Vakbélgyulladás

A vakbélgyulladás az egyik leggyakrabban kimaradt diagnózis az ED-ben, és ez a leggyakoribb nem szülés nélküli vészhelyzet terhesség alatt.

Kapcsolódó kifejezések:

Tályog
Vakbélműtét
Szerozitisz
Hasmenés
Számítógéppel támogatott tomográfia
Perforáció
Hasi fájdalom
Hashártyagyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Vakbélgyulladás

Christine Hsu, Stephen John Ferzoco, a Gasztroenterológiai Enciklopédia, 2004

Bevezetés

A vakbélgyulladás többnyire a nyugati világ betegsége, az alacsonyabb élelmi rostok feltehetően hajlamosak a vakbélgyulladásra. Körülbelül a lakosság 7% -ának lesz vakbélgyulladása életében, a csúcs 10 és 30 év között van. A férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők (1,6: 1), és az idősebbeknél a perforációs arány magasabb. A nagyon fiataloknak és az időseknek is ritkább szövődményei vannak, például fisztula képződés, bélelzáródás vagy szisztémás szepszis. A vakbélgyulladás mortalitása alacsony (nem perforált 0,6%), de a megfelelő kezelés késleltetése jelentős, 15–20% -os morbiditással rendelkezik, különösen figyelembe véve azt az általában fiatal populációt, amelyet a leggyakrabban érint.

A fertőző betegségek klinikai szindrómái és kardinális jellemzői: A diagnózis és a kezdeti kezelés megközelítése

Klinikai megnyilvánulások és diagnózis

Bár a vakbélgyulladás klasszikusan leírt tünetei a periumbilicalis fájdalmak, amelyek a jobb alsó negyedbe vándorolnak, ezt hányinger, alkalmi hányás és alacsony fokú láz követi, a klinikai megjelenés függ a vakbél helyétől, a fogadó fertőzésre adott reakciójától és legfőképpen a a beteg életkora (68-1. táblázat).

15 éves gyermekeknél 2-5 éves gyermekeknél a hasi fájdalom megelőzi a hányást, és rendszerint lázzal és étvágytalansággal jár. A hasmenésként felfogható tenesmus gyakori csecsemőknél és kisgyermekeknél, és téves diagnózishoz vezethet. 7 Az iskoláskorú gyermekek állandó hasi fájdalmat írnak le, amely mozgás vagy köhögés esetén rosszabb. 15 Hányinger, hányás, étvágytalanság, tenesmus és dysuria is előfordul ebben a korcsoportban. 15 Az idősebb gyermekek időnként éhesek. 1 Néhány tanulmány megkísérelte meghatározni e tünetek érzékenységét és specifitását. Két, 21,22 éves gyermek retrospektív vizsgálata, valamint egy gyermekek és felnőttek 23 prospektív vizsgálata azt mutatta, hogy a hányásnak alacsony érzékenysége (0,43) és specifitása (0,64) van. 24 A láz érzékenysége és specificitása jobb: 0,75, illetve 0,78. Az étvágytalanság és a fájdalomvándorlás érzékenysége alacsony (étvágytalanság esetén 0,64, fájdalomvándorlás esetén 0,41) és specifitása (étvágytalansága esetén 0,43, fájdalomvándorlás esetén 0,54). Idősebb gyermekeknél a legérzékenyebb tünet a fokozott fájdalom köhögéssel és mozgással (0,8), de a specificitás alacsony (0,52). 24.

A fizikai leletek a beteg életkorától függően is változnak. Ebben a 24 Két tanulmányban 25, 26 megvizsgálta a gyermekek visszapattanási érzékenységét, és alacsony érzékenységet (50%) és specifitást (60%) talált. A vakbélgyulladással egyenlő jelek érzékenységét és specifitását felnőtteknél, beleértve a Rovsing-jelet (a bal alsó negyedben a nyomás tapintása fájdalmat okoz a McBurney-pontnál), az obturator-jelet és a psoas-jelet, gyermekeknél nem értékelték kritikusan. 24.

Megkülönböztető diagnózis

Az apendicitis sok rendellenességet utánozhat (68-2. Háttérmagyarázat). Más gyulladásos betegségek, leggyakrabban a gasztroenteritis, a vakbélgyulladáshoz hasonló jeleket és tüneteket okozhatnak. 1,27 Lányoknál a petefészek patológiája, például a petefészek cisztájának megrepedése és a petefészek torziója a jobb alsó negyed fájdalmát és peritoneális irritációt okozhat. Neutropeniás betegeknél nehéz lehet megkülönböztetni a vakbélgyulladást a tíflitistől vagy a neutropéniás enterokolitistól, és gyakran szükségesek képalkotó vizsgálatok. 1,28

Laboratóriumi tanulmányok

A fehérvérsejtszám (WBC) általában enyhén, 11 000-16 000/mm 3 -ra emelkedik. A vakbélgyulladás érzékenységének (19% - 88%) és specifitásának (53% - 100%) nagy változékonyságáról számoltak be. 24.

A C-reaktív fehérje (CRP) érzékenysége vakbélgyulladásban 48% és 75%, a specificitás 57% és 82% között mozog. 24,29 Míg felnőtteknél a normális WBC és a normál CRP kombinációja miatt az appendicitis diagnosztizálása nagyon valószínűtlen, gyermekeknél ez nem igaz. A 30 CRP-szintet körültekintően kell értelmezni az elhízott gyermekeknél, mivel ezeknél a betegeknél az átlagos szint lényegesen magasabb, mint a nem elhízott gyermekeknél, és a specifitás és a pozitív prediktív értékek lényegesen alacsonyabbak. 31 Egy 212 gyermeken végzett vizsgálatban a procalcitonin szint> 0,5 ng/ml érzékenysége gangrénára vagy perforációra 73%, a specificitás 95% volt. 32 Az egyszerű akut vakbélgyulladásban szenvedő gyermekek többségében azonban a procalcitonin szint 32 volt

A vizeletvizsgálat az apendicitisben szenvedő gyermekek 30% -ában mutathat ki pyuria és hematuria kialakulását. A 33–35 Pyuria különösen akkor fordul elő, ha a gyulladt függelék az ureter vagy a hólyag szomszédságában van.

Diagnosztikai képalkotás

Korábban a sima hasi röntgenfelvétel volt a leggyakoribb képalkotó vizsgálat, amelyet gyanús appendicitisben szenvedő betegeknél végeztek. Azonban a sima hasi röntgenfelvételek normálisnak vagy félrevezetőnek bizonyultak az appendicitisben szenvedő gyermekek 82% -ánál. 15 Bár a fecalith jelenléte vakbélgyulladásra utal, 36 fekália fordul elő alacsony gyakorisággal. A székletürítés a vakbélben érzékeny és specifikus radiográfiai lelet a vakbélgyulladásra felnőtt és gyermek betegeknél. 37

Az ultrahang (USA) eredményei jól dokumentáltak a vakbélgyulladásban. A diagnosztikai kritériumok magukban foglalják: vakbél átmérője> 6 mm, 5 koncentrikus rétegű céljel, a vakbél lumenének kitágulása vagy elzáródása, a vakbél körüli magas echogenitás, vakbél, a függeléket körülvevő folyadék, megnagyobbodott és megvastagodott bélfal és perisztaltika hiánya. 24 Az USA érzékenysége 71% és 92% között, a specificitás pedig 96% és 98% között mozog. 38–41 Az Egyesült Államok hasznosságát korlátozó betegjellemzők közé tartozik az elhízás és a bélhurkok gázos kitágulása. 42 Az USA értéke az ultrahangos tapasztalataitól is függ. Számos szerző az Egyesült Államokat javasolja első tanulmányként vakbélgyulladás gyanújú gyermekek számára alacsony költsége, az ionizáló sugárzástól való mentesség és a klinikai megítélés fölénye miatt egyértelmű esetekben. 43–46

Apendicitisben szenvedő felnőtteknél a komputertomográfia (CT) specifitása és érzékenysége magasabb, mint az USA-ban. 47 Gyermekeken végzett vizsgálatok szintén kimutatták a CT magas érzékenységét (94–99%) és specifitását (87–99%) a vakbélgyulladás diagnosztizálására. 40,47,48 Ezek közül a vizsgálatok közül több is prospektív volt, bár nem vakították meg. A CT korlátai a következők: költség, az orális kontraszt szükségessége és az esetleges szedáció, valamint az ionizáló sugárzásnak való kitettség. 49

A képalkotó vizsgálat hamis negatív aránya megnő, ha a vizsgálatot olyan betegségben szenvedő gyermeknél végzik, akinek súlyos a klinikai gyanúja; a hamis pozitív arány megnő, ha a vizsgálatot olyan gyermeknél végzik, akinek alacsony a klinikai betegség gyanúja. 50 A képalkotó vizsgálatok akkor a leghasznosabbak, ha csak klinikailag egyértelműen bemutatott gyermekeknél alkalmazzák őket. A CT-vizsgálat további indikációi lehetnek a feltételezett bonyolult vakbélgyulladással küzdő gyermekek értékelésében, mivel ez a diagnózis befolyásolhatja a kezelési stratégiát, irányítva a sebészt a kezdeti nem operatív terápia felé. 51 Egy tanulmányban kiderült, hogy a kétértelmű esetek szelektív képalkotásán alapuló megközelítés, amely az USA-t, majd a meggyőző vizsgálatokhoz CT-t követ, pontos és költséghatékony, 50,52, 99% -os érzékenységgel, 92% -os specificitással és pontossággal 97%. 53

Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a CT nem nyújt nagyobb pontosságot az előzmények, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi elemzések során. 54,55 A soros vizsgálatokkal végzett megfigyelés költséghatékony módszer lehet az 56-os vakbélgyulladás meghatározására

Pontozási rendszerek

A vakbélgyulladás diagnosztizálására szolgáló Alvarado (MANTRELS) pontrendszert nagyrészt felnőttek nagy csoportjából fejlesztették ki (68-2. Táblázat). Használatát gyermekeknél tesztelték, és átnevezték azt gyermekgyógyászati vakbélgyulladás pontszámának (PAS). Noha egyes szerzők a pontszámokat pontosnak találták, a legtöbb kisgyermekes vizsgálat 57-ben csak mérsékelt érzékenységet (76–90%) és specifitást (50–81%) mutat, ha a pontszám ≥7. Idősebb gyermekeknél (16 év felett) a ≥7 pontszám 100% -os érzékenységgel és 93% -os specificitással rendelkezik. 24,58 Egy másik tanulmány szerint a PAS a leghasznosabb, ha ≤4, a vakbélgyulladás kizárására (képalkotás nélkül), és ≥8, a vakbélgyulladás megerősítésére (képalkotás nélkül). 59

Vakbélgyulladás

Steven G. Rothrock MD, Gyermek Sürgősségi Orvostudomány, 2008

Bevezetés és háttér

A vakbélgyulladás a leggyakoribb műtéti hasi rendellenesség 2 éves és idősebb gyermekeknél. 1 Míg a hasi fájdalom gyakori tünet a sürgősségi osztályon jelentkező gyermekeknél, ezzel a panasszal csak 1–8% -nak lesz vakbélgyulladása. 2–4 Mivel a vakbélgyulladás jellemzői (pl. Láz, hányás) gyakran átfedésben vannak a gyakoribb betegségek (pl. Gasztroenteritis, vírusos szindrómák) jellemzőivel, ennek a rendellenességnek az azonosítása nehéz lehet. A klinikai jellemzők ezen átfedése részben a csecsemőknél a téves diagnózis arányát közel 70% -tól 100% -ig, a kisgyermekeknél legfeljebb 57% -ot, iskoláskorú gyermekeknél 12% -tól 28% -ig, a serdülőknél pedig csaknem 15% -ot okoz. 1

VAKBÉLGYULLADÁS

TERMÉSZETTUDOMÁNY

Az apendicitis egyszerűen a diverticulitis egyik változata, amelyben a függelék egy hosszú, valódi divertikulumot jelent, keskeny lumenű. A függelék gyulladása a lumenen belüli obstruktív folyamat eredményeként kezdődik. Ezt eredetileg egy kísérleti modellben mutatták be 70 évvel ezelőtt. 5 A lumenet elzáró vétkes mechanizmus lehet limfoid hiperplázia, inspirált ürülék, idegen test vagy paraziták. Időbeli összefüggés van, amely az appendicitis előfordulását összehangolja a submucosalis lymphoid follikulusok kialakulásával a függelék alján és közelében. Ezek a reaktív immunsejt-gyűjtemények születésükkor ritkák, de az életkor előrehaladtával a serdülőkorúak csúcspontjáig növekednek, majd a 30. életév után hirtelen csökkenést mutatnak. 6 A széklet- és vakbélgyulladás között epidemiológiai összefüggés tapasztalható a fejlett országokban, ahol magas az alacsony rosttartalmú étrend-fogyasztás. ahol mindkettő gyakoribb, mint a magas rosttartalmú étrenddel rendelkező fejlődő országokban. 7

A vakbél elzáródása után az intraluminális nyomás nő a kiürítetlen nyálka és a baktériumok szaporodása miatt. Ez a nyomás addig folytatódik, amíg a nyirok- és vénadrenázs károsodik, ami közvetlenül helyi ödémát eredményez. Ha nem kezelik, ez a torlódás korlátozni fogja az artériás beáramlást és ezáltal a sejt szubsztrátcserét. Ennek következtében a szövetek integritása a nekrózis végpontjáig és a későbbi perforációval romlik. A szövettani vizsgálat során azonban a luminalis obstrukció nem mindig található meg, ebben az esetben az obstrukció lehet fiziológiai vagy statikus, és nem mechanikus. Alternatív megoldásként a szövet lokálisan gyulladhat egy káros izgatószer következtében. Yersinia, Salmonella és Shigella, valamint olyan vírusok, mint a mumpsz vírus, a coxsackievirus B és az adenovírus, szerepet játszanak a vakbélgyulladásban. 8,9 Cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél a vakbél fájdalmas duzzanata alakulhat ki a nyálka rendellenes termeléséből gyulladás nélkül. 10 Az újszülöttek vakbélgyulladása ritka, és a cisztás fibrózis, valamint a Hirschsprung-kór értékelését indokolja. 11 Az újszülött apendicitis szintén nem különböztethető meg a függelékre korlátozódó fokális nekrotizáló enterokolitistól. 12.

Noha a kezeletlen vakbélgyulladás természetes története általában a perforáció és a tályog kialakulása, ez a folyamat nem biztosított, mert kezelés nélkül megoldódhat. Úgy tűnik, hogy a korai gyulladás, amely nem fejlődik perforációvá, a visszatérő vagy krónikus vakbélgyulladás klinikai jelenségeinek hátterében áll. 14 Ha a betegség perforációvá válik, a beteg peritoneális irritációt mutat. Ha a bemutatás tovább késik, a beteg tályoggal járhat. A kisgyermekek kevésbé képesek megérteni vagy megfogalmazni kialakuló tüneteiket, mint a serdülőknél. Ezért gyakrabban perforálódnak. A perforáció aránya az 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél 82%, az 1 évesek közel 100% -a volt. 15 Mindazonáltal az irodalomban közölt összes perforációs arányt körültekintően kell vizsgálni, mert ezeket a perforáció következetes meghatározása nélkül jelentik. Ez az Egyesült Államok 30 gyermekkórházából jelentett 20–76% -os perforációs arány széles skáláját jelenti. 16.

A bemutatás vagy a diagnózis késedelme, amely megnövekedett perforációs rátákat okoz, dokumentáltan az életkoron kívüli okokból is előfordul. A perforált gyermekeket sokkal valószínűbb, hogy eredetileg gyermekorvoshoz irányítják, nem pedig sebészhez. 17 Ebből logikusan következik, hogy azok a betegek, akiknek nincs megfelelő hozzáférésük az orvosi ellátáshoz, nagyobb valószínűséggel perforálódnak. Felnőtteknél a biztosítás vagy a pénzügyi fedezet státuszának hiánya a perforáció növekedésével függ össze. 18 Gyermekeknél az országos adatbázis áttekintése szerint a perforáció aránytalanul érinti a kisebbségi gyermekeket, 24–38% -kal nagyobb a szakadás aránya, mint a fehéreké, alkalmazkodva az életkorhoz és a nemhez. 19 Egy külön adatbázis-áttekintés azt is megállapította, hogy az iskoláskorú gyermekek szakadásának aránya összefügg a fajjal és az egészségbiztosítás hiányával. 20 Bátorító módon egy közelmúltbeli egyetlen intézményi tanulmány nem talált összefüggést a fajjal vagy az anyagi helyzettel. 21

Vakbélgyulladás

A BETEGSÉG SPEKTRUMA

A vakbélgyulladás életkori kockázata a férfiaknál 9%, a nőknél 7%. 1 A vakbélgyulladásban szenvedő betegek körülbelül egyharmada 18 évnél fiatalabb. A vakbélgyulladás gyakrabban fordul elő fehéreknél és nyáron az Egyesült Államokban. A csúcs előfordulási gyakorisága 11 és 12 éves kor között jelentkezik. Bár a rendellenesség csecsemőknél nem gyakori, ennek a csoportnak aránytalanul sok szövődménye van a diagnózis késése miatt. A perforáció egy másik betegség folyamata is lehet a végeredmény, amint az a Hirschsprung-kórban szenvedő újszülötteknél tapasztalható. 90 Függetlenül attól, hogy hol és milyen gyakorisággal fordul elő, a vakbélgyulladás rejtély marad - egy egyszerű betegség, amely a legnagyobb erőfeszítések ellenére is a leggyakrabban téves diagnózisú műtéti sürgősség. Bár a diagnózis és a kezelés javult, a vakbélgyulladás továbbra is jelentős morbiditást okoz, és továbbra is, bár ritkán, de haláleset. 111,125

Számos kifejezést használtak a vakbélgyulladás változó stádiumainak leírására, beleértve az akut vakbélgyulladást, a gennyes vakbélgyulladást, a gangrenosus vakbélgyulladást és a perforált vakbélgyulladást. Ezek a megkülönböztetések homályosak, és csak az egyszerű és bonyolult vakbélgyulladás klinikai szempontból releváns megkülönböztetését kell megtenni. Mivel a gangrenosus vakbélgyulladás holt belet képvisel, amely funkcionálisan perforációként működik, bonyolult vakbélgyulladást fogunk használni mind a gangrén, mind a perforált vakbélgyulladás leírására.

Évtizedek óta vitatják a vakbélgyulladás krónikus vagy visszatérő eseteit. A legújabb irodalom szerint ezek léteznek, és figyelembe kell venni őket a visszatérő alsó hasi fájdalmak differenciáldiagnózisában. 93 150 A függelék gyulladása nem vezet szükségszerűen perforációhoz, mert spontán feloldódás történik. 36,68 Ennek felismerése hozzájárulhat a vakbélműtétek számának csökkenéséhez. 75,160