Súlyos petefészek hiperstimulációs szindróma kezelése megolvasztott plazmával

Mohan S Kamath

Reproduktív Orvostudományi Egység, Keresztény Orvosi Főiskola, Vellore, India

Asmita Joshi

Reproduktív Orvostudományi Egység, Keresztény Orvosi Főiskola, Vellore, India

Anne Marie Kamath

Reproduktív Orvostudományi Egység, Keresztény Orvosi Főiskola, Vellore, India

TK Aleyamma

Reproduktív Orvostudományi Egység, Keresztény Orvosi Főiskola, Vellore, India

Absztrakt

A súlyos petefészek-hiperstimulációs szindróma továbbra is az asszisztált reproduktív technológia egyik életveszélyes szövődménye. A késői petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS) refrakter eseteiben a klinikusoknak korlátozott terápiás lehetőségek maradnak. Jelentünk egy olyan refrakter OHSS esetet, amelyet sikeresen sikerült kezelni megolvasztott plazma alkalmazásával. A megolvasztott plazma transzfúzió potenciális terápiás lehetőség lehet a súlyos petefészek-hiperstimulációban szenvedő betegek kezelésére, akik nem reagálnak a hagyományos kezelésre.

BEVEZETÉS

A petefészek-hiperstimulációs szindróma (OHSS) továbbra is az asszisztált reproduktív technológia (ART) egyik legsúlyosabb szövődménye, és nem mindig megelőzhető. A fő patofiziológia a kapillárisok fokozott permeabilitása a plazmafehérjékhez, ami folyadékeltolódáshoz vezet az intravaszkulárisból az extravaszkuláris rekeszbe, ami klinikailag ascitis, pleura effúzió, oliguria, hemokoncentráció és elektrolit rendellenességek formájában jelentkezik. [1,2]

Noha számos megelőző intézkedést írnak le az OHSS megelőzése érdekében, az OHSS terápiás lehetőségei elsősorban támogatóak (intenzív folyadékkezelés, biokémiai és radiológiai paraméterek figyelemmel kísérése), eltekintve néhány aktív beavatkozástól, mint például paracentézis, intravénás albumin és anti-antioxidáns. thrombotikus profilaxis. [1,2,3,4] Kevés kritikus késői OHSS-ben szenvedő beteg nem javul még ezek után sem, és a kezelő klinikusoknak nagyon kevés nehéz lehetőség áll rendelkezésre, nevezetesen: terhesség megszakítása és ritkábban kétoldalú részleges oophorectomia [5]

ESETLEÍRÁS

Egy 27 éves, elsődleges meddőségű nőt láttunk egységünkben 2011 márciusában. Rendszeres időszakai voltak, testtömeg-indexe 25 kg/m 2 volt. Kiindulási vizsgálata normális volt, és az ultrahang jelentés policisztás petefészket tárt fel. Férje spermaelemzési jelentése azoospermiát tárta fel. Klinikai és biokémiai eredményei obstruktív azoospermiára utalnak. A rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel kapcsolatos tanácsadás után diagnosztikus perkután epididymális spermium-aspirációt hajtottak végre, amely kimutatta a mozgékony spermiumok jelenlétét. A pár úgy döntött, hogy folytatja az ART-t.

A ciklus programozását kombinált orális fogamzásgátló tabletták alkalmazásával hajtották végre, és a menstruáció kezdete után kontrollált petefészek hiperstimulációt kezdtek el rekombináns follikulus stimuláló hormon (FSH) alkalmazásával, és több dózisú rugalmas antagonista (0,25 mg) sémát követtek. Injektálásként humán koriongonadotropin (hCG) 5000 nemzetközi egység (NE) intramuszkuláris injekciót adtak be, ha több mint három tüsző elérte a 17 mm átmérőt. A szérum ösztradiol (E2) a hCG kiváltásának napján meghaladta a 3800 pg/ml-t, és a follikulusok várható száma 14-15 volt. Ultrahangvezérelt transzvaginális petesejt-visszakeresésen esett át, és összesen 13 metafázis II petesejtet nyertek le. 4 órán keresztül 100 ml humán albumint (20% -os oldat) kapott infúzióban, megelőzően a petesejtek visszanyerése után. Az intracitoplazmatikus spermium injekciót műtéti úton visszanyert spermiumok felhasználásával végeztük, és másnap 10 megtermékenyített petesejtet nyertünk. A 2. napon három, 2. fokozatú hasítási embriót vittek át. [6] Szupernumerikus embriókat tenyésztettek, és végül két blasztocisztát krioprezerváltak.

