Terhesség és végstádiumú vesebetegség

Michelle A. Hladunewich, MD, Bsc, Msc, FRCP

végstádiumú

Sunnybrook Egészségtudományi Központ

3. emelet Nanji Veseellátó Központ, 1929 Bayview Avenue

Toronto, ON M4G 3E8 (Kanada)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

A terhesség nem gyakori a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő nőknél. A dialízis alatt álló nőknél alacsony a termékenységi ráta, és az orvosok továbbra is gyakran tanácsot adnak az ESRD-ben szenvedő nőknek a terhesség ellen. A dialízis és a szülészeti ellátás előrehaladása elősegítette az élő születési arány javulását a dialízis alatt álló nőknél, így az ESRD-s fiatal nők terhessége most megvalósíthatóbb és biztonságosabb. Ezek a terhességek azonban továbbra is magas kockázattal járnak az anya és a magzat szövődményei szempontjából, ami tapasztalt multidiszciplináris ellátást tesz szükségessé. Ebben a cikkben áttekintjük az ESRD-ben szenvedő nők termékenységi problémáit, megvitatjuk a dialízis alatt álló nők terhességi eredményeit, és megközelítést nyújtunk az ESRD-s terhes nők kezeléséhez.

Bevezetés

A terhesség nem gyakori a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő nőknél. A dialízis alatt álló nőknél alacsony a termékenységi arány, és az orvosok továbbra is gyakran tanácsolják az ESRD-ben szenvedő nőket a terhesség ellen. A dialízis és a szülészeti ellátás előrehaladása elősegítette az élő születési arány javulását a dialízis alatt álló nőknél, így az ESRD-s fiatal nők terhessége most megvalósíthatóbb és biztonságosabb. Míg a transzplantáció továbbra is a legjobb megoldás sok ESRD-s nő számára, akik terhességre vágynak, a dialízissel végzett terhesség ma már azoknak a nőknek a lehetősége, akik nem valószínű, hogy veseátültetést kapnának reproduktív éveik alatt. Ebben a cikkben áttekintjük az ESRD-ben szenvedő nők termékenységi problémáit, megvitatjuk a dialízis alatt álló nők terhességi eredményeit, és megközelítést adunk az ESRD-s terhes nők kezelésére.

Termékenység és ESRD

A veseátültetés gyorsan megfordítja a neurohormonális rendellenességeket és javítja a libidót, ami javítja a termékenységet [8, 9]. Azt, hogy az intenzívebb dialízis kezelések javítják-e az ESRD-vel kapcsolatos hormonális rendellenességeket és szexuális diszfunkciókat, nem vizsgálták megfelelően. Van azonban néhány javaslat arra vonatkozóan, hogy az intenzívebb dialízis javíthatja a prolaktin szintjét és helyreállíthatja a rendszeres menstruációt, ezáltal növelve a fogamzás valószínűségét [10]. Mint ilyen, a fogamzásgátló tanácsadás továbbra is fontos az intenzív dialízis alatt álló, fogamzóképes korú nőknél.

Terhességi előfordulás

Hemodialízis

Peritoneális dialízis

A peritonealis dialízisben (PD) részesülő nőknél a terhességi arány alacsonyabb, mint a hemodialízis során. Az Egyesült Államok legnagyobb terhességi és ESRD-felmérésében a reproduktív korú nők 1,1% -a fogant, szemben a hemodialízis 2,4% -ával [15]. Az ANZDATA nyilvántartás adatai szintén alacsonyabb fogamzási arányt jelentettek a PD-ben szenvedő nőknél a hemodialízishez képest (1,06 vs. 2,54 terhesség/1000 betegév) [11]. A PD-ben szenvedő nők alacsonyabb fogamzási arányának etiológiája továbbra sem tisztázott, különösen az Egyesült Államokban, ahol a PD-betegek általában egészségesebbek és magasabb a maradék vesefunkciójuk, mint a hemodialízis alatt álló nőknél. Hipotézis szerint a hipertóniás dextróz-oldatok és a folyadékkal töltött hashártya zavarja a petesejt méhbe való átjutását [16]. Ezek az elméletek hipotetikusak, és továbbra sem világos, hogy a PD-ben szenvedő nőknek tanácsot kell-e adniuk a hemodialízisre való áttérésre, ha teherbe kívánnak esni, de Torontóban az a gyakorlatunk, hogy a fiatal nőket intenzívebb hemodialízis-kezelésre állítsuk át vagy váltsuk át, ha terhességre van szükség.

