Trombocitózis

Dr. Colin Tidy, Dr. Laurence Knott felülvizsgálata | Utoljára szerkesztve: 2020. július 29. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

thrombocytosis esszenciális

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Teljes vérkép és vérkenet cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Trombocitózis

Ebben a cikkben
  • Etiológia
  • Járványtan
  • Bemutatás
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Bonyodalmak
  • Prognózis

A trombocitózis a normál tartomány felső határát meghaladó (450 x 10 9/l felnőtteknél) vérlemezkeszámként határozható meg [1] .

A cikk célja a trombocitózisban szenvedő betegek diagnózisának, kivizsgálásának és kezelésének felvázolása, valamint a lehetséges szövődmények kiemelése. Fontos megkülönböztetni a valódi thrombocytosist okozó hematológiai betegséget és az elsődleges problémára adott túlzott fiziológiai válasz által kiváltott másodlagos vagy reaktív thrombocytosist.

Számos hematológiai betegség okoz trombocitózist. Az elsődleges trombocitózis krónikus mieloproliferatív rendellenesség. Vannak azonban egyéb hematológiai betegségek, amelyek thrombocytosisot okozhatnak, ideértve más myeloproliferatív neoplazmákat (MPN), myelodysplasticus szindrómákat (MDS) és átfedő szindrómákat. Az MPN-ek, mint az elsődleges thrombocytosis (esszenciális thrombocythaemia), a policycthaemia vera és a myelofibrosis, a csontvelő Philadelphia-negatív klonális rendellenességei [2]. .

A British Journal of General Practice folyóiratban megjelent tanulmány rávilágított a trombocitózis lehetséges jelentőségére. Megnövekedett a rák előfordulása azoknál, akiknél megemelkedett a vérlemezkeszám. A rákos megbetegedések növekedése az életkor előrehaladtával és a vérlemezkeszám növekedésével nőtt. A thrombocytosis kohorszban a tüdő- és vastagbélrák volt a leggyakrabban diagnosztizált rák. A később ezt a két típusú rákot diagnosztizálók körülbelül 1/3-án nem voltak rákra utaló tünetek [3] .

Felkapott cikkek

Etiológia

A trombocitózisnak nagyjából két típusa van:

Haematológiai betegség, ideértve az elsődleges thrombocytosist is

Az elsődleges thrombocytosis (más néven esszenciális thrombocytosis, esszenciális thrombocythaemia és primer thrombocythaemia) a vérlemezkék termelésének szabályozásának elmulasztásának (autonóm termelés) következménye, és számos mieloproliferatív rendellenesség jellemzője. A jellemzők közé tartozik a vérlemezkeszám nagyobb, mint 600 x 109/l, a megakaryocyta hiperplázia, a splenomegalia és a trombózisra és a vérzésre való hajlam. A thrombocyta túlélése normális, de a funkció nem.

A trombocitózist kiváltó egyéb hematológiai betegségek mieloproliferatívak, mielodiszplasztikusak vagy mindkettő kombinációja. Ez magában foglal néhány leukémiát.

Másodlagos vagy reaktív trombocitózis

Ez számos feltétel miatt másodlagos lehet. Ez egy túlzott fiziológiai válasz egy elsődleges problémára, például egy fertőzésre. A kiváltó tényező (pl. Fertőzés) citokinek felszabadulását eredményezi, amelyek a vérlemezkék termelésének növekedését közvetítik. Gyakran átmeneti jelenségről van szó, amely eltűnik, amikor a kiváltó ok megszűnik.

Genetika [4]

A thrombopoietin, az MPL és a JAK2 trombopoietin receptor kulcsszabályozóinak mutációi az esszenciális thrombocythaemiában vagy primer myelofibrosisban szenvedő betegek 50-60% -ában és az örökletes thrombocytosis 10-20% -ában találhatók meg. Ha heterozigóta állapotban van, a JAK2-V617F mutáció elsősorban a megakariopoezist stimulálja, és a legtöbb esetben esszenciális thrombocythaemiaként jelentkezik. A homozigóta JAK2-V617F csökkenti a megakariopoiesist a fokozott eritropoézis javára, ami policitémiás verát és/vagy mielofibrózist eredményez.

