Táplálkozás gyomorrákos betegeknél: frissítés

Prof. Dr. Peter Malfertheiner

Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Fertőző Betegségek Osztálya

Otto-von-Guericke Egyetem Magdeburg, Leipziger Strasse 44

DE-39120 Magdeburg (Németország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

Az elmúlt évtizedek csökkenő előfordulása ellenére a gyomorrák (GC) továbbra is az ötödik leggyakoribb rosszindulatú daganat a világon, és világszerte mindkét nemben a harmadik vezető rákos halálozási ok [1]. A GC gyakran tünetmentes, vagy korai szakaszában csak nem specifikus tüneteket okozhat, ami a gyakran késleltetett diagnózis [2] és viszonylag rossz prognózisa [3] egyik fő oka.

A súlycsökkenést a betegek 31-87% -ánál jelentik a rosszindulatú daganat első diagnosztizálásakor, és a fogyás mértéke közvetlenül függ a rák típusától [4]. Különösen az elmúlt 6 hónapban> 10% -ot meghaladó súlycsökkenést figyeltek meg a gastrooesophagealis rákban diagnosztizált betegek 15% -ánál, míg az alultápláltság a GC-betegek legfeljebb 80% -ában fordul elő előrehaladott stádiumban [5,6].

Az előrehaladott daganatos betegeknél általánosan leírt anorexia-cachexia szindrómára [7,8] a csökkent táplálékfelvétel, a hipoalbuminémia, a fogyás és az izomszövetek kimerülése jellemző, és fokozott morbiditással és mortalitással jár együtt [9,10,11]. GC-ben szenvedő betegeknél ezt az állapotot elsősorban a felső emésztőrendszer elzáródása okozza a tumor mechanikai hatásai miatt [12]. Diszfágia, korai jóllakottság, hányinger és hányás következhet. GC-ben szenvedő betegeknél az anorexia-cachexia szindróma rövidített teljes túléléssel jár [13]. A kemoterápiát, sugárterápiát vagy műtétet követő olyan tünetekkel együtt, mint hányinger, hányás, korai jóllakottság és dysphagia, ez az állapot hozzájárulhat a rákkal kapcsolatos alultápláltsághoz [14,15,16]. Tehát az alultápláltság felismerése és kezelése a GC korai szakaszában kritikus fontosságú a betegek kimenetelének javítása szempontjából.

Táplálkozási kezelés

A táplálkozási állapot értékelése

A táplálkozási állapot, az étkezés és a betegség súlyosságának értékelését el kell végezni az első kapcsolatfelvételtől kezdve rendszeresen és rövid időközönként (legalább 4-8 hetente), hogy a táplálkozási állapot bármilyen csökkenését a lehető leghamarabb felismerjék. [17]. Számos kérdőívet dolgoztak ki alultáplált kórházi betegek korai felismerésére és kezelésére [21,22]. Különösen a Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) eszköz megnövekedett pontszáma kapcsolódik a posztoperatív szövődmények megnövekedett arányához és a tartózkodási idő növekedéséhez [23]. Ezenkívül egy nemrégiben készített tanulmányban, amely a rövid táplálkozási értékelési kérdőív (SNAQ) hatékonyságát értékeli a GC műtét utáni posztoperatív mortalitás kockázatának előrejelzésében, a ≥1 SNAQ pontszám a megnövekedett mortalitási arányhoz kapcsolódott, összehasonlítva a SNAQ 0 ponttal (OR = 5,1; 95% CI: 1,01-23,8) [24].

Egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálatban 775 betegnél végeztek gasztrektómiát GC miatt, a testtömeg-index (BMI) önmagában nem befolyásolta a perioperatív morbiditást, a kiújulás-mentességet vagy a teljes túlélést [25]. A 3 hetes BMI-vel rendelkező betegek azonban [36]. A közelmúltban egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) 106 betegnél, akinél GC-ben gasztrektómiát végeztek, kimutatta, hogy a preoperatív EN javítja a posztoperatív táplálkozási állapotot, enyhíti a gyulladásos választ és megkönnyíti a betegek gyógyulását [37]. A nem funkcionális vagy elérhetetlen gyomor-bél traktusban szenvedő betegeknél szükség lehet táplálkozási támogatásra PN-n keresztül [38].

