Proteus szindróma: Esetek sorozatának klinikai diagnózisa

Cresio Alves

Gyermek endokrinológiai osztály, University Universitario Prof. Edgard Santos, Orvostudományi Kar, Bahia Szövetségi Egyetem, Salvador, Bahia, Brazília

Angelina X. Acosta

1 Genetikai szolgálat, University Universitario Prof. Edgard Santos, Orvostudományi Kar, Bahia Szövetségi Egyetem, Salvador, Bahia, Brazília

Maria Betânia P. Toralles

1 Genetikai szolgálat, University Universitario Prof. Edgard Santos, Orvostudományi Kar, Bahia Szövetségi Egyetem, Salvador, Bahia, Brazília

Absztrakt

Célok:

Ez a cikk leírja a Proteus-szindróma (PS) klinikai diagnózisát az aszimmetrikus, aránytalan túlnövekedés értékelésére utalt gyermekeknél.

Anyagok és metódusok:

Retrospektív, leíró, keresztmetszeti vizsgálat 1998 januárja és 2010 decembere között.

Eredmények:

A vizsgálati időszak alatt 2011 új beteget értékeltek. Tizenhárom (0,65%) beteg mutatott PS-re utaló tulajdonságokat. Ezeket a betegeket formálisan értékelték a Biesecker által javasolt módosított diagnosztikai kritériumok alapján. Az átlagéletkor 6,92 ± 5,1 év volt. Tíz beteg (76,9%) nőstény volt. Minden alanynak aszimmetrikus, aránytalan túlnövekedése volt. Egyéb diszmorf tulajdonságok a következők voltak: makrodaktikailag (84,6%); lineáris epidermális nevus (41,6%); hemangioma (30,7%); és lipoma (23%). Hat beteg teljesítette a PS diagnosztikai kritériumait.

Következtetések:

A PS-ben szenvedő betegek mindössze 46,1% -ának diagnosztikai aránya megerősíti a diagnosztikai nehézségeket, valamint a betegek folyamatos ellenőrzésének és időszakos felülvizsgálatának szükségességét, mivel ennek a szindrómának a klinikai megnyilvánulása az öregedéskor nyilvánvalóbbá válik. A molekuláris tesztek segíthetnek a Proteus-szindróma differenciáldiagnózisában, amikor kereskedelemben elérhetővé váltak.

BEVEZETÉS

A Proteus-szindrómát (PS) először 1979-ben írták le. 1983-ban Rudolf Wiedemann, német gyermekorvos Proteus-szindrómának nevezte el egy görög tengeristent, aki tetszés szerint megváltoztathatta alakját, számos formát feltételezve, hogy elkerülje az elfogást. Ezt a nevet az első, ezzel a szindrómával azonosított betegeknél tapasztalt változó klinikai megnyilvánulások, valamint megjelenésének és evolúciójának morfológiai változásai képviselik. [1,2] Ez egy hamartomatosus szindróma, amelynek klinikai megnyilvánulásai nagyban változnak és túlsúlyban vannak a fejlődési rendellenességek és több szerv túlnövekedése. Rendkívül ritka szindróma, amelynek becsült prevalenciája megközelítőleg 1: 1.000.000, a férfiak körében gyakoribb, 1: 9: 1 arányban. [1,2]

Ezt a betegséget mozaik eloszlás, szórványos előfordulás és progresszív lefolyás, a kötőszövet hiperpláziája, érrendszeri rendellenességek, epidermális nevus és hyperostosis jellemzi. [1] A klinikai jellemzők lehetnek a születéskor, de jellemzően idővel, 1 és 18 hónapos kortól kezdve alakulnak ki. A posztnatális, progresszív és aszimmetrikus túlnövekedés mozaikszerűen történik. A csont, a kötőszövet, a zsír, a központi idegrendszer, a szem, a lép, a csecsemőmirigy és a vastagbél gyakran érintett szövet. [1,2,3,4,5]

A PS-t valószínűleg egy poszt-zigóta mutáció okozza, amely mozaikosságot eredményez, ami megmagyarázhatja a megnyilvánulások változékonyságát és a szindrómához diszkordáns monozigóta ikreket. [6,7] A PS összefüggése a PTEN szuppresszor gén mutációival bizonytalan, mivel Zhou és mtsai. [7] és Smith és munkatársai [8] Ennek ellenére Barker et al. [9] és Thiffault et al. [10] nem talált mutációkat a PTEN génben a PS-ben szenvedő betegek körében. Bár számoltak be ezekről a mutációkról a PS-ben, ezek általában hiányoznak az érintett egyéneknél. [8,11,12] Egy nemrégiben végzett tanulmány, 29 PS-s beteggel, feltárta, hogy az AKT1 onkogén-kináz, egy enzim aktiváló szomatikus mutációja sejtproliferációban ezek közül a betegek közül 26-nál volt jelen, és arra a következtetésre jutott, hogy ez a mutáció okozza a PS-t. [13]

