a podofillin-származékok kissé csökkentik a teljes T4 és a pajzsmirigy-kötő globulin mennyiségét, de a betegek eutireoidok, normál TSH, T4 // TBG arány és fordított T3.

Tehát az előadásom A részének lezárásaként néhány otthoni üzenetet adok. A sugárkezelés hosszú távú gyakori szövődményei a hipopituitarizmus és az elsődleges hypothyreosis. A glükokortikoid terápia a másodlagos mellékvese elégtelenség gyakori oka. A gombás és pajzsmirigy fertőzések elsődleges mellékvese-elégtelenséget okozhatnak immunhiányos rákos betegeknél. Az immunterápia pedig súlyosbíthatja az autoimmun pajzsmirigy betegségeket.