Járványtan

Primer thrombocytosis [5]

  • Az esszenciális trombocitózis a mieloproliferatív neoplazma leggyakoribb típusa.
  • Beszámoltak arról, hogy a prevalencia 38–57/100 000, a nőstényeket gyakrabban érintik.
  • Az esszenciális trombocitózis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, a legtöbb beteg 50-60 év közötti.

Másodlagos trombocitózis

Az előfordulás az élet első három hónapjában a legmagasabb, és a koraszülöttek hajlamosabbak, mint a koraszülöttek.

Bemutatás

Elsődleges thrombocytosis

A klinikai jellemzők a megnövekedett vérzési hajlamra és meglehetősen furcsa módon a trombózisra való fokozott hajlamra vonatkozhatnak. A két jelenséget kiváltó mechanizmusok rosszul vannak megértve, de úgy gondolják, hogy az aggregáció csökkenéséhez, a hiperaggregációhoz és a nagy molekulatömegű von Willebrand-faktor multimerek (a szövet által felszabaduló anyagok alvadás szükséges) jelenlétéhez kapcsolódnak.

Másodlagos trombocitózis

  • Előfordulhat az elsődleges állapot története (pl. Fertőzés), de az okozó tényező néha nem nyilvánvaló.
  • Az elsődleges thrombocytosisban elterjedt tünetek különösen hiányoznak.
  • A vizsgálat során nincsenek specifikus klinikai eredmények.

Differenciáldiagnózis [6]

  • Elsődleges hematológiai:
    • Elsődleges thrombocytosis (esszenciális thrombocytosis).
    • Polycythaemia vera (a hematokrit is megemelkedik).
    • Elsődleges myelofibrosis.
    • Myelodysplasia del (5q).
    • Refrakter anaemia (markáns trombocitózissal társuló gyűrűs sideroblastokkal).
    • Krónikus mieloid leukémia.
    • Krónikus mielomonocita leukémia.
    • Atípusos krónikus myeloid leukémia.
    • MDS/mieloproliferatív neoplazma, nem osztályozható (MDS/MPN-U).
  • Szekunder vagy reaktív trombocitózis:
    • Fertőzés (gyakori fertőző okok: agyhártyagyulladás, a felső és az alsó légúti fertőzések, húgyúti fertőzések, gasztroenteritis, szeptikus ízületi gyulladás, osteomyelitis és generalizált szepszis).
    • Gyulladás (pl. Rheumatoid arthritis, Kawasaki-kór, Henoch-Schönlein purpura, gyulladásos bélbetegség).
    • Szövetkárosodás (pl. Égési sérülés, trauma, törés).
    • Hyposplenizmus.
    • Műtét után.
    • Vérzés.
    • Vashiány.
    • Rosszindulatú daganatok (különösen lágyrész szarkóma, osteosarcoma).
    • Haemolysis.
    • Gyógyszeres terápia - pl. Kortikoszteroidok; adrenalin (epinefrin).
    • Citokin adagolás (pl. Trombopoietin).
    • Visszatérés a mieloszuppresszív kemoterápia után.
    • Visszapattanás más okok miatt - pl. Vashiányos vérszegénységgel, az idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP) gyógyulási fázisa.
    • Splenectomia utáni.
    • Vesebetegségek (pl. Nephroticus szindróma, nephritis).
    • Alacsony születési súlyú/koraszülöttek.

Ezeket tovább kell különböztetni a hamis trombocitózistól [6] .

Vizsgálatok

Az elsődleges thrombocytosis diagnózisa lényegében a kizárás. A következő vizsgálatok némelyikére vagy mindegyikére szükség lehet:

FBC

  • Az esszenciális thrombocytosis jellemzője a tartós thrombocytosis. Ez általában nagyobb, mint 600 x 109/l.
  • Egyéb megállapítások lehetnek leukocitózis, eritrocitózis és enyhe vérszegénység.
  • Előfordulhat éretlen prekurzor sejtek (pl. Mielociták, metamyelocyták).
  • Nagy vérlemezkék (trombociták) szintén azonosíthatók a perifériás vér szokásos kenetén.
  • Néha enyhe basophilia és eozinofilia fordul elő.

Csontvelői törekvés

  • Hypercellularitás az esetek 90% -ában.
  • Megakaryocytás hiperplázia gyakori.
  • Óriási megakariociták láthatók.
  • A granulocita és a retikulocita prekurzorok hiperpláziája látható.
  • A csontvelő retikulin növekedését észlelik.
  • Jelentős a myelofibrosis hiánya (ez felveti az agnogén myeloid metaplasia gyanúját).
  • A vasraktárak hiányozhatnak.

Alvadási és vérlemezke-aggregációs vizsgálatok

  • A protrombin idő és az aktivált parciális thromboplastin idő vizsgálatok általában normálisak.
  • A vérzési idő néha meghosszabbodik.
  • A vérlemezke-aggregációs vizsgálatok rendellenesek és a thrombocyta-aggregáció károsodását mutatják (adrenalin (epinefrin), adenozin-difoszfát (ADP) és kollagén, de a ristocetin és az arachidonsav esetében nem).
  • Egyes betegeknél spontán vérlemezke-aggregáció lehet.

Vörös vérsejtek tömege

  • Ez normális a primer thrombocytosisban.
  • Polycythaemia verában nő fel.

Biokémia

  • A húgysav és a B12-vitamin szintjének emelkedése a betegek 25% -ában található meg.
  • Esetenként magas a kálium-, foszfát- és savas foszfatázszint.
  • Az antifoszfolipid antitestek növelik a trombózis kockázatát.

Genetikai vizsgálatok
Philadelphia kromoszóma hiányzik (krónikus myeloid leukémia esetén van jelen).

Képalkotás

  • A CXR és a hasi ultrahang indikálható a fel nem fedezett fertőzési vagy rosszindulatú daganatok kizárására. Az ultrahang szintén hasznos lehet a lép felmérésére, különösen akkor, ha az nem tapintható. Ahhoz, hogy érezhető legyen, a normál méretének legalább kétszerese kell lennie.

Menedzsment

Elsődleges thrombocytosis

A menedzsment megköveteli az egyén kockázatának felmérését, és ahol lehetséges, helyreállító intézkedéseket tesz.

Az esszenciális thrombocythaemiában szenvedő betegeknél a trombózis kockázata nagy, ha 60 évesnél idősebbek, vagy korábban kórtörténetében trombózis szerepel, és magas a vérzés veszélye, ha a vérlemezkeszám meghaladja az 1500 x 109/l értéket. Az alacsony kockázatú esszenciális thrombocythaemiában szenvedő betegeket általában alacsony dózisú aszpirinnel kezelik, míg a magas kockázatú esszenciális thrombocythaemia kezelése a citoreduktív terápia alkalmazásán alapul, a választott gyógyszerként hidroxi-karbamidot és az alfa-interferont (IFN-α) fenntartva. fiatal betegek vagy terhes nők számára [7] .

Értékelje a kockázati tényezőket

  • A 60 évesnél idősebbek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint a fiatalabb betegek, ezért agresszívabb kezelést érdemelnek. Fiatalabb betegeknél a kezelés eldöntésekor figyelembe kell venni más kockázati tényezők jelenlétét vagy hiányát. A korábbi trombózis és az emelkedett koleszterin jelentős kockázatot jelent.
  • A trombózis kórtörténete figyelmet igényel a profilaxisra.
  • A trombocitaszám, amely meghaladja az 1500 x 10 9/L értéket, paradox módon összefügg a GI traktus vérzésének megnövekedett kockázatával fiatal nőknél.
  • Az elhízott betegeket figyelmeztetni kell a fogyásra.
  • Kardiovaszkuláris kockázati tényezőket, például dohányzást, magas vérnyomást és hiperkoleszterinémiát kell korrigálni.
  • A hiperkoagulálhatóság markerei, mint például a Leiden faktor és az antifoszfolipid antitestek, agresszívebb kezelést igényelnek.

Fontolja meg a terápiás lehetőségeket

  • Alacsony kockázatú betegeknél egyszerű megfigyelés indokolható. Hajlamosak arra, hogy ne legyen nagy a műtét vagy a terhesség szövődményeinek kockázata.
  • Ahol a mikrovaszkuláris elzáródás tünetei vannak, például erythromelalgia, az alacsony dózisú aszpirin nagyon hatékony lehet. Az ilyen kezelés költsége és kockázata alkalmassá teheti minden alacsony és közepes kockázatú beteg számára.
  • Nagy kockázatú betegeknél, beleértve a nagyon magas vérlemezkeszámot is, csökkenteni kell a vérlemezkéket.
  • A lehetséges kezelések közé tartozik a hidroxi-karbamid, az anagrelid vagy az IFN-a.
  • Akut szövődmények esetén a thrombocyta-tézis gyors csökkenést eredményezhet.
  • Ha a betegek elektív műtétet igényelnek, és nincsenek nagyon alacsony kockázatúak, akkor cytoreduktív terápiát kell alkalmazni a trombózis és a vérzés kockázatának csökkentése érdekében. A splenectomia növeli mind a trombózis, mind a vérzés kockázatát.