A páciens luteális támogatást kapott napi hüvelyi mikronizált progeszteron 400 mg formájában, naponta kétszer, és kétszer 100 mg progeszteron intramuszkuláris injekciót kapott. A betegnek azt tanácsolta, hogy magas fehérjetartalmú étrendet tartson, és tartsa fenn a teljes folyadékbevitel/kibocsátás nyilvántartását, amelyet 3 nap alatt egyszer értékeltek az OHSS jelei és tünetei tekintetében.

A visszakeresés után, a 9. napon a beteg súlyos hasi kellemetlenséggel, hányással, légzési nehézségekkel és csökkent vizeletmennyiséggel kapcsolatos panaszokkal jelentkezett. A hasi átmérő 72 cm-ről 84 cm-re nőtt. Vérvizsgálata kimutatta a hemokoncentrációt (a hematokrit 54%), emelkedett májenzimeket és alacsony nátriumtartalmat (122 mEq/L). A hasi ultrahanggal kétoldalú megnagyobbodott petefészkeket tártak fel (a jobb petefészek mérete 11 × 10 × 9 cm, a bal petefészek mérete pedig 10 × 8 × 8 cm), jelentős ascitisszel [1. ábra]. A mellkasi röntgen (hasi pajzsot használt) kétoldali pleurális effúziót mutatott. A betegnél súlyos OHSS-t diagnosztizáltak és felvették az intenzív osztályra. Megkezdték intravénás folyadék beadást, fájdalomcsillapítókat, hányáscsökkentőket és profilaktikus antikoagulációt alacsony molekulatömegű heparinnal (2500 NE) szubkután. A stabilizálódás után a beteg terápiás pleurális csapot és ultrahang-vezérelt hasi paracentézist hajtott végre. Összesen 2,5 liter aszkitikus folyadékot engedtek le. A beteg tünetei átmenetileg enyhültek. A páciens klinikai és biokémiai paramétereit naponta ellenőriztük. A betegnek azt javasolta, hogy viseljen rugalmas harisnyát és magas fehérjetartalmú étrendet. Humán albumin infúziót is adtak naponta egyszer.

Ultrahangos kép, amely iker terhességet mutat megnagyobbodott petefészkekkel és folyadékkal a tasakban douglas

A pácienst négy egység felolvasztott plazmából transzfundálták 48 óra alatt. Kiszámítottuk a transzfúzió térfogatát (10-15 ml/testtömeg-kilogramm). Ez a páciens állapotának drámai javulását eredményezte, amelyet a vizeletmennyiség jelentős növekedése és a hasi átmérő stabilizálása tükröz (ami azt jelzi, hogy az asciticus folyadék nem klinikailag szignifikánsan halmozódott fel). A legfontosabb, hogy a szérum albumin szintje emelkedni kezdett (2,5 g/dl azonnali transzfúzió után). Nincs szükség további paracentézisre, és a beteget a visszakeresést követő 26. napon engedték ki.

A páciens szérum béta HCG-szintje a 18. napon a petesejtek visszanyerése után 522,4 mIU/L volt, és 14 nap elteltével a transzvaginális ultrahang kettős méhen belüli terhességi tasakot tárt fel sárgás tasakkal és magzati pólussal minden tasakban, de szívaktivitás nélkül [1. ábra]. Ezt követően egy hét múlva megismételt ultrahangot végeztek, a betegnél kimaradt abortuszt diagnosztizáltak, és a terhesség megszakadt. A beteget elengedték, és később fagyasztott embriótranszferre tervezték.

VITA

Bár az OHSS az egyik súlyos szövődmény, amellyel a meddőségi szakember a napi klinikai gyakorlatban szembesül, az esetek többsége enyhe/közepes kategóriába tartozik, amely ambulánsan kezelhető.

Az esetek 0,2-2% -a azonban súlyos OHSS alá tartozik, és kórházi kezelést igényel. [2,5] Különböző biokémiai és klinikai megnyilvánulások, például hemokoncentráció, oliguria, hipotenzió, elektrolit-egyensúlyhiány, tromboembólia, veseelégtelenség, szívritmuszavar és több szerv a kudarc súlyos OHSS-hez kapcsolódik, és néhány súlyos OHSS-t követő halálesetről számoltak be. [1,2,7]

A súlyos OHSS kezelése magában foglalja a folyadékbevitel és a kibocsátott mennyiség, a hasi átmérő, a súlygyarapodás, a leukocita szám, a hematokrit és az elektrolitok napi ellenőrzését. Az alapvonalas vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a máj- és vesefunkciós vizsgálatokat, a protrombin időt/az aktivált parciális thrmoboplastin időt, a mellkas röntgenfelvételét (tüdőpanaszok esetén) és az ultrahangvizsgálatot a petefészkek méretének és az ascitikus folyadék térfogatának meghatározásához. [1]