A szindróma ritkasága, a prezentáció széles spektruma, a könnyen elérhető diagnosztikai teszt hiánya és a hasonló fenotípusú szindrómák előfordulása hozzájárul a diagnosztikai kihíváshoz. [2] A kereskedelemben kapható genetikai tesztek hiánya miatt a megfelelő klinikai diagnózis érdekében továbbra is szükség van a PS többszörös megjelenésének és evolúciójának ismeretére. [14]

Bár a diagnosztikai kritériumok alkalmazásának vannak hibái, alkalmazásának előnye azért indokolt, mert specifikus kritériumok alapján osztályozza és meghatározza az egyének azon csoportját, akik hasonló klinikai és prognosztikai jellemzőkkel rendelkeznek. [2]

Figyelembe véve a PS diagnosztizálásának jelenlegi nehézségeit, ez a tanulmány az ilyen diagnózissal rendelkező betegek sorozatát írja le, Biesecker és mtsai által javasolt kritériumok felhasználásával [1]

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

1998 januárja és 2010 decembere között 2011-ben új betegeket láttak az egyetemi kórház genetikai és gyermek-endokrinológiai ambulanciáin. Az aszimmetrikus túlnövekedés és a Proteus-szindróma klinikai gyanúja miatt hivatkozott összes eset nyilvántartását azonosították és retrospektíven elemezték - retrospektív diagram áttekintés. A vizsgálati periódusban látott összes beteg közül tizenhárom betegnél (0,65%) voltak a szindrómával kompatibilis tulajdonságok. Ezeket a betegeket a Biesecker és munkatársai által javasolt diagnosztikai kritériumok alapján értékelték [1]. két csoportba sorolhatók: Általános és specifikus kritériumok. Az általános kritériumok kötelezőek, és magukban foglalják a mozaik eloszlást, a szórványos előfordulást és a progresszív lefolyást. A specifikus kritériumokat három A, B és C nevű alcsoportba sorolják. Az A alcsoport egyik jellemzője vagy a B két jellemzője, vagy pedig a C három jellemzőjének jelen kell lennie a diagnózis megerősítéséhez [1. táblázat].

Asztal 1

Felülvizsgált diagnosztikai kritériumok a proteus szindrómához [1,2]

Jelen tanulmányt intézményünk Kutatási Etikai Bizottsága hagyta jóvá. Mivel a tanulmány az orvosi dokumentumok áttekintését vonta maga után, nem volt szükség a betegek tájékozott beleegyezésére, az adatok titkosságának megőrzése mellett.

EREDMÉNYEK

Ebbe a vizsgálatba 13 olyan beteget vontak be, akiknek kezdeti diagnosztikája a PS-re utal, ami aszimmetrikus túlnövekedést jelent. Az első látogatáskor a beteg átlagos életkora 6,92 ± 5,1 év volt. Tíz beteg nő volt (76,9%). Csak egy beteg volt a rokonságban lévő szülők fia.

Mind a 13 beteg megfelelt a Biesecker és munkatársai által javasolt általános diagnosztikai kritériumoknak [1]: Mozaik eloszlás, szórványos előfordulás és progresszív lefolyás. Csak akkor, ha a Biesecker-specifikus kritériumok alapján értékelték, meg lehetett különböztetni a PS és a nem PS-t. Valamennyi betegnél aszimmetrikus túlnövekedés volt tapasztalható, 11: Macrodactily (84,6%), 5: Epidermalis nevus (41,6%), 4: Hemangioma (30,7%), 3: Lipoma (23%), 5: Lineáris epidermális nevus (41,6%) és 3: Kötőszöveti nevus (23%) [2. táblázat]. E 13 beteg közül a PS klinikai diagnózisát 6-ban (46,1%) igazolták: 6 (100%) beteg teljesítette a 2 B kritériumot, 3 (50%) beteg teljesítette az 1A kritériumot, és egyik sem teljesítette a 3C kritériumot [2. táblázat ].

2. táblázat

Klinikai eredmények a proteus szindróma lehetséges diagnózisával rendelkező betegeknél

Abban a csoportban, ahol a PS nem volt megerősítve (53,8%): Egyik beteg sem felelt meg az 1A kritériumnak, minden beteg megfelelt az 1B kritériumnak (100%) és 2 az 1 C kritériumnak (28,5%).

A lineáris epidermális nevus minden olyan betegnél jelen volt, akinek megerősített a PS diagnózisa, míg azoknál a betegeknél, akiknél a PS diagnózisát nem erősítették meg, nem volt ilyen klinikai jellemző [2. táblázat].

D KÖZLEMÉNY

A PS ritkaságát alul lehet becsülni egyes sorozatokban, például a miénkben, a betegek fiatal kora miatt, másokban pedig túlbecsülhetik, mivel hiányoznak a szigorú diagnosztikai kritériumok, beleértve más hamartomatosus vagy hiperplasztikus rendellenességeket is. [1,2, 4,5] Ebben a tanulmányban a gyermekek fiatal kora (6,92 ± 5,1 év) miatt lehetséges, hogy a jövőben a PS-esetek nagyobb száma diagnosztizálható a szindróma progresszív jellege miatt.