Az immunstimuláló tápanyagokkal (arginin, ω-3 zsírsavak és nukleotidok) dúsított tápoldat orális vagy enterális beadását immun tápláléknak (IN) nevezzük [39]. Egy 9 vizsgálat nemrégiben készült metaanalízisében értékelték az enterális IN immunológiai hatását a GC műtéten átesett betegeknél [40]. A standard EN-hez képest az IN fokozta a gazda immunitását az immunglobulinok, a T-helper 17 sejtek és a természetes gyilkos sejtek szintjének emelésével, valamint a gyulladásgátló citokinek, például az IL-6 és a TNF-a szintjének csökkentésével. Egy másik, 21 RCT-n alapuló metaanalízis összehasonlította a perioperatív IN-t a standard EN-vel azoknál a betegeknél, akiket jelentős elektív emésztőrendszeri műtéten esnek át. A perioperatív IN jelentősen csökkentette az általános szövődményeket és a kórházi tartózkodást, de nem a halálozást [41]. Ennek megfelelően az ESPEN irányelvek, a GC német S3 irányelvei [17] és az észak-amerikai Surgical Nutrition Summit [42] orális/enterális IN-t javasolnak a felső gasztrointesztinális rákban szenvedő betegek számára a műtét előtt 5-7 nappal és a posztoperatív időszakon keresztül. Az 1. ábra egy algoritmust mutat be a perioperatív táplálkozás bejuttatási útjára azoknál a betegeknél, akiket műtéten esnek át GC miatt.

1. ábra

Döntési algoritmus a perioperatív táplálkozás bejuttatási útjára GC műtéten áteső betegeknél. * Orális táplálékbevitel 3+) jobban felszívódó vas formába (Fe 2+) [55]. A gasztrektómia utáni rekonstrukció csökkentheti a vas felszívódását, mivel a vas felszívódásának fő helyei: a duodenum és a proximális jejunum megkerülhetők.

Egy 119 betegen végzett retrospektív vizsgálatban, akinél Billroth I vagy Roux-en-Y rekonstrukcióval distalis gastrectomiát hajtottak végre az I. stádiumú GC esetében, egy- és többváltozós elemzések azt mutatták, hogy a Roux-en-Y rekonstrukció az egyetlen kockázati tényező (p = 0,0487; OR = 2,755; 95% CI: 1,01–7,91) a hemoglobin csökkenésére [56]. A teljes gasztrektómia után a vérszegénység és a vashiány magasabb előfordulásáról is beszámoltak a szubtotális gasztrektómiahoz képest [57].

A gasztrektómia utáni vashiányos vérszegénység kezeléséhez szükség van a keringő hemoglobin hiányának korrekciójára, a tárolási hiány pótlására és a kóros vérveszteség bármely kezelhető forrásának korrekciójára. Ezenkívül a várható hiány megelőzése egyszerű készítményekkel, vas-szulfát vagy glükonát formájában, általában hatékony [17].

A hasnyálmirigy elégtelenségét javasolták a malabszorpció egyik lehetséges okaként a teljes gasztrektómia után [64]. Bár a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségét a gasztrektómia után kimutatták, a kulcskérdés továbbra is fennáll, hogy a hasnyálmirigy enzim kiegészítők javíthatják-e a GC betegek klinikai kimenetelét. Egy prospektív, kettős-vak, randomizált, párhuzamos, placebo-kontrollos multicentrikus vizsgálatban a hasnyálmirigy-enzim kiegészítés nem eredményezett szignifikáns különbséget a placebo és egy enzimmel kezelt csoport között a bél szokásait vagy a zsír malassimilációját illetően [65]. A nagy dózisú hasnyálmirigy-enzim-kiegészítés hatása a tünetekre és a steatorrhea-ra a teljes gastrectomia után marginális volt, és nem indokolta a rutinszerű alkalmazást. Összefoglalva a következőket lehet mondani:

• A vérszegénység a teljes gasztrektómián átesett betegek 50% -ában alakul ki

• Az étkezési vas felszívódásának felszívódása a gyomorsav szekréciójának csökkenése és a duodenum megkerülése miatt a gasztrektómia utáni vérszegénység fő oka

• A vashiányos vérszegénység kezelése megköveteli a keringő hemoglobin hiányának korrigálását, a tárolási hiány pótlását és a kóros vérveszteség bármely kezelhető forrásának korrigálását.

