Frissítés a nyelőcső motoros rendellenességeinek diagnosztizálásában és kezelésében; Gyakorlati gasztro

KÜLÖNBÖZÉSEK A GUILD KONFERENCIÁBÓL, # 20

Frissítés a nyelőcső motoros rendellenességeinek diagnosztizálásában és kezelésében

Ebben az áttekintésben a leggyakoribb nyelőcső-motilitási rendellenességek (EMD) epidemiológiájával, patofiziológiájával és bemutatásával foglalkozunk. Az Achalasia a csoport legjobban leírt rendellenessége, és annak jellemzőit ki fogják emelni. Az EMD-k növekvő diagnosztikai és kezelési lehetőségei miatt multidiszciplináris megközelítésre van szükség, és a gasztroenterológiára vagy a műtétre történő utalás erősen ajánlott e rendellenességek további kezelésére.

A nyelőcső motilitási rendellenességei (EMD) olyan állapotok sokféle csoportját képviselik, amelyek megváltoztatják a normális perisztaltikát és az élelmiszer átjutását a nyelőcsőből a gyomorba. A tünetek között leggyakrabban a dysphagia és a mellkasi fájdalom szerepel. Nehéz lehet megkülönböztetni más gyakori állapotoktól, például a koszorúér betegségtől, a gastrooesophagealis reflux betegségtől és a rosszindulatú daganattól. A standard értékelés magában foglalja a felső endoszkópiát, a bárium-ezofagrammat és a nagy felbontású nyelőcső-manometriát. A legjobban jellemzett EMD az achalasia, amely a nyelőcső aperisztaltikáját és a rosszul ellazuló alsó nyelőcső záróizomzatot (LES) okozza. Az achalasia kezelése a LES nyomásának csökkentésére összpontosít, hogy a gravitáció lehetővé tegye az élelmiszer átjutását a gyomorba. A pneumatikus dilatáció és a laparoszkópos Heller myotomia (LHM) fundoplikációval az achalasia szokásos kezelési módjai. A perorális endoszkópos myotomia (POEM) jelenti az achalasia legújabb endoszkópos kezelését, és a korai adatok azt sugallják, hogy a Heller myotomia hatékonyságával összehasonlítható.

John DeWitt, MD, FACG, FACP, FASGE, AGAF orvosprofesszor, endoszkópos ultrahang igazgató, Orvostan Tanszék, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Indiana Egyetem Egészségügyi Orvosi Központ, Indianapolis, IN.

BEVEZETÉS

A nyelőcső táplálékként szolgál a szájból a gyomorba. A nyelőcső proximális és disztális végén elhelyezkedő felső és alsó nyelőcső-záróizom szabályozza az étel bejutását a nyelőcsőbe és onnan. Normális körülmények között a nyelés koordinált, szekvenciális módon történik a nyelőcső izomzatának felhasználásával. Ezt a folyamatot perisztaltikának hívják. Az alsó nyelőcső záróizom megtartja az alapszínt a gasztro-nyelőcső reflux betegségének megelőzése érdekében. Amikor a perisztaltika táplálja az ételt az alsó nyelőcső záróizomhoz, az izom ellazul, hogy az étel átjuthasson a gyomorba, mielőtt visszaállítaná az alaptónust. A nyelőcső motilitási rendellenességei (EMD) a nyelőcső perisztaltikájának és az alsó nyelőcső záróizom ritka rendellenességei. Bár néha tünetmentesek, általában dysphagia, mellkasi fájdalom, regurgitáció tünetei jellemzik őket, és ha súlyosak is súlycsökkenésként, aspirációs tüdőgyulladásként és alultápláltságként jelentkezhetnek. Az elsődleges EMD-k nem társulnak szisztémás betegségekkel, míg a másodlagos motilitási rendellenességek olyan szisztémás betegséget kísérnek, mint a szkleroderma vagy a rosszindulatú daganat.