Folyadékkezelés az intravaszkuláris térfogat és a megfelelő vizeletmennyiség fenntartása érdekében kritalloidok alkalmazásával (5% dextróz normál sóoldatban). Néha intravénásan adják az albumin (100 ml 20% -os oldat, 4 órán keresztül) az intravaszkuláris tér bővítésére és az albumin feltöltésére. [1]

A tromboprofilaxist szubkután heparin (naponta kétszer 5000 egység) megkezdésével kell megkezdeni. A paracentézis akkor alkalmazható, ha súlyos kényelmetlenség/fájdalom, csökkent vesefunkció vagy pulmonalis kompromisszum jelentkezik hasi vagy transzvaginális úton is. [8] A korai OHSS lefolyása viszonylag rövidebb, és általában nem tart tovább 14 napon túl, de ha a beteg késői OHSS-t fogant és fejleszt, akkor a kúra hosszabb ideig elhúzódhat. [1]

Esetünkben a beteg súlyos OHSS-t fejlesztett ki, amely tovább súlyosbodott és kritikus OHSS-vé fejlődött. Rendszeres konzervatív intézkedéseket vezettek be, és a betegeket intenzív ellátás alá helyezték. A pleurális folyadékgyülem és az ascitis kialakulása miatt a beteg dyspnoe-ra panaszkodott, ezért a mellhártya ütögetését, majd hasi paracentézist végezték a légzési tünetek enyhítésére. Tekintettel a szérum albuminszint csökkenésére, intravénásan adták az albumint. Három dózis után azonban a beteg súlyos reakciót váltott ki az albuminra, kizárva annak további alkalmazását. Az asciticus folyadék gyors összegyűjtése és a dyspnea következményes kialakulása miatt azonban a paracentézist a tünetek enyhítésére használták fel.

Ez az albuminszint további csökkenéséhez vezetett, és mivel az orális nagy fehérjebevitel nagyon nem megfelelőnek bizonyult, az albuminpótlás alternatív módszerei elengedhetetlenné váltak. A hidroxi-etil-keményítőt alternatív térfogatnövelőnek tekintették, de a 2 g/l alá eső albuminszint miatt végül megolvasztott plazmát vették figyelembe. Orvosi onkológusok véleményét vették figyelembe a megolvasztott plazma olyan klinikai körülmények között történő alkalmazásával kapcsolatban, ahol gyors albuminpótlásra volt szükség. A gyors albuminpótlás és a térfogat-bővítő kettős célt szolgált. Úgy döntöttünk, hogy mérlegeltük a kockázatokat és az előnyöket a páciens állapotának folyamatos romlása és életképes alternatívák hiánya miatt a trend megfordítására.

A páciens klinikai állapotának drámai javulását a megnövekedett vizeletmennyiség és az asciticus folyadék további növekedése nem észlelte. A szérum albumin szintje szintén kb. 0,8 g/dL-rel emelkedett a 48 órán belül megolvasztott plazma transzfúziót követően. Nem volt szükség további paracentézisre, és a beteget kirendelték, és ambulánsan követték nyomon. Sajnos kiderült, hogy életképtelen terhességről van szó, amelyet megszakítottak.

A felolvasztott plazma abban különbözik a megolvasztott frissen fagyasztott plazmától, hogy bizonyos koagulációs faktorok, például az V. és a VIII. A felolvasztott plazma használata a térfogat-bővítéshez és az albumin-pótláshoz nem tartozik az ajánlott indikációk közé. [9] A transzfúzióval kapcsolatos fertőzések átvitele továbbra is aggályos. Ilyen aggodalom azonban még az intravénás albumin esetében is fennáll. Elméletileg az albumin gyorsabb helyettesítése megolvasztott plazma segítségével segíthet a patológia korábbi megoldásában, kizárva a terhesség megszakításának szükségességét. Az ilyen intézkedések támogatása előtt azonban tovább kell értékelnünk a megállapításokat.

Bár ritka, az eset rávilágít arra a dilemmára, amellyel a meddőségi szakemberek szembesülnek a kritikus OHSS kezelése során. Amikor az OHSS időtartama indokolatlanul meghosszabbodik, és néhány általánosan alkalmazott terápiás intézkedés nem javítja a beteg állapotát, a drasztikus intézkedés, például a terhesség megszakítása marad az egyetlen gyakorlati lehetőség a klinikus számára. A laparotómiát és a bilaterális részleges oophrectomiát javasolják a terhesség megszakításáig tartó újabb agresszív lépésként. [5] Esetünk alternatív terápiás intézkedést mutat be, mielőtt ilyen drasztikus intézkedésekre van szükség. További vizsgálatokra van szükség a megolvasztott plazma terápiás alternatívaként betöltött szerepének megállapításához a súlyos OHSS-ben.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott