Thyroxine malabsorbció kezelése Kempke Journal of Endocrinology and Metabolism
| Journal of Endocrinology and Metabolism, ISSN 1923-2861 print, 1923-287X online, Open Access |
| A cikk szerzői joga, a szerzők; A folyóirat összeállításának szerzői joga, J Endocrinol Metab és Elmer Press Inc. |
| A folyóirat weboldala: http://www.jofem.org |
5. évfolyam, 2015. április 1-2. Szám, 192–195
A tiroxin felszívódásának kezelése
Jeremiah Kempke a, Hammad Hussain b, Bhavika Bhan c, Leland Graves d, e
endokrinológiai osztály, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow Blvd, Kansas City, KS 66160, USA
b Endokrinológiai Osztály, Quincy Medical Group, 1025 Maine St, Quincy, IL 62301, USA
c Endokrinológiai Osztály, St. Luke's Health System, 12330 Metcalf Ave Suite 500A, Overland Park, KS 66213, USA
d Metabolizmus, endokrinológia és genetika osztálya, University of Kansas Medical Center, MS 2024, 3901 Rainbow Blvd, Kansas City, KS 66160, USA
e levelező szerző: Leland Graves, Metabolizmus, endokrinológia és genetika osztály, University of Kansas Medical Center, MS 2024, 3901 Rainbow Blvd, Kansas City, KS 66160, USA
A kézirat publikálásra elfogadva 2015. április 09
Rövid cím: Tiroxin felszívódási zavar
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jem277w
Kulcsszavak: Levotiroxin; Felszívódási zavar; Pajzsmirigy alulműködés
A pajzsmirigy alulműködés gyakori endokrin rendellenesség, és a legtöbb esetben a jód elegendő területein elsődleges autoimmun folyamat fordul elő, amelyben a pajzsmirigy nem termel elegendő mennyiségű pajzsmirigyhormont. Egy másik gyakori ok a pajzsmirigy műtéti eltávolítása, amely különféle okokból történhet. A szintetikus levotiroxin (L-T4) a választott gyógyszer a hypothyreosisban szenvedő betegek helyettesítésére. Noha az L-T4 hatékony és optimális pótlására szolgáló átlagos dózis betegenként kissé eltér, a legtöbb pajzsmirigy-alulműködő beteget meglehetősen szűk, a testsúlytól függően változó dózisablakban kezelik, az átlag 1,6 - 1,8 μg/kg közelében van [1 ]. Az L-T4 dózisának hatékonyságát a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és a szabad tiroxin (szabad T4) mérésével határozzák meg.
Bizonyos esetekben a várt számított napi szükségletet meghaladó L-T4 dózisokra van szükség a terápiás cél eléréséhez, vagy a cél nem érhető el az emelkedő dózisok ellenére. Ezekben az esetekben több tényezőt kell figyelembe venni. Ezek a tényezők magukban foglalják a betegek alacsony megfelelését, az egyidejűleg zavaró étrendi tényezők csökkenő L-T4 felszívódását vagy zavaró gyógyszerek alkalmazását, vagy a felszívódási zavarhoz hozzájáruló emésztőrendszeri rendellenességeket. Ezenkívül maga a súlyos hypothyreosis károsíthatja a felszívódást, feltehetően a vékonybél nyálkahártyájának ödémája miatt. Két ilyen mély L-T4 malabszorpciós esetről számolunk be, amelyek jól reagálnak az intramuszkuláris L-T4 pótlásra.
| Esettanulmányok | ▴Top |
Egy 35 éves, Crohn-betegségben szenvedő nőt pajzsmirigy-eltávolításon esett át multinoduláris golyva miatt. A műtéti patológia jóindulatú volt, és az L-T4 pótlását 1,6 μg/kg/nap dózisban kezdték el, és napi 1500 μg (kb. 24 μg/kg/nap) dózisig emelték, tartós biokémiai és klinikai hypothyreosis mellett. Megerősítették az orális alkalmazás megfelelő betartását és az interferáló gyógyszerek kerülését. Orális L-T4 abszorpciós vizsgálatot végeztek 1 mg orális L-T4 alkalmazásával, amelyet a beteg megrágott és lenyelt, miközben megfigyelték. Az ezt követő összes tiroxinszintet 60, 120, 180 és 240 percnél kaptuk (1. ábra) [2]. Ez a normál kontrollalanyok körülbelül 13% -ának L-T4 abszorpcióját mutatta ki [3].
| Kattintson a nagy képhez | 1.ábra. Orális levotiroxin abszorpciós vizsgálat 1 mg L-T4 után. Az 1. eset a kontroll legfeljebb 13% -os abszorpcióját mutatja [2]. |
Az intramuszkuláris L-T4-et (liofilizált levotiroxin-nátrium 200 μg, feloldva 5 ml 0,9% -os nátrium-kloriddal; Fresenius Kabi USA, LLC, Zürichi-tó, IL) kezdeti adagjával 0,3 μg/kg/nap osztottuk heti kétszeri injekciókra. (azaz 61 kg-os testsúlya esetén heti 128 μg, osztva hetente kétszer 64 μg-ra, 5 ml sóoldatban feloldva 1,6 ml 200 μg liofilizált levotiroxin formájában). Ezt intramuszkulárisan heti kétszer 200 μg-os vagy kb. 0,9 μg/kg/nap végső adagra emelték a pajzsmirigy laboratóriumainak normalizálásával és a klinikai hypothyreosis megszűnésével. Az intramuszkuláris injekcióknak nem voltak káros hatásai. 2 év elteltével a beteget vissza lehetett állítani az orális L-T4-re. A vártnál magasabb, napi 250 μg vagy kb. 5 μg/kg dózist igényelt a normális TSH eléréséhez, amely valószínűleg a Crohn-kór mögöttes oka lehet.
Egy primer hypothyreosisban szenvedő, 43 éves nőt kezdetben orális L-T4-el kezeltek napi 1500 μg-ra (kb. 17 μg/kg/nap) növekvő dózisokkal. Mély hypothyreosisban, beleértve a pericardialis effúziót és a mentális állapot megváltozását, kórházi felvételt igényelt, akut intravénás L-T4 kezeléssel. Orális L-T4 abszorpciós vizsgálatot végeztek ugyanúgy, mint az 1. esetet (2. ábra) [2], amelyből kiderült, hogy a levotiroxin abszorpciója a kontrollok körülbelül 7% -a [3].
| Kattintson a nagy képhez | 2. ábra. Orális L-T4 abszorpciós vizsgálat 1 mg L-T4 után. A 2A. Eset maximálisan körülbelül 7% -os abszorpciót mutat a kontrollhoz képest [2]. A 2B eset a normális felszívódást meghaladja, miután a beteg intramuszkuláris L-T4 alkalmazásával elérte az euthyreoidizmust, majd ezt követően visszatértük az orális L-T4-re. A számított szupranormális abszorpció valószínűleg összefügg a becsült megoszlási térfogat pontatlanságával magas BMI mellett. |
Az intramuszkuláris L-T4-et 0,3 μg/kg/nap dózissal kezdtük, hetente két injekcióra osztva. Ezt titráltuk 1,0 μg/kg/nap dózisra, amelyet heti háromszor 200 μg-nak adtak be. Ez a pajzsmirigy-vizsgálatok normalizálódását és a hypothyreosis tüneteinek megszűnését eredményezte. Közel 5 év után sikerült visszaváltani az orális L-T4-re. Jelenlegi adagja a kiigazítás után heti 100 naponként 100 μg, ami körülbelül 1,0 μg/kg. Ez a beteg egy rövidített L-T4 abszorpciós vizsgálaton is átesett (csak a kiindulási értéket és a 2 órás szintet ellenőrizték) a sikeres orális pótlás után való visszatérés után, amely valójában az 1 mg L-T4 normál feletti felszívódását mutatta (2. ábra). Ez valószínűleg az L-T4 becsült megoszlási térfogatának pontatlanságát jelenti magas BMI mellett. Ettől függetlenül az 1 mg L-T4 abszorpciója egyértelműen megnőtt, összehasonlítva az intramuszkuláris L-T4-el történő eutireózis elérését megelőzően végzett tanulmányával.
| Vita | ▴Top |
Az orális beadás után az L-T4 körülbelül 62-82% -a felszívódik. A felszívódás legnagyobb része a lenyelés első 3 órájában jelentkezik, és főleg a jejunumban és az ileumban lokalizálódik [4]. A felszívódás éhgyomorra történik a legjobban, ami tükrözi a gyomor savasságának fontosságát ebben a folyamatban [5]. Kimutatták, hogy az L-T4 felszívódása bizonyos ételekben, például rostban [6], kávéban [7] és szójafehérjében [8, 9] csökken. Az emésztőrendszeri rendellenességek, például a laktóz-intolerancia [10] és a lisztérzékenység [11, 12], a gyulladásos bélbetegségek és más malabszorpciós rendellenességek L-T4 malabszorpciót eredményezhetnek. Az olyan gyógyszerek, mint a szukralfát [3], a vas-szulfát [13, 14], a kalcium-karbonát [15, 16] és a protonpumpa-gátlók [17-19] szintén ismertek, hogy befolyásolják az L-T4 felszívódását. A megváltozott felszívódás általában rendellenes pajzsmirigyfunkciós tesztként (TSH és szabad T4) és a gyógyszer adagolása alatt nyilvánvalóan nyilvánul meg, amely időszakos vagy tartós lehet a pontos zavaró tényezőtől függően. Alternatív megoldásként a TSH normalizálásának elmulasztásának másik gyakori oka az L-T4 megfelelő adagolásával a gyógyszeres kezelés rendszeres megfelelésének hiánya [20].
Ezzel szemben korábban leírták az orális terápiával szemben refrakter hipotireózis végső esetben megoldatlan eseteit, ahol nem találtak zavaró tényezőket [21-24]. Szinte mindezt olyan nőknél írták le, többnyire 40-50 év közöttiek, akiknek kórtörténetében papilláris pajzsmirigyrák és műtétes hypothyreosis szerepel [21-23]. Figyelemre méltó az is, hogy ezen esetek többségében az abszorpciós képesség javult, miután a szakaszos parenterális levotiroxin beadásával stabil euthyreoidizmust értek el. Ez alátámasztja az intesztinális nyálkahártyaödéma hipotézisét, amely súlyos hypothyreosisban befolyásolja az L-T4 felszívódását. A jelentett esetek egyikében [23] azonban a súlyos hipotireózis és euthyreoidizmus idején kapott vékonybél biopsziák szöveti mikro-architektúrája nem volt különbözõ. A szerzők ebben az esetben konkrét enterális hibát javasoltak. Hasonlóképpen, mindkét esetünkben javult az L-T4 orális felszívódása, miután bizonyos ideig intramuszkuláris alkalmazással elérte az euthyreoidizmust, majd egy betegnél abszorpciós vizsgálat volt, amely normális felszívódást mutatott be.
Két esetről számoltunk be, amikor a betegek az orális L-T4 növekvő dózisai ellenére sem tudták elérni az euthyreoidistát. Nem voltak azonosított interferáló gyógyszerek vagy javítható állapotok, beleértve a gyenge megfelelést. Ezeknek a betegeknek a dokumentált L-T4 abszorpciója jóval a normál tartomány alatt volt a kinetikus abszorpciós teszt során. Mindkét esetben az intramuszkuláris L-T4 beadása normalizálta a pajzsmirigy működését és a hypothyreosis klinikai eredményeit. Ezenkívül az euthyreoidizmus 2–5 éven át történő átjutása után mindkét beteg át tudott állni az orális szubsztitúcióra, és fenntartotta az euthyreoidizmust olyan L-T4 dózisokkal, amelyek nem korrigálták a hypothyreosist az intramuszkuláris kezelés előtt. Egy betegnél (2. eset) is kimutatható javulás volt tapasztalható az L-T4 abszorpciós tesztben. Ezek az eredmények alátámasztják a súlyos hipotireózis miatt bekövetkező bélnyálkahártya-változás elméletét, amely korrigálható az euthyreosis helyreállításával parenterális L-T4 alkalmazásával.
Jelenleg nincsenek útmutatások vagy konszenzus a szolgáltatók számára az intramuszkuláris L-T4 helyettesítés alkalmazásában. Van azonban néhány általános szempont. Először is, a parenterális L-T4 nagyjából kétszer olyan erősnek tekinthető, mint az orális pótlás, amelyhez általában 1,6 - 1,8 g/kg/nap szükséges az euthyreoidizmus eléréséhez [1]. Másodszor, az L-T4 felezési ideje 6-7 nap, és hosszabb lehet egy pajzsmirigy-alulműködő betegben, ezért napi injekciókra nincs szükség. Erre a pontra a Hays által készített kinetikai matematikai modell azt jósolta, hogy a szérum tiroxin szintje normális lesz mind heti, mind kéthetes intramuszkuláris L-T4 adagolással, bár ritkább adagolás mellett nagyobb volt a szintingadozás [25]. Ezért az ésszerű kezdő adag 0,8 μg/kg/nap lenne, elosztva heti egy-három injekcióra. Két esetben konzervatívabb kezdő dózist választottunk, amely 0,3 μg/kg/nap volt, két heti adagra osztva, fokozatos dózistitrálással, a pajzsmirigy működésének vizsgálata alapján, miközben figyeltük a hyperthyreosis gyakori mellékhatásait. Eseteinkben az euthyreosishoz szükséges utolsó dózis 1,0 μg/kg/nap és 1,2 μg/kg/nap volt. Az injekciók mellékhatásait nem figyelték meg, és a hyperthyreosis jeleit vagy tüneteit sem azonosították.
A levotiroxint általában elismerték, hogy viszonylag szűk toxikus/terápiás arányú gyógyszer [2]. Ha a terápia célja egy specifikus szérum TSH fenntartása viszonylag szűk tartományban, jelentős ingadozások nélkül, akkor különös figyelmet kell fordítani az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerekre vagy új gyógyszerek hozzáadására, az L-T4 bevitelének időzítésére és az étrend módosítására. A specifikus TSH-célok fenntartása különösen fontos olyan betegeknél, akik terhesek, idősek vagy pajzsmirigyrák, szívbetegség vagy csontritkulás diagnosztizáltak. A szubklinikai pajzsmirigybetegségek elkerülése különösen kritikus lehet ezekben a populációkban [26].
Az intramuszkuláris L-T4 biztonságos és hatékony módszer lehet a pajzsmirigyhormon pótlására megmagyarázhatatlan vagy megoldatlan pajzsmirigyhormon felszívódásban szenvedő betegeknél, amit a per os hipotireózis bizonyít, az orális L-T4 dózisainak emelkedése ellenére, a malabszorpció azonosíthatatlan oka nélkül, amely korrigálható és nincs megfelelőség problémák. Ezekben az esetekben javasoljuk az intramuszkuláris L-T4 megkezdését konzervatív dózisban, és szükség esetén a titrálást a pajzsmirigy működésének tesztje alapján, miközben figyelemmel kell kísérni a hyperthyreosis jeleit és tüneteit. A kezdő dózist 0,3 μg/kg/nap osztottuk két-három heti dózisra, de valószínűleg kissé magasabb dózisok is ésszerűek. Ezek a betegek végül sikeresen visszatérhetnek az orális pótláshoz; azonban nem világos az az időkeret, amikor ez lehetséges lehet.
A szerzőknek nincs pénzügyi vagy egyéb összeférhetetlenségük, amelyet közzé kellene tenni.
Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezési Licence feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely adathordozón, feltéve, hogy az eredeti mű megfelelően szerepel.
Az Endocrinology and Metabolism folyóiratot az Elmer Press Inc. adja ki.
- Tizenéves pattanások okai, kezelése, étrend, kezelési dermatológiai CT
- A; Anyagcsere csoda; A diétának csak 3 egyszerű lépése van
- A német étrend Változtassa meg anyagcseréjét, és gyorsan dobjon le 9 kilogrammot (18-20) - Új gyerek
- Frissítés a nyelőcső motoros rendellenességeinek diagnosztizálásában és kezelésében; Gyakorlati gasztro
- Savannah epehólyag-problémái, kezelése, eltávolítása és diétás gasztroenterológiai tanácsadói