Terhességi eredmények

Hemodialízis

A hemodialízis alatt álló terhes nők élő születési aránya javul. Az Egyesült Államokban az 1980-as években az élő születési arány 37% volt, az 1990 után bekövetkezett terhességeknél 52% -ra javult [17]. A terhesség alatt fokozott hemodialízis-rendszert alkalmazó központok újabb adatai szerint az élő születési arány meghaladja a 80% -ot [18-20]. Az intenzív dialízis előnyeit hangsúlyozták egy tanulmányban, amely összehasonlította a Torontói Terhességi és Vesebetegség (PreKid) Klinika és Nyilvántartás (2000–2012) 21 terhességének 71 terhesség és 71 terhesség terhességének eredményeit az Amerikai Dialízis Terhességi Nyilvántartásában (1990–2011). [20]. A kanadai kohorsz szignifikánsan több dialízist kapott (43 ± 6 vs. 17 ± 5 óra hetente), és az élő születési ráta 82 vs. 53% volt az amerikai kohorszban. Dialízis idő szerint rétegezve az élő születési arány 48% volt azoknál a nőknél, akik heti 20 órás hemodialízist kaptak, vagy kevesebb, és 85% volt azoknál a nőknél, akik heti 36 órás dialízist kaptak. A terhesség időtartama hosszabb volt a kanadai kohorszban, 36. héten, szemben az amerikai betegeknél, akiknél a születési súly nagyobb tendenciát mutat (1. ábra) [20].

1. ábra.

Gesztációs kor a szüléskor, az utódok születési súlya és az élő születési súly a hemodialízis (HD) heti óraszáma alapján egy kanadai és amerikai kohorszban. [20] engedélyével adaptálva.

Az intenzív dialízisprotokollok biztató eredményei az intenzív dialízisek terhes nőknél történő széles körű elfogadásához vezettek. A dialízis ideje és a terhesség kimenetele közötti kapcsolat számszerűsítésére Piccoli és mtsai. [12] elvégezte a meglévő megfigyelési vizsgálatok metaanalízisét, amely 681 terhességet tartalmazott 647 nőnél. Az elemzés arra a következtetésre jutott, hogy a hosszabb heti dialízis idő alacsonyabb koraszüléssel és kicsi volt a terhességi korú utódok esetében. A legérdekesebb, hogy a dialízis hatása folyamatosnak tűnt a terápia azonosított küszöbhatása nélkül [12], de Torontóban rutinszerűen 20 óra és heti ajánlott minimum 36 óra közötti adathiány volt, így a pontos dózisra az eredmények optimalizálása továbbra sem világos.

A terhesség alatt dialízist kezdő nők jobb eredményekkel rendelkeznek, mint a dialízisben fogant nők. Feltételezik, hogy a maradék vesefunkció jelenléte az előbbi csoportban védő. Az ANZDATA Registry egyik tanulmányában az élő születési arány 91% volt a dialízis megkezdése előtt fogant nőknél, szemben a dialízissel fogant nők 63% -ával, mivel a megállapított dialízisben szenvedőknél a korai terhességi veszteségek aránya szignifikánsan magasabb volt [21].

A hemodialízisben részesülő nők élőszületési arányának fent említett javulása ellenére továbbra is fennáll a veszélye annak, hogy az anya és az utódok egyaránt jelentősen megbetegednek. A korai jelentések kimutatták az anyák morbiditásának magas arányát, beleértve a súlyos, kontrollálatlan magas vérnyomást, preeclampsia-t, hemolízist, megemelkedett májenzimszinteket és alacsony vérlemezkeszindrómát, valamint a gyakori vérátömlesztés szükségességét [22]. Az intenzív hemodialízissel kezelt nőknél javult a vérnyomáskontroll és alacsonyabbak a transzfúziós követelmények [19, 20]. Az anyai hipertóniás terhességi rendellenességek, például a preeclampsia arányának megbecsülése nehéz, mivel a dialízis populációban nincs a preeclampsia standard meghatározása. Az ESRD-ben szenvedő anyák utódai magasabb koraszülöttséggel, növekedési korlátozottsággal, polihidramnióval és halva születéssel rendelkeznek [17, 23]. A dialízis menetrend és a terhesség kimenetelének fent említett metaanalízisében az anyák halálozási aránya alacsony volt (0,4%), a magzati rendellenességek aránya pedig megegyezett az általános populációval (kb. 2%) [12].

Peritoneális dialízis

A PD-ben szenvedő nők terhességi eredményeire vonatkozó adatok korlátozottak, és leggyakrabban esettanulmányok [24-26]. Esetsorok ritkák, és sokukban nem szerepelnek olyan nők, akik a fogamzás előtt PD-ben szenvedtek [27]. Számos szövődmény létezik, amelyek egyedülállóak a PD-re, beleértve a kilépési hely fertőzéseit, a katéter hibás helyzetét és a vízelvezetési nehézségeket, a polihidramnionokat és a peritonitist [28-30]. Katasztrofális szövődményekről, mint pl. A placenta megszakadásáról és a méh traumáról számoltak be a PD katéterről [30, 31]. Koraszülött szülésről, korai membránrepedésről és halva születésről számoltak be akut peritonitis kapcsán [31, 32]. A közelmúltban végzett átfogó metaanalízis, amely a PD-t is magába foglalta, megismételte, hogy a terhességi életkorú csecsemőknél szignifikánsan magasabb a kicsi arány, mint a hemodialízissel született csecsemőknél (67 vs. 31%; o = 0,015) [12].

A terhes páciens kezelése hemodialízissel

Jelentős változásokra van szükség a dialízis ellátásában, ha egy terhes nőt kezelnek hemodialízissel (1. táblázat). Az optimális ellátáshoz elengedhetetlen egy multidiszciplináris csoport, amely nephrológusokat, magas kockázatú szülészorvosokat, neonatológusokat, nővéreket, gyógyszerészeket, szociális munkásokat és dietetikusokat tartalmaz. A nefrológiai kezelés magában foglalja a dialízis dózisának intenzívebbé tételét, az elektrolitok kezelését, a térfogat állapotát, a vérszegénységet és a csontkezelést. A szülészeti gondozás a magzati jólét és növekedés optimalizálására és felügyeletére összpontosul.

Asztal 1.

Hemodialízis alatt álló terhes nők kezelése

Korai terhesség kezelése

A dialízis során a terhesség diagnosztizálása nehéz, mivel a menstruációs rendellenességek és az amenorrhoea gyakoriak. Ez késleltetett terhességi diagnózist eredményezhet. A klinikusoknak meg kell vitatniuk a terhesség lehetőségét minden, reproduktív korú ESRD-s fiatal nőnél, és fokozott felügyeletet kell fenntartaniuk, tekintettel a teratogén gyógyszerekre, amelyeket gyakran írnak fel erre a betegcsoportra. A dialízis populációban általánosan alkalmazott teratogén gyógyszerek az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB). Mindkét gyógyszercsoport jelentős teratogenitással jár, ha az első trimeszter után is folytatódik, és azonnal fel kell függeszteni [33]. Az első ellátás magában foglalja a teratogén gyógyszerek abbahagyását a terhesség szempontjából biztonságos lehetőségek helyettesítésével.

Az első trimeszterben végzett szokásos terhességi szűrővizsgálatokat óvatosan kell értelmezni az ESRD-ben szenvedő nőknél. A béta-humán koriongonadotropin a vesék részlegesen ürül, és fordítottan korrelál a kreatinin clearance-szel [34]. A terhességgel összefüggő plazmafehérje-A szintek magasabbak a hemodializált betegeknél, és a szintek emelkednek a heparin alkalmazásával [35, 36]. Mint ilyen, a Down-szindróma szűrés ultrahangméréssel igazolást igényel a nuchalis áttetszőség, a sejtmentes kromoszóma mikroarray tesztek vagy az amniocentézis érdekében.

A vízben oldódó vitaminok és ásványi anyagok, köztük a folsav kiegészítése elengedhetetlen a terhesség korai szakaszában. Az idegcső bezárásához szükséges folsavat nagy intenzitású hemodialízissel tisztítják. Sok központ a vízoldható vitaminok napi dupla dózisának támogatását szorgalmazza, beleértve legalább 5 mg folsavat [37]. Vesebetegségben szenvedő nőknél alacsony dózisú aszpirin ajánlott a preeclampsia megelőzésére [38]. Nincsenek adatok az aszpirin hatékonyságáról ESRD-ben szenvedő nőknél. A heparin egyidejű alkalmazása növelheti a vérzés kockázatát. Ha alkalmazzák, az aszpirint 34 és 36 hét között le lehet állítani a szállítás várható ideje alatt.

Mint fent említettük, bizonyítékok vannak arra, hogy a megnövekedett dialízis intenzitás javítja a terhesség kimenetelét az ESRD-ben szenvedő nőknél. A növekvő dialízis idő a megnövekedett élő születési arányhoz, valamint az idő előtti szülés és a magzati növekedés korlátozásának alacsonyabb arányához kapcsolódik [12, 20]. Mivel úgy tűnik, hogy ennek az előnynek nincs „küszöb” hatása, az ESRD-ben szenvedő nőknél legalább heti 36 órát javasolunk, de a jelentős reziduális vesefunkciójú nőknek nem biztos, hogy szükségük lesz erre az intenzívebb kezelésre, és a terápiát a nő egyéni szükségleteihez kell igazítani.

Az intenzív hemodialízis megkönnyíti a hagyományos hemodialízis során szükséges étrendi korlátozásokat. A táplálkozási tanácsadás fontos a megfelelő fehérjebevitel biztosításához. A terhes nők számára ajánlott fehérjebevitel 1,1 g/kg/nap. Mivel a dializátumban naponta 10–15 g aminosav veszhet el, ezért nagyobb a bevitel (1,5–1,8 g/kg/nap) ajánlott [39]. A dializátum kálium koncentrációja szükség szerint 3,0 mEq/L-re növelhető, és a foszfátkötők általában leállíthatók. Ezenkívül foszfát-kiegészítésre gyakran szükség van orálisan vagy nátrium-foszfát hozzáadásával a dializátumhoz. A kalciumfürdő koncentrációját meg kell növelni annak biztosítása érdekében, hogy a magzat vázfejlődése megfelelő legyen a kalciumban, különösen a harmadik trimeszterben, és a D-vitamin analógokat biztonságosnak tekintik terhesség alatt. A kalcimimetikumok terhességben történő alkalmazásával kapcsolatban nagyon korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre.

A vérszegénység gyakori az ESRD-s terhes nők körében. Az eritropoézist stimuláló szerekre (ESA) vonatkozó követelmények nőnek a terhesség alatt, és a normál vas-telítettség fenntartásához IV-es vasra van szükség [39]. A hemoglobin-céloknak meg kell közelíteniük a terhesség fiziológiás vérszegénységét (10–11 g/l). Az ESA-k nem lépik át a placentát, és terhesség alatt biztonságosnak tekintik őket [40]. A vas szacharóz az intravénás vas előnyös formája terhesség alatt.

Késői terhesség kezelése

A magzati megfigyelés a második és a harmadik trimeszterben magában foglalja a magzat növekedésének soros értékelését, valamint a méhnyak kompetenciájának és a magzatvíz szintjének monitorozását. A méhnyak inkompetenciája az általános populációhoz képest gyakoribbnak tűnik az ESRD-ben szenvedő nőknél [20]. Cerclage-re lehet szükség a koraszülés megakadályozására az intenzív hemodialízisben szenvedő ESRD-s nők körében. A polihidramnion másodlagos lehet az urémiás toxinok nem megfelelő eltávolítása (az emelkedett BUN magzati diurézist eredményez) vagy a volumen túlterhelése. A polihidramnionok jelenlétének növelnie kell a beadott dialízis dózisát vagy az ultraszűrési térfogat növekedését. A terhesség alatti térfogatkezelés kihívást jelent, mert a száraz súlyokat nehéz megállapítani. A száraz súly a terhesség alatt legfeljebb 0,5 kg/hét-rel nő a második és a harmadik trimeszterben. A mennyiségi állapot gyakori klinikai értékelése a legjobb módszer az ultraszűrési célok meghatározására.

A magas vérnyomás gyakori orvosi komorbiditás az ESRD-ben szenvedő nőknél. A terhesség hipertóniás rendellenességeit, beleértve a terhességi hipertóniát és a preeclampsia-t is nehéz diagnosztizálni ebben a populációban, mivel nincsenek standard diagnosztikai kritériumok [41]. A magas vérnyomás intenzív dialízissel általában javul, ezért a terhesség 20 hete után súlyosbodó magas vérnyomásnak fel kell vetnie az egymásra helyezett preeclampsia aggodalmát. A lassú magzati növekedés, az új magzati növekedés korlátozása és a placenta Doppler véráramlásának megváltoztatása szintén inkább a hipertónia placenta okaira utal [42]. Túl korai tudni, hogyan lehet beépíteni a preeclampsia új biomarkereit (oldható Flt-1, placenta növekedési faktor) diagnosztikai tesztként a preeclampsia kialakulásához hemodializált nőknél [43-45].

A szülést az újszülött intenzív terápiás központjában kell lefolytatni, mivel a koraszülés magasabb arányú. Hemodialízis alatt álló nőknél nincs ellenjavallat a hüvelyi szüléshez, és a császármetszést a szokásos szülészeti indikációknak kell fenntartani. Azoknál a terhességeknél, amelyeknél nincs anyai vagy magzati szövődmény, a betegeket gyakran a terhesség 37. vagy 38. hetében váltják ki. Azoknál a nőknél, akiknél súlyos preeclampsia jelei és tünetei jelentkeznek, különös elővigyázatossággal kell eljárni, amikor az intravénás magnézium-szulfátot görcsrohamok megelőzésére alkalmazzák, figyelembe véve annak clearance-ét. A magnézium-toxicitást, amely izomgyengeséget, hipotenziót és légzési depressziót eredményezhet, sürgős dialízissel kezelik.

Szülés után

A hemodialízis alatt álló ESRD-s nőknél nincs ismert ellenjavallat a szoptatáshoz. Az ACE-gátlók szülés után alkalmazhatók azoknak a nőknek, akiknek előnyös a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolása a vérnyomás kezelésében. A kaptopril, az enalapril és a quinapril az ACE-gátlók előnyös alkalmazása a szülés utáni időszakban, mivel nincsenek az anyatejben [46]. Az ESA-k és a vas tovább folytatható. Tartósítószermentes heparint kell használni, mivel a benzil-alkohol adalékanyag mérgező lehet a koraszülöttek számára [47]. Az érzelmi támogatás szintén elengedhetetlen: sok új anya már nem tudja kezelni az otthoni dialízist, és átmenetileg át kell állnia a központon belüli terápiára.

A terhes beteg kezelése PD-n

A hemodialízisben szenvedő betegek fent említett kezelési stratégiái alkalmazhatók a PD-s terhes betegek kezelésére. A jelentős reziduális vesefunkciójú nőknek képesnek kell lenniük a megfelelő clearance elérésére a szokásos PD előírásokkal. A növekvő dializátum térfogata és/vagy a cserék száma felhasználható a PD dózisának fokozására. A terhesség előrehaladtával azonban a méh korlátozza a nagyobb cseretérfogatokat [26]. Gyakran alkalmaznak gyakori cseréket folyamatos ambuláns PD-vel vagy folyamatos ciklusú PD-vel vagy hemodialízis hozzáadásával a PD-clearance kiegészítésére [25, 28, 48].

Következtetések

Sikeres terhesség lehetséges az ESRD-ben szenvedő fiatal nők számára reproduktív éveik alatt. Az intenzív dialízis javította az élő születési arányt; ezek a terhességek azonban továbbra is nagy kockázattal járnak, és multidiszciplináris ellátást igényelnek, mivel ebben a populációban magas a preeclampsia, a méhnyak inkompetenciája, a koraszülés és kevés a terhességi korú utód. Ezen túlmenően nem lehet lebecsülni e kiszolgáltatott fiatal nők érzelmi támogatásának szükségességét, mert mind a terhesség intenzív dialízishez szükséges elkötelezettsége, mind a gyermekneveléssel kapcsolatos kihívásokkal való szembenézés rendkívül ijesztő lehet egy fiatal nő számára, akinek fogyatékossága van. krónikus betegség.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem hoztak nyilvánosságra e munkát.