• A B12-vitamin hiánya a teljes gastrectomia után már 1 évvel kialakulhat

• A jelenlegi irányelvek a B12-vitaminnal történő kiegészítést javasolják a gastrectomia után

• A nagy dózisú hasnyálmirigy enzim-kiegészítés hatása a tünetekre és a steatorrhea-ra a teljes gastrectomia után marginális, és nem indokolja a rutinszerű alkalmazást

Táplálkozás előrehaladott GC-ben szenvedő betegeknél

Ha táplálkozási támogatást jeleznek, az orális és az enterális utat előnyben részesítik a parenterális helyett. GC-ben szenvedő, cardia vagy pylorus stenosisban szenvedő betegeknél a stent elhelyezése lehetővé teheti az orális táplálkozást, javítva az életminőséget. Az Európai Társaság a Klinikai Táplálkozás és Anyagcsere Irányelveiben azt javasolja, hogy alkalmazzák a PN-t, ha „a tíz napnál hosszabb időre becsült energiafogyasztás kevesebb, mint a becsült energiafogyasztás 60% -ának megfelelő mennyiségű táplálékfelvétel várható" [19]. Kemoterápiában részesülő betegeknél, akik kemoterápiával összefüggő gyomor-bél mellékhatásokat (azaz étvágytalanságot, hányingert, hányást, székrekedést és hasmenést) tapasztalnak, a súly stabilizálásához és a terápia folytatásához kiegészítő HPN ajánlott [17]. Tapasztalataink alapján ezenkívül a rövid távú kiegészítő HPN biztonságosan és hatékonyan biztosítható a fogyásban szenvedő betegek számára a megfelelő orális bevitel vagy orális kiegészítés (azaz rákos cachexia) ellenére, valamint EN-intolerancia esetén (például hányinger, hasi fájdalom és hasmenés).

A peritoneális carcinosisban szenvedő és a gyomor-bélrendszer működésének súlyos károsodása esetén a teljes HPN kötelező [15]. A kiterjedt műtét miatt kialakuló rövid bél szindróma a HPN másik indikációja [66]. A PN sikere a beteg betartásától, egy profi és elkötelezett táplálkozási szakember támogatásától, valamint a beteg, a táplálkozási szakember, az orvos és az otthoni gondozó szolgáltató együttműködésétől függ [67]. Számos tanulmányban a PN nem csökkentette a kemoterápia toxicitását [68] és nem javította a válaszarányt [69]. Különösen az előrehaladott GC-ben szenvedő betegek és azok számára, akik nem alultápláltak vagy hipofágikusak, a PN kockázata meghaladhatja az előnyöket [70]. Másrészt előrehaladott daganatos és közepesen súlyos és alultáplált betegeknél a HPN javítja az életminőséget, a táplálkozási állapotot és a funkcionális állapotot, a daganat típusától függetlenül [71]. A legnagyobb hasznot azoknál a betegeknél tapasztalták, akiknek 3 hónapig volt kiegészítő HPN-je, bár az 1 vagy 2 hónapig HPN-t kapó betegek is jelentős javulást mutattak. Összefoglalva a következőket lehet megállapítani:

• Előrehaladott GC-ben szenvedő betegeknél, akik nem tudnak orális táplálékot vagy EN-t fogyasztani, a teljes HPN kötelező

• Előrehaladott GC-ben szenvedő betegeknél, akik nem alultápláltak vagy hipofágikusak, a PN kockázata meghaladhatja az előnyöket

• Alultáplált, előrehaladott daganatos betegeknél a rövid távú kiegészítő HPN összefügg az életminőség, a táplálkozási és a funkcionális állapot javulásával

Jövőbeli irányok

A műtétre alkalmas lokális GC-ben szenvedő betegek modern terápiája magában foglalja a neoadjuváns radiokemoterápiát és a perioperatív kemoterápiát, amelyek a katabolikus stressz és az alultápláltság forrásait jelentik. A táplálkozási támogatás szerepét a GC betegek neoadjuváns/perioperatív kezelése során még meg kell határozni. Európában egy kontrollált III. Fázisú vizsgálat jelenleg azt vizsgálja, hogy az IN javíthatja-e a nyelőcső-rákos megbetegedések neoadjuváns radiokemoterápiával és perioperatív kemoterápiával kezelt betegek életminőségét (NCT01423799).