Természettudomány

A 2-es típusú cukorbetegség alattomosan progresszív betegség. A fokozatosan csökkenő inzulinszekréció a hiperglikémia lassú növekedéséhez és a HbA1c-értékek emelkedéséhez vezet, gyakran a kontroll fenntartására irányuló erőteljes klinikai kísérletek ellenére. Így, bár az első évek során az ellenőrzés gyakran egyszerű, az idő múlásával egyre nehezebbé válik, így a tabletták és az inzulin megfelelő igényének folyamatos mérlegelésére van szükség.

Nem elhízott betegek

Az ilyen betegeknél eltérő megfontolásokra van szükség, mint az elhízottaktól. Sokkal nagyobb valószínűséggel igényelnek inzulint a kezelés korai szakaszában, sőt, nyilvánvaló megjelenése, mivel a 2-es típusú cukorbetegség megtévesztő lehet, amikor 1-es típusú cukorbetegséggé válnak, mint felnőttkori látens autoimmun cukorbetegség (LADA). A szulfonilkarbamid-kezelést kezdetben alkalmazzák, míg a metformin-kezelés ezeknek a betegeknek nem megfelelő. Néhányuk kétségbeesetten ragaszkodik a nagy mennyiségű szulfonilkarbamidot tartalmazó étrendhez, miközben súlya és egészségi állapota csökken: ezek a betegek gyorsan visszanyerik egészségüket az inzulinkezelés megkezdésekor, és ezt nem szabad késleltetni.

Elhízott betegek

Ezek a betegek más megközelítést igényelnek. A testsúlycsökkentés érdekében az egészséges táplálkozás és a testmozgás iránti igény kiemelkedő fontosságú, mégis nehéz elérni. Amikor ezek az intézkedések kudarcot vallanak,

Az UKPDS-től intenzív vagy hagyományos kezelést kapó betegek HbAic keresztmetszeti és 10 éves kohorsz adatai (2. típusú cukorbetegség; lásd a 42. oldalt)

A metformin az első választás, és kis mértékben csökkenti a súlygyarapodást, amely szinte elkerülhetetlenül javul a glikémiás kontroll mellett. Szulfonilureát vagy meglitidin analógot adnak hozzá, ha a metformin önmagában nem sikerül. A tiazolidindionok alkalmazását az alábbiakban ismertetjük.

Azokat a betegeket, akik rosszul maradnak és gyakran tünetekkel járnak (különösen szomjúság és nocturia), és akik továbbra is fogynak, késedelem nélkül át kell váltani az inzulinra.

A glikémiás kontroll elérése és a kockázati tényezők csökkentése

• Egészséges életmódra vonatkozó tanácsok - egészséges táplálkozási terv, testmozgás és súlycsökkentési terv.

• Szájon át alkalmazott hipoglikémiás szereket csak akkor szabad alkalmazni, ha az étrendi kezelés önmagában kudarcot vallott egy megfelelő - általában legalább három hónapos - próbaidőszak után. Általában nem szabad őket kezdeti kezelésként megadni (ez gyakori hiba).

• A szulfonilureák stimulálják az inzulin szekrécióját

• A meglitidin-analógok serkentik az inzulin szekrécióját

• A biguanidok (metformin) csökkentik a máj glükoneogenezisét és fokozzák a glükózfelvételt

• A tiazolidinedionok fokozzák az inzulinérzékenységet

• glükozidáz inhibitorok (akarbóz) csökkentik a komplex szénhidrátok felszívódását.

• A súlycsökkentést elősegítő gyógyszerek:

• Az orlisztát gátolja a hasnyálmirigy lipázt és csökkenti a zsír felszívódását

• A Sibutramine egy monoamin visszavétel gátló, csökkent étvágyat okoz

• Vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő szerek (lásd a 17. fejezetet).

Szulfonilureák

Hét szulfonilkarbamid áll rendelkezésre. Rendkívül biztonságosak és mentesek a mellékhatásoktól, bár ritka toxikus hatásokról számoltak be, beleértve a kiütéseket és a sárgaságot. Egyszerre csak egy szulfonilkarbamidot szabad használni, mivel ezeknek a gyógyszereknek a kombinációjával semmit sem lehet elérni, és nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik gyógyszer valószínűleg sikeresebb lenne, mint egy másik.

A szulfonilkarbamid kiválasztása nagyrészt személyes választás kérdése, bár ma már általában a rövidebb hatású, metabolizált gyógyszerek, például a gliklazid vagy a glipizid egyikét alkalmazzák, amelyek minden korosztály számára alkalmasak, és vesekárosodásban szenvedők számára is. A glibenklamid, amelynek előnye a napi egyszeri használat, még mindig alkalmas fiatalabb betegek számára, de időseknél ellenjavallt. A glimepiridet naponta egyszer is adják, és kevesebb hipoglikémiát okozhat. A túlzott adagok veszélyes (akár halálos kimenetelű) hipoglikémiát okozhatnak, ezért általában a legkevesebb hasznos dózissal kezdik a kezelést. Ha a szulfonilureát szedő betegnél hipoglikémia lép fel, a gyógyszert abba kell hagyni, vagy legalábbis jelentősen csökkenteni kell az adagot.

A klórpropamid már elavult. Nagyon hosszú felezési ideje van, ez növeli a hipoglikémia kockázatát, és sok beteg kellemetlen arcöblítést tapasztal nagyon kis mennyiségű alkohol fogyasztása esetén.

Meglitidin-analógok

Ennek a gyógyszercsoportnak a hatásmódja hasonló a szulfonilureákéhoz, bár más helyen hat. Előnyeik a gyors megjelenés és a rövid felezési idő, a hatékonyság, ha csak 15 perccel étkezés előtt veszik be, és a hatás időtartama legfeljebb három óra. Ezek elmaradnak, ha nem étkeznek. Előfordulhat némi előny az étkezés utáni glikémia csökkentésében, és elméletileg legalább kevesebb lehet a hipoglikémia.

Az orális hipoglikémiás szerek napi dózistartományai

Orális hipoglikémiás szerek

Glibenklamid (X 1/nap)

Glimepirid (X 1/nap)

Pioglitazon (X 1/nap)

glükozidáz inhibitorok

* A meglitidin-analógokat naponta háromszor szedik; étkezések előtt. A legtöbb egyéb gyógyszer egyszeri napi adagként kezdhető el, de az igények növekedésével hatékonyabbak az osztott adagok

A betegek fokozottabb megfeleltetése napi egyszeri orális hipoglikémiás szerekkel jár

A korai szulfonamidok hipoglikémiás hatását az 1940-es években figyelték meg, és a következő évtizedben először tolbutamidot (1956), majd klórpropamidot (1957) vezettek be a klinikai gyakorlatba. Főleg úgy járnak el, hogy serkentik az inzulin felszabadulását a hasnyálmirigy-szigetek B-sejtjeiből

A betegek fokozottabb megfelelése napi egyszeri orális hipoglikémiás szerekkel jár

A nateglinid az orális hipoglikémiás szerek egyik új csoportja, nevezetesen egy aminosav-származék. Az étkezés utáni inzulin felszabadulás gyorsabb és rövidebb ideig tart, mint akár a szulfonilureák, akár a repaglinid esetében, kevesebb étkezés utáni hiper-inzulininémiát és kevésbé reaktív hipoglikémiát eredményezve. Kizárólag metforminnal kombinálva engedélyezett, monoterápiára vagy hagyományos szulfonilureák szubsztitúciójára nem.

A biguanidok elsősorban a máj glükóztermelésének csökkentésével hatnak. Emellett fokozzák a perifériás glükózfelvételt, és bizonyos mértékben csökkentik a szénhidrát felszívódást. A metformin az egyetlen biguanid, amely elérhető az Egyesült Királyságban. Kiválasztott gyógyszer a túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegek kezelésében, ha önmagában a diéta nem sikerült. Az UKPDS talált néhány bizonyítékot a mortalitás csökkenésére a metformin alkalmazása után.

A tejsavas acidózis a metformin nem megfelelő alkalmazásának súlyos következménye. Minden veseelégtelenségben szenvedő beteg ellenjavallt, és a szérum kreatininszintjét ellenőrizni kell. A 150 ^ mol/l feletti kreatinin-koncentráció azt jelzi, hogy a gyógyszert abba kell hagyni. A metformin nem alkalmazható súlyos betegeknél vagy sokkos betegeknél, sem szívelégtelenségben, súlyos májbetegségben vagy nagyon magas alkoholfogyasztásban szenvedőknél. Nem alkalmas vékony cukorbetegek kezelésére, sem gyenge idős betegeknél történő alkalmazásra.

a glükozidáz inhibitorok

Ezek a szerek blokkolják a bélben lévő komplex szénhidrátok lebontásáért felelős enzimet, és étkezés után hatékonyan csökkenthetik a vércukorszint növekedését. Az akarbóz ily módon hat, és önmagában vagy más orális hipoglikémiás szerekkel kombinálva alkalmazható. Hipoglikémiás hatása viszonylag kicsi, és a kialakuló súlyos puffadás (amely bizonyos mértékig elkerülhető kis mennyiségekkel kezdve) sok beteget elriaszt.

Metformin alkalmazása

• Első választott gyógyszer túlsúlyos 2-es típusú cukorbetegség esetén

• Csökkentheti a mortalitást (UKPDS)

• Soha ne használja, ha a kreatinin> 150 ^ mol/l

• Tejsavas acidózis veszélye, ha:

veseelégtelenségben szenvedő betegek májbetegségben szenvedő betegek, magas alkoholfogyasztással

• Nem használható vékony vagy szívelégtelenségben szenvedő betegek számára

• Intravénás kontrasztos eljárások során:

előzetesen hagyja abba a metformint 48 órán keresztül, és csak az eljárás befejezését követő 48 órán belül kezdje újra

A metformin mellékhatásai

Ezeket a hatásokat minimalizálni lehet, ha alacsony dózissal kezdjük, és étkezés közben tablettákat szedünk. A hatások általában idővel megszűnnek

Tiazolidindionok

A hipoglikémiás szerek ezen újonnan bevezetett csoportja az inzulinrezisztencia csökkentésével és a főként a zsírszövetben expresszált peroxiszóma proliferátor-aktivált 7 receptor aktiválásával hat.

Ezeket a gyógyszereket metforminnal együtt engedélyezik, ha ez önmagában nem képes a cukorbetegség kezelésében, vagy szulfonilureával, ha a metformint vagy nem tolerálják, vagy ellenjavallt (például veseelégtelenség esetén). Az Európai Unióban nincs engedélyük önmagukban vagy inzulinnal kombinálva használni, és nem adhatók olyan betegeknek, akiknek kórtörténetében szívelégtelenség volt, vagy terhesség alatt. Ödémát, a hemoglobin kisebb mértékű csökkenését és a HDL-koleszterin kismértékű emelkedését okozhatják. Nagyon ritkán fordulnak elő májműködési zavarok, és a máj működését a kezelés megkezdése előtt és után kéthavonta ellenőrizni kell a következő 12 hónapban.

A tiazolidindionokat olyan betegeknél kell alkalmazni, akik várhatóan inzulinrezisztensek, nevezetesen azok, akik túlsúlyosak, és valószínűleg hiperlipidémiásak és hipertóniásak is.

Gyógyszerek az elhízás kezelésére

Az elhízott cukorbetegek súlyának csökkentését elősegítő gyógyszerek használatának korlátozott helye van. Az ilyen gyógyszerek használata csak azokra korlátozódik, akiknek BMI-je 28 vagy annál nagyobb, és akik 18 és 65 év közöttiek; csak olyan személyek számára írható fel, akik diétával és testmozgással az előző hónap során legalább 2-5 kg testsúlyt vesztettek. A betegeket tanácsadóiknak és tanácsadóiknak továbbra is támogatniuk kell a kezelés során. Az orlisztát a hasnyálmirigy lipáz gátlásával gátolja a zsír felszívódását. Súly csökkentés

Hasznos gyógyszerkombinációk

• Szulfonilkarbamid (vagy metaglitidin-analóg) metforminnal

• Szulfonilkarbamid (vagy metaglinid analóg) és tiazolidindion (ha a metformin ellenjavallt vagy nem tolerálható)

• Metformin és tiazolidinedion

• Nateglinid metforminnal

• Metformin inzulinnal (túlsúlyos betegek számára)

• Az akarbóz a fentiek bármelyikével együtt alkalmazható, jelezve, hogy a sikeres válasz 12 hét után meghaladja az 5% -ot, ebben az esetben a vényköteles kezelés egy évig folytatható két évig, különben a kezelést le kell állítani. Kellemetlen olajos szivárgás és steatorrhoea fordulhat elő.

A szibutramin központilag szerotonin és noradrenalin újrafelvétel gátlóként is működik, és fokozza a jóllakottság reakcióját. A fogyás utáni súlymegőrzés kiegészítéseként alkalmazzák. Használatának és ellenjavallatainak teljes részletei a BNF-ben találhatók.

Guar gumi

Az étkezés előtt naponta háromszor megfelelő mennyiségben bevitt guar-gumi készítmények csökkenthetik az étkezés utáni vércukor-koncentrációt. A puffadás gyakori és gyakran elfogadhatatlan. A Guarem az egyetlen rendelkezésre álló készítmény. Nagyon korlátozott szerepe van.

Hipoglikémia

Csak a szulfonilkarbamidok és a meglitidin-analógok okozhatnak hipoglikémiát, de egyáltalán nem szabad hagyni, hogy előforduljon - ez szinte mindig a túlzott adagolást jelzi. A leginkább veszélyeztetett idős emberek, akik hibákat okozhatnak az adagolásban, vagy nem tudják elfogyasztani a szokásos étkezésüket. A hipoglikémia ebben a helyzetben végzetes lehet. A rövidebb hatású szulfonilkarbamid okozza a legkevésbé a hipoglikémiát, ezért az idősebb emberek számára a legjobb (lásd alább). A hipoglikémia kezelését a 8. fejezet írja le. P A blokkolók nemcsak súlyosbíthatják a hipoglikémiát, de esetenként gátolhatják a korai figyelmeztető tüneteket.