Súlycsökkenés nem alkoholos zsírmájbetegeknél ambuláns ellátási körülmények között nagyrészt sikertelen, de összefügg a klinikai látogatások gyakoriságával

Egyformán járult hozzá ehhez a munkához: Anwar Dudekula, Vikrant Rachakonda

Tartozás Orvostudományi Tanszék, Általános Belgyógyászati Osztály, Pittsburghi Egyetem Orvostudományi Kar, Pittsburgh, Pennsylvania, Amerikai Egyesült Államok

Egyformán járult hozzá ehhez a munkához: Anwar Dudekula, Vikrant Rachakonda

Hovatartozás Orvostudományi Tanszék, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, Pittsburghi Egyetem Orvostudományi Kar, Pittsburgh, Pennsylvania, Amerikai Egyesült Államok

Anwar Dudekula,
Vikrant Rachakonda,
Beebijan Shaik,
Jaideep Behari

Ábrák

Absztrakt

Háttér és célok

A nem alkoholos zsírmájbetegség (NALFD) a májbetegség egyik fő oka. A fogyás javítja a NAFLD klinikai jellemzőit; azonban a súlycsökkenés fenntartása a vizsgálati protokollokon kívül gyenge. A tanulmány célja a NAFLD-ben szenvedő ambuláns betegek hosszú távú fogyásának mintáinak és klinikai előrejelzőinek jellemzése volt.

Mód

Retrospektíven áttekintettünk 924 nem cirrhotikus NAFLD-s beteget, akik májklinikán jelentek meg 2007. május 1. és 2013. április 30. között. A túlsúlyos és elhízott betegeknek tanácsot adtak a testsúlycsökkentés életmódjának módosítására az USPSTF irányelvek szerint. Az elsődleges eredmény a tömegváltozás százalékos aránya volt az első és az utolsó regisztrált látogatás között:% súlyváltozás = (súly kezdeti - súly végleges)/(súly kezdeti). A kiindulási BMI és a százalékos BMI változás másodlagos mérték volt. A súlycsökkenés előrejelzőit logisztikai regresszióval határoztuk meg.

Eredmények

Az átlagos kiindulási BMI 33,3 ± 6,6 kg/m 2, az átlagos követési idő pedig 17,3 ± 17,6 hónap volt. A legtöbb NAFLD-s beteg túlsúlyos (26,1%) vagy I. osztályú elhízás (30,5%) kategóriába tartozott a kiinduláskor, míg az alsúlyú és a III. Osztályú elhízás prevalenciája alacsonyabb volt (0,2%, illetve 15,4%). Összességében az átlagos súly vagy a BMI nem változott a követési periódus alatt, és csak 183 beteg (19,8%) vesztette el a testtömeg legalább 5% -át a követési periódus alatt. A fogyás független előrejelzői között szerepelt a klinikai látogatások száma és a kiindulási BMI, és a magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél több klinikai látogatásra volt szükség a fogyáshoz.

Következtetések

A testsúlycsökkenés a NAFLD-betegeknél nagyrészt sikertelen az ambuláns ellátás területén. A gyakori klinikai találkozások súlycsökkenéssel járnak, különösen azoknál az egyéneknél, akiknek magas a kiindulási BMI. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség a hatékony súlycsökkentési stratégiák meghatározásához a NAFLD betegeknél.

Idézet: Dudekula A, Rachakonda V, Shaik B, Behari J (2014) Súlycsökkenés alkoholmentes zsírmájbetegeknél ambuláns ellátási körülmények között nagyrészt sikertelen, de összefügg a klinikai látogatások gyakoriságával. PLoS ONE 9 (11): e111808. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0111808

Szerkesztő: Silvia C. Sookoian, A Lanari-IDIM, Buenos Aires-i Egyetem Nemzeti Tudományos és Technológiai Kutatási Tanácsa (CONICET), Argentína

Fogadott: 2014. április 30 .; Elfogadott: 2014. október 2 .; Közzétett: 2014. november 6

Adatok elérhetősége: A szerzők megerősítik, hogy az eredmények alapjául szolgáló összes adat korlátozás nélkül teljes mértékben elérhető. Minden releváns adat megtalálható a dokumentumban és a kiegészítő információkat tartalmazó fájlokban.

Finanszírozás: A szerzőknek nincs támogatásuk vagy finanszírozásuk a jelentésre.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

Az elhízás és a metabolikus szindróma növekedésével az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) mind a szív- és érrendszeri megbetegedések, mind a cirrhosis egyik fő kockázati tényezőjévé vált [1]. Konzervatív becslések szerint a fejlett országokban a felnőttek körülbelül 20–30% -a érintett. Az Egyesült Államokban a népességalapú vizsgálatok 10–46% -os prevalenciát jelentettek, míg a biopsziával igazolt alkoholmentes steatohepatitis (NASH) prevalenciája 3-5% között mozog [2] - [4]. A NAFLD a fejlődő világban is egyre növekvő egészségügyi probléma; mivel bizonyos ázsiai populációk akár 30% -a is jelentős steatózist mutat [5]. Bár az életkor, a magas vérnyomás, a nem, az étrend és a genetikai polimorfizmusok a NAFLD kialakulásának előrejelzőjeként szerepelnek, a legerősebb kockázati tényezők az inzulinrezisztencia és az elhízás. Ezenkívül felvetették, hogy a NAFLD aránya az elhízás szintjének növekedésével nő [2], [6].

Több kísérlet bebizonyította, hogy a fogyás csökkenti az intrahepatikus zsírtartalmat és javítja a szérum aminotranszferázokat [7] - [11]. Ezenkívül a megnövekedett súlycsökkenés a szövettani steatosis, a hepatocyta ballonozás és a lobularis gyulladás nagyobb javulásával jár [8], [10]. Ezen megállapítások alapján az Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetségének gyakorlati útmutatója a fogyást javasolja a NAFLD kezelésére [12]. A fogyás optimális megközelítése azonban továbbra sem tisztázott, mivel jelenleg többféle beavatkozást alkalmaznak, beleértve az étrend módosítását, a fizikai aktivitást, a gyógyszereket és a bariatrikus műtéteket. Ezenkívül a súlycsökkenés fenntartása a vizsgálati protokollokon kívül továbbra is kihívást jelent. Három nagy súlycsökkenési vizsgálat összesített nyomon követési elemzésében a betegek 28% -a tartotta meg a fogyást a beavatkozást követő második évben, míg a harmadik évben csak 23% -uk nem hízott [13]. Ezek a megállapítások és mások rámutatnak a vizsgálati súlycsökkentési protokollok hatékony megvalósításával kapcsolatos aggályokra a valós gyakorlati körülmények között.

Jelenleg az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) irányelvei azt sugallják, hogy a 3-5% -os súlycsökkenés javíthatja a máj steatosisát, míg a necro gyulladás javításához 10% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenésre lehet szükség [12]. Ezeknek a súlycsökkentési ajánlásoknak a NAFLD betegeknél a klinikai vizsgálatokon kívüli hatékonysága nem ismert. Ezért ennek az elemzésnek az volt a célja, hogy jellemezze a hosszú távú fogyás mintáit a NAFLD-s betegek nagy, ambuláns csoportjában. Ezen túlmenően arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a sikeres fogyás klinikai előrejelzőit ebben a populációban.

Mód

Etikai nyilatkozat

A Pittsburghi Egyetem intézményi felülvizsgálati tanácsa egyetértés mellőzésével jóváhagyta ezt a retrospektív kohorszvizsgálatot (jóváhagyási szám: PRO12030073). A NAFLD-vel rendelkező alanyokat ICD-9 kódokkal azonosítottuk a Pittsburghi Egyetem Májbetegségek Központjának (CLD) kutatási nyilvántartásával, amely krónikus májbetegségben szenvedő ambuláns betegekből áll, akik a CLD-hez tartós ellátás céljából érkeznek. Az elemzés előtt minden beteg nyilvántartását azonosítottuk.

Tanulmányterv és résztvevők

Az alanyokat a 2007. május 1-jén vagy azt követő első klinikai találkozástól a 2013. április 30-i vagy azt megelőző utolsó klinikai találkozásig követték. Az elsődleges eredmény a tömeg változásának százaléka volt, amelyet az első és az utolsó regisztrált látogatás között mértek: tömeg% változás = (súly kezdő - súly végső)/(súly kezdő). A súlyváltozást ezután 5 kategóriába sorolták: súlygyarapodás> 10%, súlygyarapodás 5-10%, súlyváltozás 10%. A másodlagos eredmények között szerepelt a BMI abszolút és százalékos változása (abszolút BMI változás = BMI intial - BMI végleges;% BMI változás = (BMI kezdeti - BMI végleges)/BMI kezdeti).

