Vakbélgyulladás

A typhlitis úgy határozható meg, hogy a bélfal vastagsága meghaladja a 4 mm-t, általában a vakbél, neutropeniával, lázzal és hasi fájdalommal.

témákról

Kapcsolódó kifejezések:

  • Cecum
  • Neutropén enterocolitis
  • Szerozitisz
  • Kemoterápia
  • Lézió
  • Hasmenés
  • Vastagbélgyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Onkológiai vészhelyzetek kezelése

Diagnózis

A typhlitis-t általában klinikailag diagnosztizálják, ha egy neutropeniás beteg a következőket mutatja be:

Jobb alsó negyed fájdalom.

A fizikális vizsgálat kimutathatja a bélhangok hiányát, a bélfeszültséget, a jobb alsó kvadránsban maximálisan tapintható érzékenységet vagy a jobb alsó kvadránsban tapintható tömeget. Soros hasi vizsgálatok szükségesek.

A képalkotó vizsgálatok segíthetnek a típhitis diagnosztizálásában: a.

A hasi röntgenfelvétel felfedheti a pneumatosis bélhurutot, a hashártya szabad levegőjét vagy a bélfal megvastagodását.

Az ultrahangvizsgálat során kiderülhet a bélfal megvastagodása a vakbél régiójában, és egyre gyakrabban használatos nem besugárzási mód a tífitis gyanúja esetén.

A CT vizsgálat a végleges képalkotó vizsgálat, amely kimutathatja a vakbélfal diffúz megvastagodását.

Onkológiai vészhelyzetek (beleértve a hiperkalcémiát is)

A kemoterápia mellékhatásai

40 Mi a tífitis?

A typhlitis vagy a neutropeniás enterocolitis gyakran a kirekesztés diagnózisa. A patofiziológiát nem ismerik jól, de a nyálkahártya sérülésének és a neutropenia kombinációjának tűnik. A vakbél szinte mindig érintett, általában az emelkedő vastagbél és a végső ileum kiterjedésével. A typhlitis gyakrabban fordul elő rosszindulatú hematológiai betegségben szenvedő betegeknél, bár bármely olyan kemoterápiában szenvedő súlyos nyálkahártya-sérülésben szenvedő betegnél (például kapecitabin).

41 Hogyan kell kezelni a tífitist?

A betegeket kezdetben egy sebésznek kell értékelnie, mert a tífitis gyakran a kirekesztés diagnózisa, és egyéb hasi katasztrófákat ki kell zárni. Perforációval, peritonitisben vagy vérzésben szenvedő betegeket a műtőbe kell vinni. Ha nem megy a műtőbe, akkor a betegek állapotát konzervatív módon kell kezelni a következőkkel:

Bélpihentetés nasogastricus szívással.

Hidratálás és táplálkozási támogatás.

A vértermék (a vörösvértestek és a vérlemezkék tömege) szükség esetén támogatást nyújt.

Az antibiotikumok lefedettsége ésszerű, és a tartósan lázas betegek esetében a gombaellenes lefedettség megfontolható.

Kerülje az antikolinerg, antidiarrhealis vagy opioid szereket, mivel használatuk ileust okozhat vagy súlyosbíthatja. Granulocita kolóniastimuláló faktor vehető figyelembe azoknál a betegeknél, akik várhatóan elhúzódó és/vagy mély neutropeniában szenvednek.

A tumor lízisének jellemzői

Megnövekedett LDH szint

Megnövekedett húgysavszint

Megnövekedett foszforszint

Megnövekedett káliumszint

A vér karbamid-nitrogén- és kreatininszintjének emelkedése

Csökkent kalciumszint

A rákos beteg intenzív ellátása

Brendan D. Curti, Dan L. Longo, a kritikus gondozás orvoslásában (harmadik kiadás), 2008

Kemoterápia okozta gasztrointesztinális diszfunkció

A typhlitis (ileocecalis szindróma) leggyakrabban leukémiás betegeknél fordul elő, akik indukciós kemoterápiában részesülnek. Általában több mint 7 napos neutropenia után alakul ki, és vizes hasmenésből, hasi duzzanatból és jobb oldali hasi érzékenységből áll. A bélpihenés és az antibiotikumok sikeresek lehetnek ennek az állapotnak a kezelésében, de ismételt szepszis, bélelhalás vagy perforáció esetén műtétre van szükség. Ez a szindróma a kemoterápia következő ciklusaiban fordulhat elő; így vastagbélelterelési eljárásra lehet szükség a kemoterápia befejezéséhez.

Számos kemoterápiás szer csökkent bélmozgást és ileust okozhat. Ilyen gyógyszerek például a vinkrisztin és a citozin-arabinozid. Az ileus szupportív kezelése általában sikeres, de mérgező megakolon előfordulhat, és jelzi a műtéti kezelést.

Különösen nehéz kezelési probléma az a súlyos székrekedés, amely kísérheti az opioid fájdalomcsillapítók alkalmazását előrehaladott rákos betegeknél. A megelőző intézkedések nagyon fontosak, ideértve a székletlágyítók és az ozmotikus hashajtók alkalmazását, valamint a páciens aktivitásának lehető legnagyobb mértékű fenntartását. Optimális profilaxis mellett is gyakran nem kielégítőek az eredmények.

Immunhiányos gazdaszervezet

23 Mi a tífitis és hogyan kezelik?

A típhitis, más néven neutropeniás enterocolitis, feltételezhetően olyan tényezők konstellációja után következik be, amely magában foglalja a bélfal nyálkahártya sérülését a citotoxikus kemoterápia, a gazdaszervezet károsodása és a neutropenia következtében. Tipikusan azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknek a neutrofil száma kevesebb, mint 500/mm 3; az érintetteknél gyakran hasi fájdalom, láz, hányinger, hasmenés és véres hasmenés van. A diagnózis 40% és 50% közötti halálozási arányt mutat. Egyidejű bakterémia a normális bélflóra miatt gyakori.

A betegség hajlamos a vakbélra, mivel a vaszkularizáció viszonylag hiányos a vastagbél többi részéhez képest; a bél érintettségének más helyszíneit azonban leírták. A hasi röntgenfelvételek általában nem specifikusak, bár bizonyíthatják az elzáródást vagy a szabad levegőt. A CT-vizsgálatok során a vakbélfal megvastagodása, pneumatosis, szabad levegő vagy tályog kialakulása mutatható ki. Neutropeniában szenvedő betegeknél kerülni kell a rektális kontraszt vagy a bárium beöntés alkalmazását a bélfal perforációjának magas kockázata miatt. A feldolgozásnak tartalmaznia kell a hasi röntgenfelvételeket, a has végbél kontraszt nélküli CT-vizsgálatát, vérkultúrákat, székletkultúrákat, beleértve a székletet a Clostridium difficile tesztelésére, és a műtéti értékelést.

A kezelés magában foglalja az IV-es térfogat újraélesztést és a széles spektrumú antibiotikum-terápiát (lásd 40-2. Háttérmagyarázat).

Függelék, vastagbél és végbél

Vakbélgyulladás

Typhlitis vagy neutropeniás enterocolitis tapasztalható immunszuppresszív rendellenességekben (például szerzett immunhiányos szindróma vagy leukémia), transzplantált betegeknél vagy kemoterápia után. Az alapul szolgáló kóros mechanizmust másodlagosnak tekintik a bél nyálkahártya-károsodása és az azt követő bakteriális vagy gombás invázió miatt. A leggyakrabban érintett hely a vakbél és az emelkedő vastagbél, bár bármilyen bélszegmens, beleértve a vékonybelet is, érintett lehet. A neutropeniás enterocolitis jellegzetes kóros leletei az ödéma, a fekély és a bélfal gyulladása. Előrehaladott esetekben a bélfal hemorrhagiás nekrózisa is lehet. 44.

A neutropeniás enterocolitis ultrahangjellemzői közé tartozik a diffúz bélfal megvastagodása, valamint a jobb vastagbél és a distalis ileum ödémája (20.22. Ábra). Az érintett szegmens tömegszerűnek tűnhet, mivel a tipikus réteges és haustralis mintázat elvész. Pericaecalis megrekedés, ascites és pneumatosis is jelen lehet. 45

Az ismert neutropenia megfelelő klinikai környezetében a differenciáldiagnózis magában foglalja a fertőző vastagbélgyulladást (pl. Pseudomembranosus vastagbélgyulladást) és a graft-versus-host reakciót. A vékonybél és a vastagbél együttes részvétele kedvez a neutropeniás enterocolitisnek a pszeudomembranosus vastagbélgyulladással szemben. Az elszigetelt jobboldali pseudomembranosus colitis nem gyakori, és a betegeknél általában nagyobb a bélfal megvastagodása. A graft-versus-host reakcióban szenvedő betegeknél általános a vékonybél és a vastagbél érintettsége. A neutropeniás enterocolitis azonosítása fontos a megfelelő orvosi kezelés megkezdéséhez.

Onkológiai vészhelyzetek kezelése

Vakbélgyulladás

A typhlitis, a vakbélben lokalizált nekrotizáló colitis súlyos neutropenia esetén fordul elő, különösen leukémiás betegeknél és őssejt-transzplantált betegeknél.

Erősen fel kell gyanakodni azoknál a betegeknél, akiknek jobb alsó kvadráns fájdalma van, vagy ha a jobb alsó negyed részleges obstruktív tömege alakul ki.

A nyálkahártya bakteriális vagy gombás inváziójának eredménye, és gyorsan átjuthat a gyulladástól a teljes vastagságú infarktusig a perforációig, a peritonitisig és a szeptikus sokkig.

A felelős kórokozók közé tartoznak a Pseudomonas fajok, az Escherichia coli, más Gram-negatív baktériumok, a Staphylococcus aureus, az α-hemolitikus Streptococcus, a Clostridium, az Aspergillus és a Candida.

A kemoterápiában részesülő betegeknél a typhilitis a citotoxikus kemoterápiás szerek által okozott nyálkahártya károsodáshoz kapcsolódik.

A typhlitis-t általában klinikailag diagnosztizálják, ha egy neutropeniás páciensnek jobb alsó kvadráns fájdalma van

A fizikai vizsgálat kimutathatja a bélhangok hiányát, a bélfeszültséget, a jobb alsó negyedben maximálisan tapintható érzékenységet vagy a jobb alsó negyedben tapintható tömeget. Soros hasi vizsgálatok szükségesek

A képalkotó vizsgálatok segíthetnek a típhitis diagnosztizálásában: a.

A hasi röntgenfelvétel felfedheti a pneumatosis bélhurutot, szabad levegőt a hashártyában vagy a bélfal megvastagodását

Az ultrahangvizsgálat során kiderülhet a bélfal megvastagodása a vakbél régiójában, és egyre gyakrabban alkalmazható nem sugárzási mód a tífitis gyanúja esetén.

A CT vizsgálat a végleges képalkotó vizsgálat, amely kimutathatja a vakbélfal diffúz megvastagodását

A bárium-beöntés súlyos nyálkahártya-szabálytalanságot, merevséget, a haustralis jelek elvesztését és alkalmi fisztulaképződést mutathat.

Az orvosi kezelés az első kezelés, amely a következőkből áll:

Az orális bevitel abbahagyása

Nasogasztrikus cső elszívás

Széles spektrumú antibiotikumok (anaerob és gram-negatív lefedettség)

Intravénás folyadék és elektrolitok

Csomagolt vörösvérsejt- és vérlemezke-transzfúziók, a jelzések szerint

Szükség szerint vazopresszorok (a hipotenzió rossz eredménnyel jár).

A műtéti beavatkozás indikációi: •

Tartós GI vérzés a neutropenia és a thrombocytopenia megszűnése ellenére

A hasi szabad levegő bizonyítéka a hasi röntgenfelvételen (perforációt mutat)

Folyadék- és nyomástámaszt igénylő klinikai állapotromlás, amely a bélinfarktus kontrollálatlan szepszisét jelzi.

Diverticulitis és Typhlitis

Terápia

A tífitis kezelése az elmúlt évtizedekben fejlődött. Bár számos korai tanulmány 50% -ot meghaladó halálozási arányról számolt be, és a korai sebészeti beavatkozást szorgalmazta, 85,86 legutóbbi tanulmány 20% alatti halálozási arányról számolt be konzervatív orvosi terápia mellett. A 64,65,77,81,82 kezelés magában foglalja a bélpihenést, a dekompressziót, az intravénás folyadékokat, a táplálkozási támogatást és a széles spektrumú parenterális antibiotikumokat. Az antimikrobiális kezelésnek ki kell terjednie az enterális fakultatív és anaerob flórára, a P. aeruginosára és talán az élesztőre. Ilyen például a cefepim metronidazollal, piperacillinnel/tazobaktammal vagy meropenemmel, mindezt Candida elleni hatású gombaellenes szer lehetséges hozzáadásával. 48,70,87 A kezelésnek hatékonyan kell kezelnie a C. difficile-t is, ha nem zárják ki lehetséges okként. Az azonnali műtéti beavatkozás indikációi között szerepel a tartós gyomor-bél vérzés, annak ellenére, hogy a hematológiai és alvadási rendellenességek megszűntek, a szabad intraperitoneális perforáció és a klinikai romlás, ami kontrollálatlan szepszisre utal. 82

A GI traktus fertőző rendellenességei

C. septicum.

A neutropeniás enterocolitis (typhlitis) mind a kemoterápiával kapcsolatos, mind az elsődleges neutropenia súlyos szövődménye. A legtöbb beteg az előző hónapban kapott kemoterápiát a vastagbélgyulladás megjelenése előtt. A C. septicumról gyakran számoltak be kórokozóként, különösen felnőtteknél; egyéb gyakran érintett baktériumok közé tartoznak más clostridium fajok, az E. coli, a Pseudomonas és az Enterococcus. 46, 47 Megemlítették a CMV-vel való összefüggést is. A betegeknél rendszerint GI-vérzés, láz, hasi fájdalom és feszültségvesztés, valamint hasmenés jelentkezik. 46 A perforáció jól leírt szövődmény.

A jobb vastagbél előnyösen érintett, bár az ileum és a vastagbél egyéb helyei is érintettek lehetnek. A bruttó eredmények közé tartozik a diffúz dilatáció és a bél markáns ödémája, a fekély és vérzés változó súlyosságú. 46 A C. difficile colitisre emlékeztető váladékok és pszeudomembránok gyakoriak. Mikroszkóposan a változások az enyhe vérzéstől a kiemelkedő submucosalis ödémáig, fekélyekig, markáns vérzésekig és nekrózisig terjednek, jellemzően a gyulladásos sejtek feltűnő hiányával (4-9. Ábra). A pneumatosis ritkán fordulhat elő, ha a felbujtó szervezet gázt termel. A perifériás neutropenia ellenére azonban néha előfordulhat néhány neutrofil. Időnként organizmusok detektálhatók a bél falában, vagy a nyálkahártya vagy a nyálkahártya alatti erekben Gram folton.

A differenciáldiagnózis magában foglalja az ischaemiás vastagbélgyulladást és a pszeudomembranosus vastagbélgyulladást. A gyulladásos sejtek megfelelő klinikai állapota és hiánya elősegíti a nekrotizáló enterocolitis diagnózisát.

Bakteriális és gombás betegségek

Klinikai megnyilvánulások

A C. difficile-hez kapcsolódó hörcsögök cecitiszét hirtelen halál jellemzi. A kolóniában minden korosztályú hörcsögök érintettek lehetnek, és a járványok akár 4 hónapig is folytatódhatnak. A klinikai tünetek elsősorban a hasmenést jelentik, amely bőséges és vizes lehet. Vérzéses vagy vizes hasmenésű hörcsögöknél a halálozás magas. A hörcsögök hasmenés nélkül is pusztulhatnak el, mivel a gyomor-bél traktusban ürülék pelleteket képeznek a gyomorban lévő táplálékkal együtt (Hart et al., 2010). A krónikus esetekben az ürülék félig formált, amelyek a perineális területen mattak. A jelek lehetnek kiszáradás, lesoványodás, érdes hajszőrzet és görnyedt hát.

Rákos gyermekek fertőzései

Clostridium septicum fertőzés.

Noha nem gyakori, a typhlitis katasztrofális szövődménye a Clostridium septicum által okozott spontán peritonitis és septicemia. A neutrofil diszfunkció és a bél ischaemia a C. septicum fertőzés fokozott kockázatával és súlyosságával járó tényezők. 101 A hashártyagyulladás klasszikus módon fulminánsan manifesztálódik a progresszív hasfal myonecrosisával, krepitanciájával, hemolízisével és sokkjával; láz hiányozhat. A C. septicum a gyomor-bél traktus természetes flórájának része lehet, aerotoleránsabb, mint a Clostridium perfringens, és életképes, nem nekrotikus szövetben nőhet. A C. septicum septicemiában szenvedő betegek több mint 80% -ánál rosszindulatú betegség áll. Úgy gondolják, hogy a patogenezis lépései a nyálkahártya integritásának elvesztése a rosszindulatú betegség vagy kemoterápia következtében, a bélfal mikrobiális inváziója és az immunszuppresszió vagy granulocytopenia hátterében történő gyors szaporodás. 104 Ezenkívül a C. septicum olyan α-toxint termel, amely szerepet játszhat a fertőzés súlyosságában. A C. septicum fertőzés gyanúja esetén sürgősen el kell kezdeni az anticlostridialis aktivitású antibiotikumokat.