Ebben az áttekintésben a leggyakoribb EMD epidemiológiájával, patofiziológiájával és bemutatásával foglalkozunk. Az Achalasia a csoport legjobban leírt rendellenessége, és annak jellemzőit ki fogják emelni. Az ilyen állapotok kezelése magában foglalja a felső endoszkópiát, a bárium-ezofagrammat és a nagy felbontású nyelőcső-manometriát. Foglalkozik a kezeléssel, beleértve a gyógyszerek szerepét, a gyógyszerek injekcióját, a dilatációt, a műtétet és az új endoszkópos kezeléseket. Az EMD-k növekvő diagnosztikai és kezelési lehetőségei miatt multidiszciplináris megközelítésre van szükség, és a gasztroenterológiára vagy a műtétre történő utalás erősen ajánlott e rendellenességek további kezelésére.

Járványtan

A nyelőcső motilitási rendellenességei ritkák. Az Achalasia, a legjobban jellemzett rendellenesség ebben a csoportban, 100 000 lakosra számítva 1-2 személynél fordul elő. 10 A gyakoribb rendellenességek közé tartozik a nyelőcsőgörcs vagy a hatástalan motilitási rendellenesség, és ezeket rosszul jellemzik és leírják. Néhány friss adat arra utal, hogy ezek a rendellenességek - különösen az achalasia - növekvő előfordulási gyakorisággal bírhatnak. 2-3 Ez azonban nagy valószínűséggel a nagy felbontású manometria fokozott alkalmazásának köszönhető, amely javítja ezen állapotok jellemzését és diagnosztizálását. Ezen rendellenességek ritka jellege miatt a demográfiai információkat rosszul értik. Az Achalasia leggyakrabban a 4. és az 5. évtizedben jelentkezik, azonban gyermekeknél és 90 évnél idősebb betegeknél is előfordulhat.

Patogenezis

A nyelőcső mozgási rendellenességei az izom rendellenességei, amelyek a nyelőcső falát szegélyezik. Az achaláziában a myentericus plexus idegsejtjeit krónikus gyulladás pusztítja, ami nyelőcső aperisztaltikát és az alsó nyelőcső záróizom rossz relaxációját eredményezi. 4,5 A krónikus gyulladás kiváltója ismeretlen, de valószínűleg fertőző ágens egy genetikailag fogékony egyénnél. Dél-Amerikában a Chaga-kórnak nevezett achalasia-szerű rendellenességet a protozoon T. cruzi fertőzése okozza. Az idiopátiás achaláziához hasonlóan ez a rendellenesség is gyulladást okoz a nyelőcső myentericus plexusában, ennek eredményeként nyelőcső aperistaltikával és az alsó nyelőcső záróizom (LES) nem relaxációjával jár. A nyelőcső spasztikus rendellenességeiben szenvedő betegeknél azonban normális a myenterialis plexus. Ezeknek a motilitási rendellenességeknek az etiológiája a vagális idegvégződések és a mitokondrium töredezettségének, a nyelőcsőizom hipertrófiájának és szorongásának tudható be.

Klinikai előadás

Az achalasia tüneteinek klasszikus tünetei a folyadékoknál nagyobb szilárd anyagú diszfágia, amely gyakran a diagnózist megelőzően sok éven át jelentkezik. A betegek gyakran megtanulják a diszfágia befogadását étrendjük megváltoztatásával vagy a nyelés javítását elősegítő fizikai manőverekkel. A diszfágia gyakran a rosszul emésztett ételek vagy folyadékok könnyed regurgitációjával jár, és általában fekvő helyzetben vagy nagy étkezés után rosszabb. Esetenként a regurgitáció aspirációs tüdőgyulladáshoz vezethet. Helytelen táplálkozás esetén a fogyás elkerülhetetlen. Achalasia-ban vagy spasztikus motilitási rendellenességekben szenvedő betegek mellkasi fájdalomra panaszkodhatnak, amely nyeléskor súlyosbodhat vagy nem. A mellkasi fájdalom gyakran helytelenül a gasztro-nyelőcső reflux betegségének (GERD) tulajdonítható, amely ritkán fordul elő ezeknél a betegeknél, akiknél alacsonyabb a nyelőcső záróizom nyomása.

Megkülönböztető diagnózis

Amikor a középkorú betegek tüneti komplexumuk részeként a mellkasi fájdalomról számolnak be, először a koszorúér-betegséget (CAD) és a GERD-t kell figyelembe venni. A motilitási rendellenességek és a CAD megkülönböztetésének nehézsége különösen nehéz azoknál a betegeknél, akiknek egyéb kockázati tényezői lehetnek a CAD-re, például cukorbetegség, magas vérnyomás, dohányzás vagy családtörténet. A nyelőcső motoros rendellenességekkel járó mellkasi fájdalom azonban gyakran kíséri a táplálékfelvételt, és gyakran éles, nem sugárzó és ritkán tart néhány percnél tovább. Ez ellentétben áll az anginából származó mellkasi fájdalommal, amely gyakran a testmozgással és a megterheléssel függ össze, és hosszan tartó, crescendo, tompa vagy erős mellkasi fájdalom, amely az állkapocsba vagy a bal karjba sugározhat.

A nyelőcső motilitási rendellenességeiben szenvedő betegeket gyakran helytelenül diagnosztizálják a GERD-vel, és H2-receptor antagonistákkal vagy protonpumpa-gátlókkal szekrécióellenes terápiába kerülnek. Ezek a gyógyszerek általában nem jelentenek előnyt a jelentett tünetek esetén, amelyek lehetnek az első nyom, hogy a gyomorsav refluxja nem járul hozzá a beteg betegségéhez. A hipertóniás alsó nyelőcső záróizomban szenvedő betegek (azaz achalasia) a regurgitációt tapasztalják, nem pedig a GERD-t, és a gondos kórelőzmény általában meg tudja különböztetni a két tünetet. A regurgitáció folyékony vagy rosszul emésztett táplálék erőfeszítések nélküli visszajuttatása a nyelőcsőből proximálisan magasabbra a felső nyelőcsőbe vagy a szájba. A tartalom nem tartalmaz gyomorsavat, ezért általában nincs jelentett vagy égő érzés. A GERD-nek viszont laza vagy szakaszosan ellazult alsó nyelőcső záróizomra van szüksége. A gyomortartalom nyelőcsőbe jutása általában égő érzéssel jár a mellkasban vagy a szájban, és általában jól szabályozható H2 blokkolók vagy PPI-k hozzáadásával.

A dysphagia és a fogyás az achalasia gyakori tünete, de az elsődleges nyelőcső vagy gyomor-nyelőcső junction rosszindulatú daganata is. A gasztroezofagealis csomópont rosszindulatú daganata gyors fogyást és dysphagiát okozhat, és pseudo-achalasia-nak nevezik. Ezek a tünetek a nyelőcső szűkületében, a nyelőcsőgyulladásban, a nyelőcső fekélyesedésében vagy a mediastinalis tömeg extrinsic kompressziójában is megfigyelhetők.

Tesztelés

A felső endoszkópia (EGD) és az esophagram gyakran az első vizsgálat, amelyet achalasia vagy EMD gyanúban szenvedő betegeknél végeznek. Az achalasia-ban szenvedő betegek nem perisztaltikus (atonikus) nyelőcsővel rendelkeznek, amelyet visszatartott folyadékkal vagy étellel lehet kitágítani. A hipertóniás LES megnehezíti a bevitt orális kontraszt vagy egy endoszkóp átjutását a gyomorba. A bevitt bárium gyakran a klasszikus „madárcsőr” megjelenést eredményezi a gasztro-nyelőcső találkozásánál.

Egyéb motilitási rendellenességek, mint például a nyelőcső görcs vagy a jackhammer nyelőcső, általában véletlenszerű, véletlenszerű nyelőcső-összehúzódásokat mutatnak az endoszkópián vagy az esophagramon.

A nyelőcső motilitási rendellenességeinek diagnosztizálásának legfontosabb tesztje a nagy felbontású nyelőcső manometria (HRM). 6 Ehhez a teszthez puha, rugalmas katétert kell átengedni az orron keresztül és a felső gyomorba. A katéter 1-2 cm-enként nyomásérzékelővel rendelkezik. HRM alatt a beteget körülbelül 10 folyékony fecske lenyelésére kérik. A gépi szoftver topográfiákat állít elő, bemutatva az időt, a hosszúságot és a nyomást, amelyeket e rendellenességek további alosztályozására használnak. A leggyakrabban használt osztályozási rendszert a Chicago Classification 3.0 verziójának nevezik. 7 Ebben a besorolásban az esophagogastricus junction (EGJ) kiáramlási obstrukciójának rendellenességeit úgy definiálják, mint amelyeknek az integrált relaxációs nyomása (IRP) van az alsó nyelőcső záróizomban, és magukban foglalják az achalasia és az EGJ outflow obstrukció (EGJOO) három altípusát. A fő motilitási rendellenességek normális IRP-k, és aperisztaltikának, disztális nyelőcsőgörcsnek és hiperkontraktilis (Jackhammer) nyelőcsőnek nevezik őket. A kisebb rendellenességek közé tartozik a nyelőcső mozgásképtelensége vagy a töredezett perisztaltika.