Kezelések

  • A hidroxi-karbamid egy antimetabolit, amely hamis prekurzorként működik és nagyon hatékony kezelés.
  • Az anagrelid egy imidazoquinazolin gyógyszer, amely gátolja a thrombocyta-aggregációt, de csökkenti a thrombocyta-termelést is.
  • Az IFN-α egy biológiai válasz módosító. Nem lép át a placentán, így biztonságosan alkalmazható terhesség alatt, és nincs ismert teratogenitása. A vérlemezkeszám azonban a kezelés leállítása után újra fellendül.
  • A buszulfánról, egy alkilezőszerről, számos esetjelentésben beszámoltak a vérlemezkeszám szabályozásáról [6] .
  • A foszfor-32 besugározza a csontvelőt.
  • A pipobromán a piperazin bróm-származéka, és a pirimidinbázisok metabolikus versenytársa. Ez egy alkilezőszer. Nem kapható az Egyesült Királyságban, de megnevezett beteg alapján beszerezhető. A primer thrombocytosis kezelésében már több mint 30 éve alkalmazzák [6] .
  • Három hónapos kezelés után az esetek 90% -ában a vérlemezkeszám kevesebb mint 600 x 109/l. Az adagot úgy módosítják, hogy a vérlemezkeszám elérje a céltartományban a 450 x 109/l alatti tartományt.

Másodlagos trombocitózis

A vérlemezkeszám jóval 1000 x 109/l fölött fordulhat elő reaktív thrombocytosisban [6]. A magas vérlemezkeszám ellenére a betegeknél ritkán jelentkeznek tünetek. A thrombocytosis általában az alapbetegség kezelését követően megszűnik. Azonban néha a thrombocytosis nem egyidejűleg fordul elő az alapbetegséggel.

A trombocitózis kezelésével kapcsolatban véleménykülönbségek vannak [6]. A reaktív trombocitózist átmenetinek és önkorlátozónak tekintik, gyakran nincs szükség kezelésre. Mindenképpen mérlegelni kell a 75 mg aszpirin alkalmazását, bár nincs bizonyíték e gyakorlat alátámasztására.

Ezeknek a betegeknek a körültekintő értékelése azonban szükséges, mivel a trombocitózis a betegeket a szövődmények kockázatának teszi ki, és kezelésre szorulhat az okozó állapot kezelésével együtt. Átfogó értékelésre van szükség, amely magában foglalja a klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat [6] .

Bonyodalmak

Elsődleges thrombocytosis

  • A trombózis súlyos és végzetes lehet. A splanchnicus vénák trombózisát nehéz lehet diagnosztizálni.
  • A vérzés általában a GI traktusból származik, és általában sokkal kevésbé súlyos.
  • Az akut myeloid leukémia (AML) átalakulása a betegek 0,5-5% -ában fordul elő. Olaszországban visszamenőlegesen összegyűjtött 2316 eset sorozatában az AML vagy MDS átalakulásának aránya 1% volt a kezeletlen betegeknél. Az IFN-α és a hidroxiurea alkalmazása hasonló eredményeket hozott, de az alkilező szerekkel kezelt betegek 4% -ában történt átalakulás. A foszfor-32 transzformációja is magasabb.

Másodlagos trombocitózis

A szövődmények a thrombocyta rendellenességéből adódhatnak, de ezek általában az elsődleges rendellenesség következményei.

Prognózis

Elsődleges thrombocytosis

Az esszenciális thrombocythaemiában szenvedő betegek várható élettartama lényegesen rosszabb, mint a kontroll populációé. A leukocytosis kedvezőtlen kockázati tényező [8] .

Másodlagos trombocitózis

A prognózist általában az elsődleges rendellenesség határozza meg. A trombocitózis kedvezőtlen prognosztikai tényező a rák számos típusában, ideértve az emlőrákot, a petefészek és más nőgyógyászati ​​rákokat, a vesesejtes karcinómát és a tüdőrákot [9]. .