Klinikai és demográfiai változók

Minden beteg találkozása egyetlen klímaberendezéssel működő, fedett klinikán történt, és minden alany könnyű ruhát viselt cipő nélkül a mérésekhez. A beteg életkorát és nemét rögzítettük; a betegfajt önállóan jelentették be. Három súlymérést végeztek képzett orvosi asszisztensek kalibrált nyalábegyensúly-skála alkalmazásával, és két következetes eredményt rögzítettek. Ezek közül egyet választottak végső súlynak; és ezt az eredményt 0,1 kg pontossággal rögzítettük. A magasságot centiméteres pontossággal mértük a beteg fejének tetején elhelyezett sztadiométerrel.

A testtömeg-indexet (BMI) az első és az utolsó látogatás alkalmával határoztuk meg a következő képlettel: BMI = tömeg (kg-ban)/(magasság m 2 -ben). A kiindulási BMI-t az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elhízás-meghatározása szerint az alábbiak szerint rétegezték [17]: alsúly (2), normál testsúly (18,5–24,99 kg/m 2), túlsúly (25,0–29,99 kg/m 2), osztály I. elhízás (30,0–34,99 kg/m 2), II. Osztályú elhízás (35,0–39,99 kg/m 2) és III. Osztályú elhízás (≥ 40 kg/m 2).

Az elhízással járó társbetegségek jelenlétét elvonták a Nyilvántartó adatbázisból a kapcsolódó ICD-9 kódok felhasználásával. Ide tartoztak a diabetes mellitus (DM), a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a gasztrointesztinális reflux betegség (GERD) és a pszichiátriai állapotok, például a depresszió és a szorongás. Az utánkövetési intervallum kiszámítása a következőképpen történt: [(utolsó látogatás dátuma) - (első látogatás dátuma)]/30 és hónapegységekben kifejezve. Az értékeket egy tizedesjegyre kerekítettük. Az évenkénti látogatások számát a következőképpen határozták meg: az összes látogatás száma (n)/utánkövetési időtartam (év).

Minden klinikai látogatás során a betegeket orvosa vagy haladó praxisszolgáltatója tanácsolta a fogyás fontosságáról a májzsír és a májgyulladás csökkentésében. A szolgáltatók az irodai látogatás során tanácsokat nyújtottak pácienseiknek a fogyás és az életmódváltás egészségügyi előnyeiről, az US Preventive Services Task Force (USPSTF) irányelveinek [18], [19] értelmében. Mivel ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy meghatározza a rutin orvosi ellátás hatékonyságát egy klinikai vizsgálaton kívül, hogy ösztönözze a súlycsökkenést a NAFLD-ben szenvedő betegeknél, a gyakorlatban részt vevő szolgáltatóknak nem kellett betartaniuk az életmód módosítására vonatkozó szabványosított ajánlásokat.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzést a Stata 12-es verziójával (StataCorp, College Station, TX) végeztük. A folyamatos változókat átlag ± standard deviáció (S.D.) vagy medián (interkvartilis tartomány [IQR]) formájában mutatjuk be a paraméteres és a nem parametrikus adatokra, a kategorikus változókat pedig abszolút gyakoriságként és százalékban adjuk meg. A folytonos változók normalitását hisztogrammal vizuálisan értékeltük. A csoportok összehasonlítását a kategorikus változók χ 2 tesztjével végeztük (vagy Fischer pontos tesztjével, amikor a várható értékek ≤5 voltak), míg a diák t tesztjét használtuk folyamatos változókra. Logisztikus regressziós analízist alkalmaztunk a legalább 5% -os súlycsökkenés előrejelzőinek meghatározásához, amelyet dichotóm változóként kódoltunk. Azoknál a személyeknél, akik legalább 5% -os súlycsökkenést értek el, az „1” kódot, míg azoknál, akik ezt megjegyezték, a „0” kódot. A beteg jellemzői p-vel 1. táblázat: A vizsgált populáció demográfiai adatai és klinikai jellemzői (N = 924).

A kiindulási BMI-profilt a 1.ábra, és harang alakú eloszlást figyeltek meg. A NAFLD-ben szenvedő betegek többségének túlsúlyos (26,1%) vagy I. osztályú elhízása volt (30,5%), míg az alsúlyú és a III. Osztályú elhízás prevalenciája szignifikánsan alacsonyabb volt.

A kiindulási BMI-t a következő meghatározásokkal rétegezték: alsúly (2), normál súly (18,5–24,99 kg/m 2), túlsúly (25,0–29,99 kg/m 2), I. osztályú elhízás (30,0–34,99 kg/m 2), II. osztályú elhízás (35,0–39,99 kg/m 2) és III. osztályú elhízás (≥40 kg/m 2).

