Retrosternális golyva: a mellkasi sebész szerepe

Diamantis I. Tsilimigras 1, Davide Patrini 1, Aspasia Antonopoulou 1, Dimitris Velissaris 2, Efstratios Koletsis 3, David Lawrence 1, Nikolaos Panagiotopoulos 1

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: N Panagiotopoulos; (II) Igazgatási támogatás: D Patrini, N Panagiotopoulos; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: N Panagiotopoulos; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: D Patrini, N Panagiotopoulos; (V) Adatok elemzése és értelmezése: A Antonopoulou, D Patrini, DI Tsilimigras, N Panagiotopoulos; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: Ennek a Mini-Reviewnak az a célja, hogy értékelje a mellkasi sebész szerepét a retrosternális golyva műtéti kezelésében. A nyaki megközelítés az esetek többségében elegendő. Másrészt vannak olyan esetek, amikor a nyaki megközelítést sternotomiával vagy thoracotomiával kombinálják, a golyva helyzetétől függően, az elülső vagy a hátsó mediastinumban. Ráadásul különböző, minimálisan invazív megközelítéseket vezettek be, beleértve a video-asszisztált torakoszkópos műtétet (VATS) és a robot-asszisztált műtétet (RATS), amelyek gyorsabb gyógyulást, kiváló manőverezhetőséget és jobb esztétikai eredményeket biztosítanak.

Kulcsszavak: Retrosternális golyva; mellkasi műtét; sternotomia

Beküldve 2016. augusztus 10-én. Elfogadva közzétételre 2016. december 31-én.

A golyva a pajzsmirigy normális méretének kétszeresére vagy 40 grammnál nagyobbra való megnagyobbodása. Az első szubernális golyvát Haller írta le 1749-ben (2). 1820-ban Klein elvégezte a szubternális golyva első műtéti reszekcióját (3). Azóta számos tanulmány jelent meg, és számtalan definíciót javasoltak a szubternális vagy intratorakális golyvákra, az egyes sebész klinikai és radiológiai kritériumai szerint. Ríos és mtsai. tíz ilyen definíciót elemzett, és arra a következtetésre jutott, hogy kettő kivételével mind nem klinikailag

releváns (4). Az első a klinikai meghatározás, amely leírja „egy pajzsmirigyet, amelynek nyaki vizsgálatánál, anélkül, hogy hiperextenzióban lenne, van egy része, amely állandóan retrosternális marad”. A második a Katlic-féle definíció, amely leírja a „golyvát, amelynek legalább 50% -a retrosternalis”, így hasznos a szternotómiának szükségességének előrejelzésében (5).

A mediastinalis golyvákat primer vagy szekunder osztályba sorolják. Az elsődleges mediastinalis golyvák azok, amelyeknek nincs közvetlen rostos vagy parenchymás kapcsolata a mirigy nyaki részével. További meghatározási kritériumok közé tartozik a mediastinalis forrásból származó vérellátás, a nyaki pajzsmirigy normális vagy hiánya, a kórelőzményben nincsenek korábbi pajzsmirigy-műtétek és a pajzsmirigy többi részében hasonló patológia hiánya. Az elsődleges mediastinalis golyvák az intrathoracalis golyvák kevesebb mint 1% -át képviselik (1). A másodlagos golyvák sokkal gyakoribbak, ezeket úgy definiálják, mint amelyeket a nyaki mirigy lefelé történő növekedése fejlesztett ki, a pajzsmirigy artériák nyaki ágaiból származó vérellátással. A másodlagos mediastinalis golyvák előfordulása az irodalomban 2% és 20% között változik, a használt definíciók eltérése miatt. A legtöbb másodlagos golyva az elülső mediastinumba nő, míg csak 10–15% fekszik a hátsó mediastinumban (1,5).

Az extracervikális megközelítés alkalmazásának valószínűségét növelő tényezők a következők: a mellkas bemeneténél nagyobb vagy a nyaktól elérhetetlen tömeg jelenléte, a hátsó mediastinum érintettsége, a golyva kiterjedése az aortaívig, nagy pajzsmirigy szövet a légcső elágazása felé, a visszatérő posztoperatív golyva jelenléte, a vena cava felső kompromisszuma, a rosszindulatú daganat preoperatív diagnózisa a szomszédos struktúrák érintettségének gyanújával, a méhen kívüli pajzsmirigy szövetének gyanúja, a légutak elzáródása vagy képtelenség tapintani a mirigy legalsó részét ( 8,13). A tiszta szöveti sík jelenléte a legfontosabb előrejelző tényező arra vonatkozóan, hogy a golyva biztonságosan eltávolítható-e kizárólag nyaki metszéssel (14). Noha az extracervicalis megközelítés minden preoperatív megtervezésére szükség lenne, az ennek folytatásáról intraoperatív módon kell dönteni, miután felértékelték a golyva eltávolításának megvalósíthatóságát pontos cervicalis megközelítéssel.

Annak elkerülése érdekében, hogy a thoracotomia vagy a sternotomia agresszívebb megközelítéseket alkalmazzon az intrathoracikus golyvák műtéti kezelésében, különféle technikákat javasoltak, például transzklavikuláris hozzáférést, amint azt D'Alia et al. (15) Szerencsére a legkevésbé invazív technikák, például az VATS (video-asszisztált torakoszkópos műtét) és a da Vinci robotsebészeti rendszer használata óriási előrelépést tett az elmúlt évtizedben. A minimálisan invazív megközelítések gyorsabb gyógyuláshoz, csökkent morbiditáshoz és fájdalomhoz, rövidebb kórházi tartózkodáshoz és jobb kozmetikai eredményekhez kapcsolódnak a nyílt műtéthez képest.

Összegyűjtött bizonyíték van arra, hogy az VATS megbízható alternatívát jelenthet a thoracotomiával szemben, kihasználva ezzel a minimális invazív megközelítések előnyeit. Shigemura és mtsai. VATS-t alkalmazott supraclavicularis ablakkal öt, magas kockázatú betegben, hatalmas elülső mediastinalis golyvával, ami komplikációmentes posztoperatív lefolyást és minden esetben kedvező eredményt hozott (16). Gupta és mtsai. leírta az VATS alkalmazását retrosternális golyva hét esetben, kiemelve annak lehetséges előnyeit a szternotomiával és thoracotomiával szemben. Ezenkívül Bhargav és mtsai. nemrég megjelent egy sor hátsó mediastinalis golyva (11 eset), amelyeket torakoszkópos megközelítéssel kezeltek. Jelentős morbiditás nem derült ki, kivéve az RLN sérülés egy esetét (17). A bátorító előzetes eredmények ellenére a torakoszkópiával kapcsolatban még mindig vannak korlátozások, amelyek elriaszthatják egyes sebészeket, hogy folytassák ezt a megközelítést. Ide tartozik a rendszer által biztosított 2D vizualizáció, valamint a VATS-eszközök merevsége és hossza miatt nehéz hozzáférni a felső mediastinumhoz.

A golyva műtéti kivágását követő szövődmények a különböző intézményekben eltérőek; a tartós hypoparathyreosis, a tartós idegkárosodás és a tracheomalacia azonban gyakran felmerül olyan problémákkal, amelyeket körültekintően kell kezelni. Kimutatták, hogy a szubternális golyvák eltávolítása a tartós hypoparathyreoidizmus és a gége idegkárosodásának fokozott kockázatával jár, amelyek egyes esetekben akár 5% -ot, illetve 14% -ot is elérhetnek (8,21,22). Ezzel szemben a fent említett szövődmények csak a betegek 1-2% -ánál fordulnak elő, akik teljes pajzsmirigy-eltávolítást végeznek nyaki golyva miatt (8). Hasonlóképpen, úgy tűnik, hogy a tracheomalacia alacsony gyakorisággal (0–2%) jelentkezik a szubternális golyvák reszekciója után. A golyva régóta fennálló jelenlétét, különösen öt évnél hosszabb ideig, és a légcső jelentős eltérését vagy kompresszióját a tracheomalacia és a tracheostomia kockázati tényezőként ismerték el (23). Nincs egyetértés a tracheomalacia optimális kezelésében; a konzervatív megközelítés azonban általában kedvező eredménnyel jár (8,24).

Általában a posztoperatív értékelésnek magában kell foglalnia a légzés és a keringés szoros monitorozását, valamint a hipokalcaemiával kapcsolatos lehetséges hangzavarok és tünetek rögzítését. A szérum kalcium- és mellékpajzsmirigy-hormon koncentrációját napi szinten kell értékelni, és ha nyilvánvaló a diszreguláció, meg kell kezdeni az orális kalcium vagy kalcitriol (1,25-dihidroxi-kolekalciferol) kiegészítését. Hangzavar vagy könnyű nyelés esetén a betegeket otolaryngológushoz kell irányítani a hangszalagbénulás laryngoszkópos értékelésére.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.