Talaj által továbbított helminták

Írta: Richard R. Roach

Beküldve: 2019. március 1. Felülvizsgálat: 2019. május 29. Megjelent: 2020. február 13

Absztrakt

A helminták jelenleg több mint 2 milliárd embert érintenek világszerte, és a világ népességének egynegyede fertőzött valamikor az életében. A WHO 2008. márciusi kijózanító statisztikája szerint a világ „legalacsonyabb milliárdos” elszegényedett lakosságának 80% -a Ascaris, 60% -a Trichuris, 57% -a pedig hookworm. Ez csak a farmakológiai eloszlás problémáját jelentené, ha nem készítenék egy kiegészítő jelentést, amely azt bizonyítaná, hogy a WHO-nak jelentett számos új tanulmány azt állítja, hogy a Trichuris 50% -os meghibásodási és 90% -os meghibásodási kampós féreg. Ezek a parazita fertőzések kihívást jelentenek a trópusi orvosok előtt, akik a mebendazolt és az albendazolt megfelelő kezelésnek tekintették a gyermekek számára. Ez még nagyobb kihívást jelent a mérsékelt éghajlatú orvosok számára, akik kevésbé ismerik ezeket a gyógyszereket. Ez a cikk bemutatja a legfrissebb adatokat és a kezelés sikertelenségének megközelítését, valamint az új terápiás megközelítéseket.

Kulcsszavak

helminták
Ascaris
Trichuris
horogféreg

fejezet és a szerző információi

Szerző

Richard R. Roach *

Belgyógyászati osztály, Nyugat-Michigani Egyetem Orvostudományi Kar, Kalamazoo, MI, USA

* Az összes levelezést címezze: [email protected]

A szerkesztett kötetből

Szerkesztette: Omolade Olayinka Okwa

1. Bemutatkozás

A bélparaziták jelentős morbiditást és halálozást okoznak, különösen azoknál a gyermekeknél, akiknél káros hatásuk van a növekedésre és a kognitív teljesítményre. A parazita fertőzés deformálódáshoz és tartós fogyatékossághoz vezet, és gyakran megbélyegzi a gyermeket. A parazitált terhes nők vérszegények, fokozott a magzati veszteség és alacsony születési súlyú újszülötteik vannak. Noha a trópusi betegségek a világ népességének nagy részét érintik, az elmúlt 30 évben az új gyógyszerek kevesebb mint 1% -a trópusi betegségekre összpontosított. A közelmúltbeli filantróp érdeklődés hosszú késést jelentő kutatást eredményezett ezeknek a betegségeknek.

2. Epidemiológia

Három talaj által terjedő helmintás fertőzés létezik: Ascaris lumbricoides, horogféreg (Ancylostoma duodenale és Necator americanus) és Trichuris trichiura, amelyet a WHO „szentségtelen Szentháromságként” jelöl. A trópusi éghajlaton mindenütt jelen vannak, sőt a mérsékelt éghajlatú vidéki területek a szegénység sújtotta, rossz higiénés körülmények között élő közösségekben (lásd 1. táblázat). Az Ascaris és a Trichuris prevalenciája csecsemőkortól pubertásig növekszik, majd felnőttkorban csökken. Ezzel szemben az egész világon a vérszegénység vezető oka, a horogféreg az élet folyamán folyamatosan növekszik, és csak 40 éves koráig ér el platót. Ez a tulajdonság mély hatást gyakorol a fogamzóképes nőkre, és kis terhességű újszülöttekkel jár együtt. valamint a növekvő magzati veszteség.

Betegség Globális prevalencia (millió) [1] A veszélyeztetett népesség (milliárd) Becsült globális betegségteher (a fogyatékossággal kiigazított életév milliókban) Sérülékeny népesség

Ascariasis	807	4.2	1,8–10,5	Iskoláskorú gyermekek
Trichuriasis	604	3.2	1,8–6,4	Iskoláskorú gyermekek
Horogféreg	576	3.2	1.5–22.1	Iskoláskorú gyermekek, reproduktív korú nők

Asztal 1.

A talajban terjedő helminták hatása [2].

3. Menedzsment

A WHO a parazita fertőzést a tojás intenzitása alapján osztályozta a tüneti és tünetmentes fertőzések tisztázása érdekében (lásd a 2. táblázatot). A könnyű féregterhelésű gyermekek gyakran tünetmentesek, de a gyermekek alkotják a nehéz intenzitású csoport legnagyobb populációját. Még a tünetmentesnek tartott gyermekeknél is lehetnek különbségek a tanulásban és az értelmi teljesítményben [1].

IntenzitásAscarisHookwormsTrichuris

Könnyű	1–4999 epg	1–1999 epg	1–999 epg
Mérsékelt	5000–49 9999 epg	2000–3999 epg	1000–9999 epg
Nehéz	≥50 000 epg	≥4000 epg	≥10 000 epg

2. táblázat.

Talajon átterjedő helmint fertőzés intenzitása [3].

Epg: tojás/gramm széklet.

A klinikai megjelenés a parazita migrációra vonatkozik a bőrben, a zsigerekben és a gyomor-bél traktusban. A trichuris és az Ascaris a széklet-szájon át történő lenyelés eredménye. Zihálás, nehézlégzés, nonproduktív köhögés, láz, véres köpet, mellkasröntgen infiltrátumok és szisztémás eozinofília alakul ki a pulmonalis vaszkuláris migráció során. Lenyelés után a lárvák érettek, és vándorlásuk a bélben hasi fájdalmat, duzzanatot és felszívódási zavarokat okoz.

Ha a felnőtt Ascaris vándorol az epefába, akkor hasnyálmirigy-gyulladás, cholangitis és cholecystitis alakul ki. Májtályogok és vakbélgyulladás származhatnak az Ascaris vándorlásából. Kisebb gyermekeknél a nagy mennyiségű férgek részleges vagy teljes bélelzáródást okozhatnak az ileumban. A Peyer-foltok megduzzadása az intussusception és a volvulus fokozott kockázatához vezet. A fel nem ismert elzáródás végül bélinfarktust és perforációt okozhat, ennek következtében peritonitis alakulhat ki.

A trichuris megfertőzheti a vastagbél bármely részét, de a parazita a vakbélot részesíti előnyben. A petesejtek elengedik a vékonybél lárváit, a férgek pedig a vastagbélben érlelődnek, ahol a nyálkahártyába alagutak, gyulladást okozva. A súlyos fertőzés elég súlyos dizentéria szindrómát okoz ahhoz, hogy végbél prolapsust eredményezzen. A növekedés zavara és a vérszegénység a krónikus fertőzés következményei.

A horogféreg a bőr behatolásával fertőz. A bőr többszörös behatolásából eredő viszkető erythemás kiütés súlyos bőrviszketést okoz, általában a lábakon vagy a kezeken. A lárvák a tüdő érrendszerét használják a hörgők váladékához való hozzáféréshez, majd lenyelve felnőtté válnak a gyomor-bél traktusban. A hörgők vándorlása klinikai tüdőgyulladásként jelentkezik, de összetéveszthető asztmával. A tüdő tünetei ritkán olyan drámai, mint az Ascaris esetében. A fertőzés jelentős következményei a bél vérveszteségéhez kapcsolódnak. Alig 40 féreg képes csökkenteni a hemoglobint 11 g/dl alatt. A súlyos fertőzések fehérje veszteséghez vezetnek, aminek következtében csökken a plazma ozmotikus nyomása és az anasarca.

A helmintusos fertőzések vérszegénységet és alultápláltságot, növekedésgátlást és kognitív deficitet okoznak, ami a rossz iskolalátogatáshoz és teljesítményhez kapcsolódik. Mivel ez egy elszegényedett területen fordul elő, ahol az étrend korlátozott mennyiségű fehérjével rendelkezik, a szegény gyermek korlátozott étrendjének következményei felnagyítják az alultápláltságot. Ha ez egy malária területén fordul elő, a helminták okozta vérszegénység túlzásba helyezi a malária vérszegénységét.

Ez különösen fontos a fogamzóképes nők esetében, mivel a fertőzött nők 2,6-szor nagyobb eséllyel születtek koraszülötteket, és 3,5-szer nagyobb eséllyel voltak kis terhességi korú csecsemők. Ha a nő malária-endémiás területen él, a malária kockázata növeli a csecsemőhalandóságot.

4. Kezelés

Jelenleg négy gyógyszer áll rendelkezésre a talaj által terjedő helmintás fertőzések kezelésére (lásd a 3. táblázatot). A benzimidazolok gátolják a féreg mikrotubuláris rendszerét, különösen a β-tubulint. Mivel ez nem gazda rendszer, a betegek tolerálják ezeket a gyógyszereket minimális mellékhatásokkal. Nagyon kevés beteg számol be hányingerről, hányásról és fejfájásról, de a lázzal járó allergiás reakciók ritkák. A levamizol és a pirantel-pamoát nikotin-acetilkolin-receptor agonisták, amelyek megbénítják a férgeket és kiváltják kiűzésüket. A gyomor-bélrendszeri tünetek, fejfájás, szédülés, láz és kiütés általában enyhe és önkorlátozott. A megbénult férgek zöme azonban növeli a bélelzáródás kockázatát.

InfectionDrugDose

Ascariasis	Albendazol *	400 mg egyszer
	Mebendazol	100 mg naponta kétszer × 3 nap vagy 500 mg egyszer
	Pirantel-pamoát	11 mg/kg (legfeljebb 1 g) × 3 nap
	Levamisole	2,5 mg/kg egyszer
Horogféreg	Albendazol *	400 mg egyszer
	Mebendazol	100 mg naponta kétszer × 3 nap
	Pirantel-pamoát	11 mg/kg (legfeljebb 1 g) × 3 nap
	Levamisole	2,5 mg/kg egyszer, ismételje meg 7 nap múlva súlyos fertőzés esetén
Trichuris	Mebendazol	100 mg naponta kétszer × 3 nap vagy 500 mg egyszer
Trichuris	Albendazol *	400 mg × 3 nap

3. táblázat.

A talajban terjedő helmintás fertőzések kezelése.

1-2 éves gyermekeknél alkalmazzon 200 mg-ot.

A kezelés legfontosabb szempontja a hatékonyság. Az Ascaris kezelésekor mind a négy gyógyszer esetében magas a gyógyulási arány és a petesejt-csökkentési arány (lásd 4. táblázat). Mindazonáltal a legújabb tanulmányok dokumentálták a Trichuris és a horogféreg hatástalan és következetlen kezelését, legyen az Ancylostoma duodenale vagy Necator americanus. Az aggodalom a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia, a korábbi vizsgálatok hiánya ellenére. A kutatók feltételezték, hogy a gyógyszerek korábban hatékonyak voltak, mert hatásosak voltak a többi helmintával. Az állatorvosok által végzett legújabb vizsgálatok az endemikus területeken élő állatok tömeges gyógyszeradagolásának hatékonyságát tesztelték. Az ilyen vizsgálatok feltételezték az emberi hatékonyságot. A későbbi, felnőtteknél végzett vizsgálatok kizárták a gyermekeket és a terhes nőket, a leginkább veszélyeztetett populációkat.

4. táblázat.

Az egy- és többadagos anthelmintikus gyógyszerek hatékonysága a talaj által terjedő helmintás fertőzésekkel szemben [4].

Jelenleg a kutatás megállapította, hogy a benzimidazolok biztonságosak az 1 évnél idősebb gyermekek számára. Az állatkísérletek során megfigyelt teratogén potenciál megköveteli az előny/kockázat arány alapos értékelését. A WHO javasolja a horogférgek terhességi kezelését a vérszegénység káros hatása miatt, amely nagyobb, mint a gyógyszeres kezelés kockázata [2]. Korlátozott vizsgálatok szerint nincsenek veleszületett rendellenességek vagy perinatális mortalitás az albendazol, a mebendazol vagy az ivermektin alkalmazásakor, bár az első trimeszterben továbbra sem javasolt. A vizsgálatoknak még a terhesség alatt a levamisolra és a pirantelre kell összpontosítaniuk [2].

5. Megelőzés

A betegség nagy terhe miatt a megelőzésnek kell a legfontosabbnak lennie a közösség egészségének javításában. A higiénia, a tiszta vízforráshoz való hozzáférés és a gondos ételkészítés korlátozza a széklet-orális szennyeződést. A széklet gondos megsemmisítése csökkenti a helmintikus petesejtek expozícióját, a lábbeli pedig korlátozza a horogféreg expozícióját.

A másik megközelítés a morbiditás korlátozása periodikus kezeléssel. Az iskolarendszer volt a közösségi bánásmód logikus intézménye. Számos tanulmány éves szinten féregtelenítő iskolásokat alkalmazott, míg mások a reproduktív korú nőkre összpontosítottak. Egy nemrégiben végzett tanulmány, amely a közösség és az iskolások kezelésére összpontosított, igazolta az egész közösséget bevonó stratégiát [3]. A közösségi bánásmód számos tanulmányban azt dokumentálja, hogy el kell érni a veszélyeztetett népesség legalább 75% -át. Az ilyen programokat létrehozni hajlandó kormányok elismernek 0,02 USD dollárt. Számos gyógyszergyár tette megfizethetővé a gyógyszereket. Az egyik példa egy Zanzibárban végzett tanulmány, amely az ivermektin, az albendazol és a praziquantel együttes alkalmazását vizsgálta 5055 gyermeknél és felnőttnél. Ez a tömeges gyógyszeradagolás az egész közösség javát szolgálta.

6. Jövőbeni kutatás és kezelés

Figyelembe véve a talaj által terjedő helminták magas előfordulását és a kialakult ellenállást, más kezelési lehetőségekre van szükség. Ez lelkesedést váltott ki újszerű hatásmechanizmusú oltások és gyógyszerek iránt. Sajnos kevés anyagi ösztönző volt az emberi oltások és új gyógyszerek kifejlesztésére a szegénység sújtotta területeken, de az állatorvosnak van pénzügyi ösztönzője az állomány kezelésére.

A nikotin-acetilkolin receptor egyedülálló a helmintákon és a fonálférgeken, bár úgy tűnik, hogy ez is egy malária-parazita receptor. Mivel ez a receptor emberben nem létezik, ennek a receptornak a blokkolására szolgáló gyógyszereknek hatékonynak és jól tolerálhatónak kell lenniük. A receptor elleni antitesttel rendelkező vakcina logikus potenciális lépésnek tűnik a kutatás számára. A tribendimidin egy L-típusú nikotinos acetilkolin-receptor agonista. Nagyon hatékony állatoknál. Az emberen végzett klinikai vizsgálat 2004-ben Kínában jóváhagyást eredményezett. A kémiai szerkezet és a feltételezett receptor agonista hatás közötti különbségek ellenére a hatásmechanizmusa megegyezett a benzimidazolokéval, és emberben nem mutatott előnyt.

A monepantel egy nikotinos acetilkolin receptor agonista. Rendkívül hatékony és engedélyezett juhok számára. A kutatók emberen végeztek vizsgálatokat. Úgy tűnik, hogy egyedülálló hatásmechanizmusa van, mivel állatokban hatásos volt a multirezisztens fonálféreg-fertőzésekben, ellenállhatatlan fertőzésekben szenvedő embereknél is hatékony.

A vakcina kifejlesztéséhez antigénre van szükség. A fejlesztők küzdöttek azzal, hogy melyik antigént kell használni, amely lehetővé teszi az elegendő és hatékony antigénválaszt. A talaj által terjedő helminták számára kifejlesztett vakcinák újszülött állatokban hatékonyak. A kampósféreg-antigén, a Na-ASP-2 elleni vakcina hatékony kutyáknál [4]. Még kölyökkutyákként oltva ellenálltak a horogféreg-fertőzésnek. Ez a siker korlátozott 1. fázisú kísérlethez vezetett Brazíliában. Sajnos a betegek 30% -ánál urticaria, egy betegnél pedig anafilaxia alakult ki. Ezek a reakciók leállították a tárgyalást. Ennek az intenzív reakciónak a spekulációja arra a hipotézisre vezetett, hogy a vizsgálati betegek antitesttel rendelkeznek az antigénnel szemben az endémiás területen tartózkodó korábbi expozíció miatt. A kölyökkutyákhoz hasonlóan az antigén expozíció előtt is be kell oltani az embereket [5].

7. Következtetések

A helmint fertőzések gyakori probléma. A gyógyszerek feltételezett hatékonysága hiányos hipotézis. A rendelkezésre álló gyógyszerek nem annyira hatékonyak, mint azt korábban gondolták. Az iskolás gyermekek tömeges kezelésének kísérletei nem irtják a fertőzés forrását, és nem oldják meg a közösség expozícióját. Új gyógyszerkutatás elengedhetetlen, különösen a Trichuris esetében. Újszerű kezelések, például oltások lehetnek a láthatáron, de a korábbi expozícióval rendelkező emberek biztonsági aggályai fontos immunológiai problémát jelentenek. A szennyvízkezelés továbbra is a legfontosabb közösségi megoldás. A haiti Port-au-Prince-ben történt közelmúltbeli katasztrófa megmutatta, hogy csatornarendszer és ivóvíz nélkül mi emberek valóban veszélyeztetett fajok vagyunk.