Súlyos égési sérülések és maradandó hegesedések jégecet után (≥ 99,5%) tévesen helyileg alkalmazva

Az egészségügyi szervezeteknek haladéktalanul meg kell tenniük a lépéseket annak biztosítása érdekében, hogy a betegellátásban csak híg ecetsavoldatokat alkalmazzanak. Szüntesse meg a jégecet használatát és vásárlását.

Az Országos Gyógyszerelési Hibák Jelentési Programját működtető Intézet a Biztonságos Gyakorlási Gyakorlatokért (ISMP) figyelmezteti az egészségügyi szolgáltatókat a jégecet (≥ 99,5%) véletlenszerű bőrre vagy nyálkahártyára történő véletlenszerű alkalmazásának ismételt eseteire, sokkal több helyett. hígított formában. A jégecet az elérhető legkoncentráltabb ecetsav. Ennek a maró vegyi anyagnak a nem szándékolt alkalmazása súlyos égési sérüléseket, hegesedést és egyéb maradandó bőr- vagy nyálkárosodást eredményezett
membránok. Az alábbiak szerepelnek az ISMP-nek bejelentett esetek között:

A beteg súlyos égési sérüléseket és tartós hegesedést szenvedett, miután jeges ecetet (≥ 99,5%) vittek a bőrére 5% -os ecetsav-oldat helyett egy műtéti eljárás során. A gyógyszerész kezdetben bizonytalan volt az oldat kiadásában, mivel a címkén az „Acetsav USP (Jeges)” felirat szerepelt, de később további hígítás nélkül kiadta.

Az ápolónő „öntözéses ecetsavat” hívott a gyógyszertárba egy fiatal nő számára, aki paraplegiában, osteomyelitisben és kétoldali nagyobb trochanter sebekben szenved. Egy tapasztalt gyógyszerész, mégis új az intézményben, jégecetet tett az ablakhoz felvétel céljából. Ezt hígított forma helyett 2 napig használtuk. A hígítatlan oldat égési sérüléseket eredményezett, olyan mértékben, hogy a sebek nem gyógyulnak meg, ezért a csípőnél disszartikulációra van szükség.

Az ambuláns sebészeti központ orvosai 4% ecetsavat kértek az anoszkópia során történő felhasználásra (hasonlóan a cervicalis colposcopy során alkalmazott ecetsavhoz). Az egység személyzete véletlenül egy üveg jégecetet vásárolt közvetlenül egy orvosi beszállítótól a 4% -os oldat helyett. Noha „jégecet” feliratú, az oldatot nem hígítottuk tovább. A beteg súlyos anális égési sérüléseket szenvedett.

Az ápolónő jégecetet kapott egy gyógyszertári technikustól, és a hígítatlan oldatot egy tálba töltötte a műtő steril terepén. A sebész ecetsavat használt a rektális condyloma azonosítására. Áztatott egy gézpárnát, és a beteg végbélébe helyezte. A hígítatlan oldat által okozott szövetkárosodás miatt a beteg kiterjedt kezelést és hosszan tartó kórházi kezelést igényelt.

Az ecetsav hígított formáit a külső fül és a hallójárat bizonyos fertőzésének kezelésére használják (2% -os oldat),
vagy a nyaki diszplázia azonosítására kolposzkópia vagy más nyálkahártya diszplázia során (3-5%
megoldás; például gyakran használnak asztali ecetet). 0,25% -os steril oldat kereskedelmi forgalomban kapható és felhasználható
antimikrobiális tulajdonságai előkevert öntözésként, elsősorban a hólyag telepítéséhez vagy a sebekhez.

Minden esetben gyakori tényező volt, hogy a személyzet nem ismerte a „glaciális” kifejezést, amely a
tény, hogy fagyáspontjában a tiszta ecetsav gleccsernek látszó kristályokat képez. Ismeretlen a
A „glacial” arra késztette a személyzetet, hogy rossz terméket rendeljen meg a szállítótól, vagy ismeretlenül használja a terméket
hogy további hígításra van szükség.

1.ábra. Címke a jégecet palackján, az elülső (L) és a hátsó címkepaneleken (R)

A jégecet vegyi anyag, ami azt jelenti, hogy az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala nem szabályozza
(FDA). Így a címkére vonatkozó figyelmeztetések nincsenek szabványosítva. Míg egyes konténereknél egyáltalán nincsenek figyelmeztetések (1.ábra), a többi edénycímkén koponya és keresztcsont található, figyelmeztetve a termék maró hatásáról
az oldalsó vagy a hátsó panel. Bár a megoldás erőssége általában szerepel a címkén, könnyen elmulasztható vagy félreérthető. Például a termékkel 1.ábra, A „99,5%” el van rejtve a hátlapon és
nem értették koncentrációként, mert ezt megelőzi a „assay” szó.

Tegye a következőket a fájdalmas és káros esemény megelőzéséhez:

Vegye ki a készletből. Távolítsa el a jégecetet a gyógyszertárból, biztonságosan dobja el, és cserélje ki
ecet (5% -os oldat) vagy kereskedelmi forgalomban kapható hígított ecetsav 0,25% (öntözéshez) vagy 2% (oticshoz)
használat). A rendelkezésre állást csak ezekre a koncentrációkra korlátozza. Győződjön meg arról, hogy a savat nem tárolják klinikai területeken
mint például a legkülső régiók, a klinikák, az orvosi rendelő helyszínei, az ambuláns műtéti központok és egyéb eljárási területek
területeken. A jégecet a klinikai orvoslás jelenlegi formájában nem használható.

Korlátozza a vásárlást. Támaszkodjon gyógyszertárra, ha ecetsav-oldatokat vásárol az összes eljárási területre.

A vásárláskor korlátozza a választási lehetőségeket. Szoftver vásárlása esetén vizsgálja meg a korlátozás lehetőségét
jégecethez való hozzáférés jóváhagyott „kedvencek” listák létrehozásával és/vagy láthatatlanná tételével a vásárlók számára
tehát nem véletlenül van kiválasztva.

Győződjön meg arról, hogy a szilárdság rendezett-e. Ellenőrizze, hogy a megfelelő erősséget kérték-e a szállítótól
és a gyógyszertárban kapott.

Oktassa a személyzetet. Győződjön meg arról, hogy az összes orvosi, gyógyszerészeti, ápolói és műszaki személyzet felírja-e,
a termékek kiadása, felhasználása vagy vásárlása tisztában van a jégecet és a
az ecetsav hígított formái.

Rendeljen 5% -ot ecetként. Azok az orvosok, akik kolposzkópiát vagy anoszkópiát végeznek 4% vagy 5% ecetsavval, megrendelhetik „ecetként”, amelyet erre a célra fel lehet használni. Az „ecet” megrendelése csökkenti a jégecettel való összetévesztés lehetőségét. Ha az ecet nem lesz elegendő, lehetséges lehet előre hígított ecetsav formák megvásárlása, amelyeket ezt követően a gyógyszertárban a szükséges koncentrációra kell hígítani és fel kell címkézni.

Ellenőrizze a terméket. A termék kiadagolása vagy felvitele előtt meg kell követelni az ecetsavoldatok független kettős ellenőrzését.

Mint megjegyeztük, a termékcímke hiányosságai hozzájárultak a jégecet jelentett károsodásához. A jelenlegi figyelmeztetések teljesen hiányozhatnak, vagy következetlenek és nem feltűnőek. Az ISMP felvette a kapcsolatot a kémiai szervezetekkel, hogy megvitassák ezeket a tényezőket abban a reményben, hogy a vegyipar tovább fejlesztheti a figyelmeztető rendszereket.