Ekcéma terhesség alatt

Sophie Weatherhead

1 Bőrgyógyászati tudományok, Celluláris Orvostudományi Intézet, Orvostudományi Kar, Newcastle upon Tyne Egyetem, Newcastle upon Tyne

Stephen C Robson

2 Méhsejt-jelző csoport, Sejtorvosi Intézet

Nick J Reynolds

1 Bőrgyógyászati tudományok, Celluláris Orvostudományi Intézet, Orvostudományi Egyetem, Newcastle upon Tyne Egyetem, Newcastle upon Tyne

Sok ekcémás nő terhesség alatt fellángol, és a kezelésnek figyelembe kell vennie egyes kezelések magzatra gyakorolt lehetséges hatásait

Bevezetés

Az atópiás ekcéma jelentett életprevalenciája 8-17% a 60 év alatti felnőtteknél. 1 Ez gyakoribb a nőknél, 16% -ot érint az Egyesült Királyságban, és a felnőtteknél a legmagasabb a 16 és 24 éves kor között. 2 Úgy tűnik, hogy az ekcéma előfordulása általában növekszik, különösen gyermekeknél. 3 4 A közepes és súlyos ekcéma kezelése különösen nehéz lehet, és ennek kezelésére gyakran másodvonalas kezelésekre van szükség. 5.

Amint azt a forgatókönyv sugallja, a kezelési lehetőségek korlátozottá válnak, amikor a beteg úgy dönt, hogy megpróbálja megfoganni, és a betegség kontrollja gyakran nem optimális. Ez a cikk az ekcéma kezelését és a terhesség fontos következményeit tárgyalja.

FORGATÓKÖNYV

Egy 26 éves, egész életen át tartó, közepesen súlyos vagy súlyos atópiás ekcémában szenvedő nő nem tudta helyi betegségekkel megfelelő betegségkontrollt elérni. 2001-ben keskeny sávú ultraibolya B fototerápiát kapott, de rövid időn belül visszaesett. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat részeként 12 hét azatioprint kapott, 6 amelyen jelentősen javult. Ezt követően nem reagált a helyi takrolimuszra, de további két azatioprin-kúrát kapott, mindkettő kiváló válaszreakcióval.

Hat hónappal az azatioprin abbahagyása után teherbe esett, és ekcémája gyorsan fellángolt. Ezt hatékony helyi szteroidokkal sikerült kezelni, bár betegsége az egész terhesség alatt problémás maradt. Gyermeke születése után ekcémáját jó reakcióval metotrexáttal kezelték.

Mód

Országos egészségügyi információforrásokban, a Cochrane adatbázisban és a PubMed-ben kerestünk 2007 márciusáig. A használt kulcsszavak között szerepelt az „atópiás dermatitis”, „ekcéma”, „terhesség”, „anya” és „szoptatás”. Felhasználtuk személyes referencia-archívumunkat és tanácsot kértünk az Országos Teratológiai Információs Szolgálattól, a Droginformációs Osztálytól, a Royal Victoria Infirmary-tól (Newcastle upon Tyne) és a kollégáktól.

Mennyire gyakori az ekcéma terhesség alatt?

Az ekcéma a terhesség leggyakoribb dermatózisa, amely az esetek harmadát és felét teszi ki. A becslések szerint a betegek csak 20-40% -ának van korábban már ekcémája; a többieknél először jelentkeznek tünetek a terhesség alatt. 7 8 A betegek háromnegyedénél jelentkeznek tünetek az első két trimeszterben. Az ekcéma terhességi teljes előfordulása nem ismert.

Befolyásolja-e a terhesség az ekcémát?

Az ekcéma fluktuáló lefolyású a legtöbb páciensnél, és környezeti és belső kiváltó tényezők befolyásolják. Úgy tűnik azonban, hogy a terhesség hatással van az ekcémára a betegségben szenvedő legtöbb nő esetében - körülbelül 25% javul, és több mint 50% romlik. 9 Bár a rendelkezésre álló adatok korlátozottak, a már meglévő ekcéma a terhesség bármely szakaszában romolhat, és a második trimeszterben valamivel magasabb arány figyelhető meg. 7 9 Az esetek körülbelül 10% -a fellángol a szülés utáni időszakban.

A legtöbb esetben a terhesség torzítja a T-sejtek immunitását a 2-es típusú T segítő válasz felé, és ezt fontosnak tartják a normális terhesség folytatásához. 10 Ugyanakkor a 2-es típusú válasz az atópiához is társul, és ez az elfogultság megmagyarázhatja, miért romolhat az ekcéma terhesség alatt. A bőrgátló funkció vagy a filaggrin (az epidermiszben a sejtek terminális differenciálódásához szükséges fehérje, amely általában a 11 12 ekcémában mutálódik) expressziója a terhesség alatt nem ismert.

Az ekcéma befolyásolja-e a terhesség kimenetelét?

Kevés vagy egyáltalán nincs bizonyíték arra, hogy az ekcéma közvetlenül befolyásolná a termékenységet vagy a vetélés, a születési rendellenességek vagy a koraszülöttség arányát. A herpes simplex vírussal történő másodlagos bőrfertőzés azonban ekcéma herpeticumot okoz. Bár a mai napig nem számoltak be arról, hogy az ekcéma herpeticum okozza a méhen belüli fertőzést, a herpes simplex vírus idő előtti szüléssel, intrauterin növekedési korlátozással és vetéléssel jár. Úgy tűnik, hogy az aciklovir biztonságos a terhesség alatt, 14 ezért azonnali kezelésre van szükség, ha klinikailag gyanús az ekcéma herpeticum. A fertőzést a kezelés előtt bevitt vírustamponnal lehet megerősíteni.

Kevés bizonyíték utal arra, hogy az ekcéma olyan betegségekkel jár, mint a depresszió. A fertőzött ekcéma kivételével az állapot nem befolyásolhatja a nő születési tervét vagy a szülést követő szülészeti eredményt.

Jó bizonyíték arra utal, hogy mind a genetikai, mind a környezeti tényezők fontosak annak eldöntésében, hogy a gyermeknél ekcéma alakul-e ki. A vizsgálatok kimutatták, hogy a monozigóta ikreknél magasabb az ekcéma konkordanciája (kockázat = 0,86), mint a dizygotikus ikreknél (kockázat = 0,21). 15 Ezenkívül a legújabb genetikai bizonyítékok azt mutatják, hogy az atópiás ekcéma jelentős részét a nem működő filaggrin okozza, amely elsődleges bőrzáródást eredményez. 11 12 Ez lehetővé teheti a környezeti allergének és vegyi anyagok kóros bőrön keresztüli behatolását, ami fokozott immunaktivációhoz vezethet. Egyes tanulmányok az ekcéma nagyobb öröklődését javasolják anyai és apai úton, bár mások nem. Ehhez hozzájárulhat az anya génjellemzője vagy a magzat transzplacentáris allergén expozíciója. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés azt vizsgálta, hogy a tehéntej vagy a tojás terhesség alatti táplálkozással történő elkerülése befolyásolja-e a gyermek ekcémájának későbbi kialakulását, de a bizonyítékok nem támasztják alá a hatást. 17.

Hogyan kezelhető az ekcémás beteg terhesség alatt?

Ahol lehetséges, a fogamzás előtti tanácsnak stratégiákat kell tartalmaznia a betegség aktivitásának minimalizálására a kiinduláskor, mivel az ekcéma a terhesség alatt romolhat. Ennek tartalmaznia kell az irritáló és allergének elkerülésére, a bőrpuhító szerek használatára vonatkozó tanácsokat (lásd alább), valamint a helyi kezelések alkalmazását. Az ekcéma esetén szisztémás kezelésben részesülő beteget tájékoztatni kell a kezelés abbahagyása és a biztonságos teherbe esés közötti minimális időintervallumról, anélkül, hogy a gyermekre nagyobb kockázatot jelentene (doboz).

Tanácsok ekcéma betegeknek a fogantatás előtt

Az ekcéma kezelése terhesség alatt

Helyi szteroidok (enyhe, mérsékelt vagy erős)

Viszonylag biztonságos (óvatosság)

Nagyon erős helyi szteroidok (kis mennyiségben)

Orális szteroidok (harmadik trimeszterben)

Helyi kalcineurin inhibitorok (kis mennyiségben)

Elkerül

Psoralens plusz ultraibolya A (PUVA) *

Ajánlott minimális szisztémás gyógyszermentes intervallum a fogantatás előtt

Metotrexát - három hónap (férfiak és nők)

PUVA - nincs minimális idő, de álljon meg a fogantatás előtt

* Kerülje a szoptató anyákat

A bőrpuhítószerek az ekcéma kezelésének szerves részei maradnak minden betegnél. Vékony fürdők, lágyítószerek használata és a szappan elkerülése minimalizálhatja a gát megszakadását, amely egyébként növelheti a transzepidermális vízveszteséget és súlyosbíthatja az ekcémát. A mérsékelt és erős helyi szteroidok nedvesítőszerekkel kombinálva továbbra is az enyhe vagy közepesen súlyos ekcéma kezelésének fő támaszai, és a nagyon erős helyi szteroidok kivételével viszonylag biztonságosan alkalmazhatók a terhesség egész ideje alatt. A bakteriális fertőzések az exacerbációk fontos okai, ezért a további romlás elkerülése érdekében azonnal kezelni kell őket. A Staphylococcus aureus az ekcéma elváltozásainak több mint 90% -át kolonizálja, 19 de az aktív fertőzést fokozott fájdalom vagy duzzanat, impetigo-szerű kéreg vagy gyulladásos papulák jelenléte sugallhatja.