A súlyváltozás mintázatai és a fogyás előrejelzői a NAFLD-ben

NAFLD kohorszunkban jellemeztük a súlyváltozás mintázatait, és ezeket a megállapításokat a 2. ábra. A betegek többségénél a vizsgálati időszak alatt minimális, kevesebb, mint 5% -os súlyváltozás tapasztalható (n = 610, 66%); ebben a kohorszban azonban a legalább 5% -os súlycsökkenés gyakoribb volt, mint a legalább 5% -os súlygyarapodás (183 versus 131 beteg). A NAFLD májcirrhosis kialakulásához vezethet, és sok beteg diagnosztizálásakor cirrhosisban szenved. Kezdeti elemzésünk a megállapított cirrhosis nélküli NAFLD betegekre korlátozódott. Ezért a súlycsökkenést ezután egy kibővített kohorszban vizsgáltuk, amely 1413, cirrhosisban és anélkül szenvedő NAFLD beteget tartalmazott. Az eredmények hasonlóak voltak a nem cirrhotikus NAFLD-betegekéhez, az egyének többségének súlyváltozása kevesebb, mint 5% volt (az adatokat nem közöltük).

Azok a betegek, akiknek végső testsúlya a kezdeti súlyuk 5% -án belül van, bekerültek a „Nincs változás” csoportba. N = 924 a teljes kohorszra.

Ezután logisztikai regressziós módszereket alkalmaztunk az 5% vagy annál nagyobb súlycsökkenés előrejelzőinek meghatározására (2. táblázat és 3). Míg az egyváltozós elemzés során a nyomon követés időtartamát a fogyás előrejelzőjeként azonosították, a többváltozós modellben ez nem volt szignifikánsan összefüggésben a fogyással. A kezdeti BMI fő hatásai és a klinikán tett látogatások teljes száma a modellben nem értelmezhető szignifikáns interakció jelenlétében (p = 0,05). A kezdeti BMI egy egységnyi növekedése esetén a súlycsökkenés 5% -os vagy annál nagyobb arányú esélye két, három, négy és öt (vagy több) klinikai látogatás esetén 0,98 (p = 0,68), 1,04 (p = 0,11), 1,05 (p = 0,09) és 1,10 (p 2. táblázat. Egyváltozós logisztikai regresszió a súlycsökkenés előrejelzőihez (N = 924).

A modell megértésének/alkalmazhatóságának növelése érdekében az átlagos BMI-vel (33,3 kg/m 2) rendelkező betegek esetében 3,33-ra is becsültük a súlycsökkenés 5% -os vagy annál nagyobb esélyarányát (3. ábra. A súlycsökkenés előrejelzett valószínűsége (> A kezdeti súly 5% -a) a klinikai látogatások száma és a BMI alapján.

A betegeket a kezdeti BMI (folyamatos változóként használt) és a klinikai látogatások száma alapján rétegezték. N = 924 beteg összesen; 2 látogatás: 354; 3 látogatás: 202; 4 látogatás: 130; és 5 vagy több látogatás: 238. P 2) vagy I. osztályú elhízás (BMI 30,00–34,99 kg/m 2), míg a II. vagy III. osztályú elhízás prevalenciája alacsonyabb volt. Másodszor, a betegek több mint 80% -ának nem sikerült a testtömeg legalább 5% -át leadnia a követési periódus alatt, és ez a megállapítás mind a cirrhotikus, mind a nem cirrhotikus NAFLD betegek nagyobb csoportjában megismétlődött. Harmadszor, a kiindulási BMI-t és a klinikai látogatások számát azonosítottuk a fogyás független előrejelzőjeként. Végül, de nem utolsósorban, a fogyás a való életben a járóbeteg-klinikákon nagyrészt sikertelen.

Az elhízás az NAFLD fejlődésének elsődleges kockázati tényezője [2], [12], és a NAFLD előfordulása a BMI növekedésével nő, és cirrhosis kialakulásához kapcsolódik [21], [22]. A jelenlegi vizsgálatban azonban a betegek többségének túlsúlyos vagy I. osztályú elhízása volt, míg kevesebb betegnél volt előrehaladottabb elhízás. A súlycsökkenés hatékony kezelés a NAFLD számára, mivel mind az életmód módosításával, mind a farmakológiai súlycsökkentéssel kapcsolatos kísérletek szövettani javulást mutattak mind a steatosisban, mind a gyulladásban, 5% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenéssel [8], [10].

A kezdeti BMI és a testsúlycsökkenés klinikai látogatásai közötti kapcsolat értékeléséhez módosítottuk az eredeti multivariábilis regressziós modellt, hogy e prediktorok közötti kölcsönhatást beépítsük. Két fontos megállapítást jegyeztek fel. Először is, a súlycsökkenés valószínűsége a kiindulási BMI-vel arányosan nőtt a három vagy több látogatással rendelkező betegeknél, míg a két látogatással rendelkező betegeknél a BMI-vel fordítottan csökkent, ami arra utal, hogy két látogatás elégtelen lehet a súlyvesztéshez súlyosan elhízott egyéneknél. Másodszor, a súlycsökkenés valószínűsége nagyobb volt azoknál a betegeknél, akik három vagy több látogatással jártak, szemben a két találkozóval. A további klinikai látogatások előnye azonban a kiindulási BMI-től függ, mivel több találkozásra volt szükség ahhoz, hogy előnyhöz jusson a magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél. Ezek a megállapítások együttesen hangsúlyozzák a gyakori klinikai interakciók fontosságát több BMI-szinten.

Eredményeink klinikai vonatkozásokkal járnak azok számára, akik nem alkoholos zsírmájbetegségben szenvednek. Sürgősen meg kell határozni a gyakorlati és hatékony beavatkozásokat a fogyás elősegítésére ebben a populációban. A kohorszunkban a legtöbb találkozás egy-egy interakció volt a betegek és a szolgáltatók között, ami eredményeink szerint jórészt sikertelen. Így valószínűleg előnyös egy alternatív multidiszciplináris megközelítés, amely magában foglalja a dietetikusok, a fiziológus fiziológusok és talán a pszichológusok értékelését és tanácsát, bár az Egyesült Államokban ennek a multidiszciplináris megközelítésnek a fő akadálya az, hogy ezekre a szolgáltatásokra nincs biztosítási fedezet.

Eredményeink azt sugallják, hogy az egyes szolgáltatók a személyes találkozások során rendszeres és gyakori tanácsadással hatással lehetnek a betegek fogyásának elérésére. Fontos hangsúlyozni azt is, hogy a szerény súlycsökkenésnek is jelentős hosszan tartó hatása lehet a máj steatosis javulására, még akkor is, ha a betegek később visszanyerik a súlyukat, és hogy a testmozgás a NAFLD számára is ígéretes beavatkozás még fogyás hiányában is [29]. - [31].

Meg kell jegyezni a tanulmány néhány korlátozását. Először is, ez egy retrospektív elemzés. Nagyszámú beteg adatait azonban hosszabb időre felhalmozták, és egy ambuláns kohorsz vizsgálatával képesek voltunk megragadni a súlyvesztés sajátosságait egy valós klinikai gyakorlatban. Másodszor, a súlycsökkentő beavatkozások rövid tanácsadásra korlátozódtak az USPSTF irányelvei szerint [18], [19], és hasznos lenne megvizsgálni azokat a speciális technikákat, amelyeket a jelentős testsúlycsökkentők használnak. Sőt, mivel az anaylsis esetében csak a kezdeti és a végső tömegadatok álltak rendelkezésre, a tömeg időbeli ingadozásait nem regisztrálták. Ezután nem kaptunk információt az ételbevitelről és a fizikai aktivitásról, és mindkét tényező befolyásolhatja az intrahepatikus zsírtartalmat a testtömeg változásától függetlenül [30], [31]. Végül a követési intervallumokban jelentős eltérés mutatkozott, de ezt a többváltozós logisztikai regressziós modellekben figyelembe vették. Sem az éves látogatások száma, sem az utánkövetés időtartama nem befolyásolta egyértelműen a fogyás esélyét.

Összegzésként megállapításaink azt mutatják, hogy a NAFLD-ben szenvedő betegek körében a súlyvesztés a valós világ klinikai környezetében nagyrészt sikertelen. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy a klinikus interakcióinak jótékony hatása van, mivel a klinikai találkozások megnövekedett száma a súlycsökkenés fokozott valószínűségével jár együtt. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség a sikeres fogyás stratégiák magas kockázatú lakosság számára történő megcélzásához.

segítő információ

S1. Ábra.

Folyamatábra, amely áttekintést nyújt a NAFLD-ben szenvedő összes felnőtt, nem cirrhotikus beteg azonosításához használt stratégiáról. Az ICD-9 571.8 az „Egyéb krónikus, alkoholmentes májbetegségekre” vonatkozik, és magában foglalja a NAFLD-t és a NASH-t.