Kezelés

A nyelőcső mozgási rendellenességeinek kezelése kezdetben az alsó nyelőcső záróizomban lévő nyomás állapotára összpontosít. Ha a nyomás megemelkedik, akkor orvosi vagy műtéti kezelésre van szükség, amelynek célja ennek a nyomásnak a csökkentése. A görcsös motilitási rendellenességeknél (jackhammer nyelőcső, III típusú achalasia, nyelőcsőgörcs) a kezelés a nyelőcső testének izomzatának ellazítására is összpontosíthat.

Gyógyszerek

A nyelőcső záróizomjának csökkentésére szolgáló farmakológiai terápia jelenleg csak nitrátokra korlátozódik, mint például izoszorbid-dinitrátra és kalciumcsatorna-blokkolókra, mint például diltiazem vagy nifedipin. Ezek a gyógyszerek csökkenthetik a nyomást és javíthatják a nyelést egyes betegeknél. Azonban az olyan káros események, mint a szédülés, az orthostasis és a hipotenzió korlátozzák használatukat ebben a populációban. Spasztikus nyelőcső rendellenességek esetén a nem szívizom mellkasi fájdalma reagálhat triciklikus antidepresszánsokkal (TCA) vagy szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókkal (SSRI) történő kezelésre. Ezek a gyógyszerek gyakran sikeresen kezelhetik a szorongásokat, amelyek gyakran kísérik ezeket a rendellenességeket. A mellkasi fájdalom sikeres kezeléséhez szükséges legalacsonyabb adag ajánlott.

A protonpumpa-gátlóknak (PPI) és a H2 receptor antagonistáknak lényegében nincs szerepük a nyelőcső motilitási rendellenességeinek kezelésében. A savas reflux nem könnyen fordul elő achalasia-ban szenvedő betegeknél, akiknek hipertóniás alsó nyelőcső-záróizma van. Az EMD-kben szenvedő és normális LES-nyomással (normális IRP a HRM-en) szenvedő betegeknél időnként GERD-k lehetnek, ezért ritkán nyelőcsőgyulladás léphet fel, amely reagálhat az antiszekréciós terápiára. A GERD diagnózisa általában felső endoszkópiával tisztázható, de hivatalos nyelőcső-pH-tesztet vagy a PPI-terápiára adott válasz kiértékelését igényelheti a pontos diagnosztizáláshoz.

Endoszkópia

A botulinum toxin hipertóniás LES vagy spasztikus nyelőcső testbe történő injekcióját a felső endoszkópia során évtizedek óta alkalmazzák a nyelőcső motoros rendellenességeinek kezelésére. A botulinum toxin az acetilkolin neuronokból történő felszabadulásának gátlója, és ha a nyelőcső testébe vagy a LES-be kerül, csökkenti a kontrakciók amplitúdóját és a záróizom nyomását. A szokásos injekciós dózis 80-100 egység négy negyedben, körülbelül 1-2 cm-rel a LES felett. Ez gyors javuláshoz vezet az achalasia-ban szenvedő betegek körülbelül 80% -ánál. 8 Az injekció beadását követő 12 hónapban azonban a betegek csak 40-50% -a tartja fenn a választ, és a hatékonyság fenntartásához ismételt injekciókat igényel. Ezért a hipertóniás LES (achalasia vagy EGJOO) botulinum toxinnal történő kezelését 2019-ben diagnosztikai célokra vagy a laparoszkópos műtétektől idegenkedő vagy magas kockázatú betegek számára (pl. Kiterjedt társbetegségekben szenvedő idősek) fenntartják. Spasztikus nyelőcsőbetegségek esetén 100 egység botulinum toxin injekciója a középső vagy a disztális nyelőcsőbe csökkentheti a mellkasi fájdalmat, de a válasz fenntartásához hasonlóan a legtöbb beteg esetében megismételt kezelést igényel.

Az achalasia vagy az EGJOO endoszkópos pneumatikus dilatációja olyan lufikat használ, amelyek átmérője 30 mm, 35 mm vagy 40 mm, és amelyek nagyobbak, mint a tipikus nyelőcső szűkületének tágítására. Az eljárás során a léggömböt a LES-re helyezik, és az infláció a záróizom izmainak megzavarását eredményezi. A rövid távú kezelés a betegek 85-90% -ában hatékony. A 12. hónapban azonban a megkönnyebbülés csak 60-70% -ban tapasztalható, és ismételt tágításra van szükség azok számára, akik elveszítik a választ. 8 A pneumatikus dilatáció szövődményei közé tartozik a mellkasi fájdalom 10-15% -ában, a perforáció a gyomor-nyelőcső kereszteződésében a betegek 2-3% -ában. A perforációt általában konzervatív módon kezelik endoszkópos zárással vagy stenteléssel. 9.

Sebészet

Az achalasia standard műtéti eljárása a laparoszkópos Heller myotomia (LHM). Ez az eljárás három hüvelykes myotomiát hoz létre a LES-en keresztül az elülső alsó nyelőcső és a felső gyomorfalon. Ezt a miotómiát a betegek többségénél fundoplikáció követi a GERD kockázatának csökkentése érdekében az eljárás után. Több hosszú távú vizsgálat igazolja az LHM hatékonyságát a legtöbb beteg 85-90% -ában

Újszerű kezelések

Az achalasia és a kapcsolódó nyelőcsőmotilitási rendellenességek legújabb endoszkópos kezelése a perorális endoszkópos myotomia (POEM). Ez az eljárás megismétli az LHM myotomiáját, de a fundoplikáció nélkül. A POEM négy lépése magában foglalja: 1) a nyelőcső falának nyálkahártya metszését; 2) submucosalis alagút létrehozása a felső gyomorra; 3) a disztális nyelőcsőtől a felső gyomorig terjedő kör- és/vagy hosszanti izom myotómiája és 4) a nyelőcső falába való belépéshez használt nyálkahártya bemetszésének lezárása. Az esetsorok a diszfágia enyhülését mutatják, amely egyenlő a Heller myotomiájával, de rövidebb gyógyulási idővel, alacsonyabb költségekkel és csökkent kardiopulmonáris szövődményekkel jár. 10 A GERD gyakrabban fordul elő a POEM esetében, mivel a myotomia után a fundoplikációt nem hajtják végre. Folyamatban vannak a POEM és a Heller myotómiával összehasonlító randomizált vizsgálatok.

KÖVETKEZTETÉS

Normális körülmények között a nyelőcső perisztaltikája összehangolt, egymás utáni módon fordul elő, hogy az ételt a gyomorba tolja. A nyelőcső mozgási rendellenességei olyan állapotok sokféle csoportját képviselik, amelyek megváltoztatják ezt a perisztaltikát akár a nyelőcső testében, akár az alsó nyelőcső záróizomban. A tünetek között leggyakrabban a dysphagia és a mellkasi fájdalom szerepel. Nehéz lehet megkülönböztetni az egyéb gyakori betegségektől, például a koszorúér betegségtől, a gyomor-nyelőcső reflux betegségétől és a rosszindulatú daganattól. A szokásos feldolgozás magában foglalja a felső endoszkópiát, a bárium-oesophagramot és a nagy felbontású nyelőcső-manometriát. Az achalasia kezelése az alsó nyelőcső záróizom nyomásának csökkentésére összpontosít. A pneumatikus dilatáció és a laparoszkópos Heller myotomia a leggyakrabban alkalmazott kezelés. Az orális endoszkópos myotomia (POEM) jelenti a legújabb endoszkópos kezelési lehetőséget, és a korai adatok azt sugallják, hogy a Heller myotomyéval összehasonlítható a hatékonyság. Az EMD-k növekvő diagnosztikai és kezelési lehetőségei miatt multidiszciplináris megközelítésre van szükség, és gasztroenterológiára vagy műtétre történő utalást javasolnak e rendellenességek további kezelésére.