A mérsékelt vagy súlyos ekcéma másodvonalas kezelésre szorulhat, ha a fenti intézkedések nem befolyásolják. A bőrgyógyászok csak ritkán alkalmazzák a szisztémás szteroidokat az ekcéma kezelésére, és megállásuk esetén a betegség fellángolódásával járhatnak. Az orális szteroidok egerek ajk- és szájpadhasadásával társultak, de kevés bizonyíték támasztja alá ezt az embereknél. 18 20 21 22 23 24 Az orális szteroidok a magzati növekedés korlátozásához is köthetők, bár ennek sok bizonyítéka az asztmás betegeknél történő alkalmazásukból származik, és az anyai betegség és a kezelés hatásainak elkülönítése nehéz. Amikor az ekcéma a helyi szteroidok optimalizálása ellenére is kontrollálatlan marad, a keskeny sávú ultraibolya B egy véletlenszerű, kontrollált vizsgálat során több mint 30% -kal csökkenti a betegség súlyosságát, és valószínűleg a terhesség legbiztonságosabb második vonalbeli kezelése. 25

A helyi kalcineurin-inhibitorokat, mint például a takrolimuszt és a pimekrolimust, egyre inkább használják másodlagos szerként az alap- és másodlagos ellátásban. A gyártók azt javasolják, hogy terhesség alatt kerüljék a helyi kalcineurin-inhibitorokat. Bár a szisztémás takrolimusz teratogén, a helyi forma biohasznosulása korlátozott (26 A szisztémás takrolimusz alkalmazása után a terhesség epidemiológiai vizsgálata nem létezik, és veleszületett rendellenességekről nem számoltak be, bár intrauterin növekedési korlátozás is előfordulhat. Ezért, ha az ekcéma továbbra is gyengén kontrollált, az optimális első vonalbeli kezelés és az ultraibolya B hatástalan vagy ellenjavallt, megfelelő megbeszélést követően fontolóra lehet venni a lokális kalcineurin-gátlókat; az elfogadott gyakorlat azonban a lokalizált területekre történő korlátozás.

Azoknál a betegeknél, akik terhesség alatt folytatják vagy kezdik a szisztémás kezelést, szoros megfigyelésre lesz szükség a kórházi környezetben, mind bőrgyógyászok, mind szülészorvosok részéről. Ha szisztémás szerekre van szükség, akkor a legbiztonságosabb megoldás valószínűleg a ciklosporin, bár ezt a lehető legrövidebb ideig (általában kevesebb, mint hat hónapig) kell használni, hogy elkerülje az anya vesekárosodásának fokozódó kockázatát. Kettős vak randomizált keresztezett vizsgálatban a ciklosporin 59% -kal javította az ekcémát nyolc hét alatt, 27 bár terhes betegekről nem állnak rendelkezésre specifikus adatok. A ciklosporin valóban átjut a placentán, de a szervátültetésből származó információk arra utalnak, hogy viszonylag biztonságos. 26 A magzati növekedés korlátozásáról ebben a csoportban számoltak be, de valószínűleg az anyai alapbetegségre vonatkozik.

Egy másik fontos második vonalbeli kezelés az azatioprin. Egy nemrégiben végzett, randomizált, kontrollos vizsgálat nem terhes betegeknél kimutatta, hogy ez körülbelül 37% -kal csökkenti a betegség súlyosságát. 1 Könnyen átjut a placentán, és terhesség alatt történő alkalmazása vetéléssel, koraszüléssel és a magzat növekedésének korlátozásával járt. 28 Úgy tűnik azonban, hogy a magzat védett a teratogén hatásoktól, mivel a májában hiányzik az azatioprin aktív metabolitokká való átalakításához szükséges enzim, 29 és nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy az embernél veleszületett rendellenességekkel lenne összefüggés. Az azatioprin terhességi esettanulmányai terhes transzplantált betegeknél történő alkalmazásából származnak, és ezeknek a betegeknek a jelenlegi tanács az alkalmazás folytatása; nincsenek olyan jelentések, amelyek szerint az azatioprint ekcéma miatt szedő betegek teherbe esnének. Ritkán összefüggésbe hozható újszülött leukopéniával, pancytopeniával vagy az újszülöttek vérképzésének gátlásával, bár ezt a harmadik trimeszterben az anyai leukopénia alapján meg kell jósolni. 30 31 Az azatioprin alkalmazását súlyos ekcéma esetén eseti alapon kell eldönteni.

Bár a metotrexát mérsékelt vagy súlyos atópiás ekcéma esetén valószínűleg hatásos, 32 ellenjavallt terhesség és szoptató anyák számára. A terhesség előtt ciklosporinnal vagy azatioprinnal kezelt betegeknek gondos tanácsadásra és kapcsolattartásra lesz szükségük a szülészorvosokkal. Ezenkívül a ciklosporint szedőknek rendszeresen ellenőrizniük kell a teljes vérképet, a vesefunkciót és a vérnyomást, az azatioprint szedőknek pedig rendszeres teljes vérkép- és májfunkciós vizsgálatokra van szükségük.

Hogyan kezelhető az ekcéma a szülés utáni időszakban?

Az enyhe vagy közepesen súlyos ekcémát rutinszerűen kezelik bőrpuhítókkal és helyi szteroidokkal vagy helyi kalcineurin-gátlókkal. Szoptató nőknél a helyi gyártók nem javasolják a helyi kalcineurin-gátlókat, bár az átültetés után orális takrolimuszt szedő nőkről szóló korai jelentések szerint a takrolimusz minimális mennyisége (kb. 0,1%) jut át a tejbe. 33 További vizsgálatokra van szükség annak biztonságosságának értékeléséhez.

A szoptató anyák legfeljebb 2% -ánál alakul ki az areola vagy a mellbimbó ekcémája. 34 Ezeknek körülbelül 50% -ánál lesz atópiás ekcéma; egyéb okok közé tartozik az élelmiszerrel való érintkezés érzékenysége vagy irritáció, mivel a csecsemőt elválasztják a szilárd anyagtól. Mérsékelt vagy alacsony hatású helyi szteroidokat és bőrpuhító szereket alkalmaznak az ekcéma kezelésére ezen a területen, bár ezeket szoptatás után kell alkalmazni, és a következő takarmány előtt alaposan le kell mosni.

Az ultraibolya B biztonságos a szoptatás ideje alatt, de más másodvonalas kezeléseknél nem állnak rendelkezésre biztonsági adatok. Azonban egy nemrégiben 10 nőből álló nőcsoportban, akik szoptatás alatt azatioprint kaptak, a csecsemőknél semmilyen káros hatást nem tapasztaltak, és a begyűjtött anyatej nagy részében nem észlelték. 35 A ciklosporint és a metotrexátot kerülni kell.

További irodalom

Oumeish OY, Al-Fouzan AW. A terhesség által érintett egyéb betegségek. Clin Dermatol 2006; 24: 113-7

Zip C. Gyakorlati útmutató a dermatológiai gyógyszerek terhességi használatához. Bőrterápia Lett 2006; 11: 1–4

Janssen NM, Genta MS. Az immunszuppresszív és gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatása a termékenységre, a terhességre és a szoptatásra. Arch Intern Med 2000; 160: 610-9

A terhesség és szoptatás alatt történő kábítószer-használatról további információk az Egyesült Királyság Nemzeti Teratológiai Információs Szolgálatánál szerezhetők be. A szolgáltatás elérhető a 0191 232 1525 telefonszámon, hétfőtől péntekig 8.30–17.00

Megjegyzések

Ez az alkalmi cikkek egyike arról szól, hogyan lehet kezelni egy már meglévő egészségi állapotot terhesség alatt. Ha témát szeretne javasolni ehhez a sorozathoz, kérjük, írjon e-mailt Kirsten Patricknak ([email protected])

Megjegyzések

Köszönjük Simon Meggittnek, hogy kritikusan átnézte a kéziratot, és az Országos Teratológiai Információs Szolgálat Kábítószer-információs Osztályának, a Royal Victoria Infirmary-nek, Newcastle upon Tyne-nek tanácsot.

Közreműködők: SW és NJR elvégezte az irodalomkutatást és elkészítette az eredeti kéziratot; mindhárom szerző hozzájárult a végleges változat megírásához és jóváhagyásához. Az NJR a kezes.

Finanszírozás: Az SW-t egy Wellcome klinikai kutatási képzési ösztöndíj finanszírozza.

Versenyző érdeklődési körök: A Newcastle Egyetem és az NJR tanszéke pénzügyi támogatást kapott az atópiás ekcéma kutatásához az SR Pharma és a Fujisawa részéről. További szerzők: egyik sem nyilatkozott.

Származás és szakértői értékelés: Megbízott; külső szakértői vélemény.