1999-ben Biesecker és mtsai [1] bemutatták ajánlásaikat a PS diagnosztizálására, hogy megpróbálják csökkenteni a szindróma hamis klinikai diagnózisainak számát. Azóta ez az a kritérium, amelyet a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használnak a PS diagnosztizálására. [14,15,16,17] Ezért választották ki a jelen vizsgálat betegeinek értékelésére.

Valamennyi beteg gyermekkora óta aszimmetrikusan kinőtt, ami összhangban áll az irodalommal. [2] A lineáris epidermális nevus mind a hat betegnél jelen volt, akik megfeleltek a PS diagnosztikai kritériumainak. Ezt a rendellenességet az irodalom specifikus megállapításként írja le [2], bár Turner és munkatársai szerint nem minden esetben találták meg [5]. Kevéssé ismert a cerebriform kötőszövet nevusának természettörténetéről. Beachkofsky et al. [15] kimutatta, hogy PS-ben ez az elváltozás gyermekkorban szokott kialakulni, leggyakrabban a talpát érinti, kiterjed az érintett területre vagy új elváltozások alakulnak ki, és hajlamosak stabilak maradni felnőttkorban. A sorozat egyik betegében sem volt ilyen elváltozás.

A PS diagnózisának megerősítésének nehézségei mellett fontos hangsúlyozni, hogy vannak olyan szokatlan jellemzők is, mint például a tüdőciszta jelenléte. [16] Ezt a megállapítást csak egyetlen, ebben a tanulmányban jelentett esetben (7. eset) figyelték meg, míg az irodalom szerint prevalenciája megközelítőleg 10%. [11] Bár általában tünetmentes, a tüdőciszták légzési elégtelenséget mutathatnak. A PS egyéb fontos megállapításai a központi idegrendszeri megnyilvánulások (40%), a mentális (30%), a szemészeti fogyatékosságok (42%) és az urológiai rendellenességek (9%). [4,5]

A PS differenciáldiagnózisát más hamartomatosus rendellenességekkel, például Klippel-Trenaunay-Weber (aszimmetria az egyik végtagban és a hemangioma), a Maffucci-betegség (enchondromatosis és hemangioma), az Ollier-kór (enchondromatosis), az I. típusú neurofibromatosis (macrocephaly, café- au-lait foltok, szubkután neurofibromák), Bannayan-Zonana szindróma (macrocephaly, craniofacialis rendellenességek), hemihyperplasia és multiplex lipomatosis szindróma (HHML) és egyéb rendellenességek, amelyek hemihyperplasiaval jelentkeznek. [17] Az a hét beteg ebben a vizsgálatban, akik nem feleltek meg a PS diagnosztikai kritériumainak, nem feleltek meg ezeknek a rendellenességeknek a diagnosztizálására vonatkozó kritériumoknak. A diagnózis hiánya a betegek fiatal korának tudható be.

Úgy tűnik, hogy a tumor kialakulásának kockázata magasabb a PS-ben szenvedő betegeknél, mint az általános populációban, ezért rendszeresen értékelni kell őket. A PS-hez társuló tumorok többsége jóindulatú (pl. Monomorf adenomák, bilaterális petefészek-cystadenomák), de 19% -a rosszindulatú. [5]

A klinikai jellemzők súlyosbodhatnak a beteg életében. Bár egyes szerzők úgy vélik, hogy a PS progressziója 15-17 év körül megáll, az egyik jelentett esetben egy 23 éves férfi szerepelt. [11]

A betegeknél fokozott az idő előtti halálozás kockázata, amelyet általában a mélyvénás trombózis, a tüdőembólia és a tüdőgyulladás okoz. [1,7] A korai halálozás gyakrabban fordul elő férfiaknál (3,25: 1), különösen 10 évesnél fiatalabb fiúknál. [3]

A diagnózis felállítását multidiszciplináris személyzetnek kell elvégeznie. A csont rendellenességeit és az ezzel járó aszimmetriákat az érintett végtag funkcionalitásának megőrzése érdekében kezelni kell.

Noha cikkünk korlátozza azt, hogy retrospektív tanulmány legyen, a Biesecker diagnosztikai kritériumokat következetesen alkalmazták a strukturált orvosi táblázatokban kapott információk alapján. PS-t diagnosztizáltak 13 betegből 6-ban (41%), akiket ezzel a diagnosztikai gyanúval értékeltek, és 2011-ben 6 betegnél (0,3%) diagnosztizálták a vizsgálati időszakban. Ezek az adatok megerősítik a PS ritkaságát, és kiemelik a klinikai diagnózist igazoló vizsgálatok fontosságát még retrospektív jellegűek esetén is.

Mivel a PS molekuláris diagnózisáról a közelmúltban számoltak be, és ezek még nem kaphatók kereskedelemben, a szerzők hangsúlyozzák a szigorú klinikai diagnosztikai kritériumok alkalmazásának fontosságát. A klinikai diagnózis felállításával megelőző és terápiás eljárásokat lehetne korán megvalósítani. A meg nem erősített eseteket az egész életen át figyelni kell a betegség progresszív lefolyása miatt.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott