Vérzés - perimenopauzális, posztmenopauzális és áttörő vérzés az MHT/HRT-n

Főbb pontok

Perimenopauzális vérzés

A menopauzális átmenet során a hormonális fluxusok kaotikusak lehetnek, a hüvelyi vérzés egyaránt ovulációs vagy nem ovulációs, könnyű vagy súlyos, ésszerűen szabályos vagy teljesen szabálytalan (1). Különösen azoknál a nőknél, akik fontolóra veszik a menopauzális hormonterápiát (MHT), más néven hormonpótló terápiát (HRT), a felírás előtt kóros vérzést kell kivizsgálni. A súlyos menstruációs vérzés, nem pedig maga a szabálytalan vérzés, az endometrium rendellenes felépülésének jellemzője. Súlyos vérzést kell kivizsgálni hosszabb ideig tartó vérzés nélkül, vagy bármilyen mértékű elhúzódó vérzést. Alacsonyabb vizsgálati küszöböt kell alkalmazni a magas kockázatú nőkre, pl. policisztás petefészek szindrómával (PCOS), elhízással vagy cukorbetegséggel.

Postmenopauzális vérzés az MHT-t nem szedő nőnél

A posztmenopauzás nőnél, az elmúlt természetes menstruáció (LMP) elmúlt 12 hónapnál hosszabb ideig, aki nem MHT-t szed, bármilyen hüvelyi vérzésre szükség van vizsgálatra az ok tisztázása és a baljós etiológia kizárása érdekében.

MHT-t szedő nő vérzése

Vérzés ciklikus MHT-n

Azon nőnél, aki ciklikus MHT-t szed, elvonásos vérzés várható, és a beteget meg kell tanácsolni, hogy számítson rá. Ennek a ciklikus rend progesztogént tartalmazó fázisának vége felé vagy után kell lennie. Meg kell vizsgálni a kiszámíthatatlan, nem a várt időpontban jelentkező vagy túl erős vérzést.

Vérzés folyamatos kombinált MHT-n

A folyamatos kombinált MHT (CCMHT) ösztrogént és progesztogént tartalmaz a hónap folyamán, és célja a hüvelyi vérzés megszüntetése. A progesztogén folyamatos expozíciója csökkenti az endometrium ösztrogénreceptorait, miközben a menopauza tüneteit ösztrogénnel kezeli. A CCMHT-t szedő posztmenopauzás nőknél az áttöréses vérzés jelentősége az LMP újbóli megjelenésétől és attól függ, hogy mennyi ideig szedi a CCMHT-t. Hasonló diagnosztikai és terápiás megközelítés vonatkozik a tibolonra is.

Az utolsó menstruáció 12 hónapon belül

Azok a nők, akik az utolsó természetes menstruációtól számított 12 hónapon belül vannak, gyakran nem érik el az amenorrhoea-t CCMHT-val, feltehetően azért, mert van jelen némi maradék endogén ösztrogén-stimulált endometrium. A kiszámíthatatlan áttöréses vérzés ebben a helyzetben gyakori, és nem igényel kivizsgálást. Ennek elkerülése érdekében ajánlott a ciklikus MHT-t használni az első 12 hónapban, legalábbis az LMP-t követően.

Az LMP óta eltelt 12 hónap és a CCMHT intézményétől számított hat hónapon belül

Azoknál a nőknél, akik 12 hónapnál régebben vannak az LMP után, az áttöréses vérzés gyakran előfordul a CCMHT intézményének első hat hónapjában, és nem feltétlenül szükséges vizsgálatot kivéve, ha a vérzés szokatlanul súlyos.

Az LMP óta eltelt 12 hónap és a CCMHT hat hónap után

A vérzést meg kell vizsgálni, ha az a CCMHT vagy a tibolon hat hónapos alkalmazása után jelentkezik, vagy az amenorrhoea megállapítása után kezdődik. Miért fordul elő áttörő vérzés az amenorrhoea elérésére kialakított sémában? Az amenorrhoea ebben a helyzetben az MHT-komponensek endometriumra gyakorolt ösztrogén és progesztogén hatása közötti egyensúlytól függ. A nem megfelelő progesztogén hatás endometrium proliferációt, esetleg hiperpláziát és vérzést eredményez. A nem ellenálló ösztrogénterápiához hasonlóan ez endometrium rákhoz vezethet. Azonban a CCMHT gyógyszerkészítményeket szedő nőknél a túlzott progesztogén hatás vérzést eredményezhet egy atrófiás endometriumból.

Postmenopauzális vérzés (PMB) vizsgálata

A vizsgálat elsődleges célja a rosszindulatú daganatok kizárása, másodsorban pedig kezelhető nem rosszindulatú okok tisztázása (2). Különösen a cukorbetegségben, elhízásban, a PCOS kórtörténetében vagy az endometrium rák családi kórtörténetében szenvedő betegeknél nagyobb a rosszindulatú daganat kockázata (3). A nem hagyományos MHT-t, például trófeákat és transzdermális progesztogént szedő betegeknél fennáll az endometrium hiperplázia és a rák veszélye (4) (lásd az AMS információs lapot Bioidentical egyedi összetett hormonterápia).

Részletes előzményeket kell készíteni. Mikor jelentkezik a vérzés? Post-coital? Milyen gyógyszereket szed a beteg? Tamoxifent szed a beteg? A beteg úgynevezett „bioidentical” hormonokat szed? A beteg elmulasztotta az MHT adagokat? Mikor volt az utolsó Pap-kenet?

A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell a vulva, a hüvely és a méhnyak vizsgálatát az elváltozások vagy vérzés vizuális bizonyítéka érdekében, figyelembe véve az atrófia esetleges jeleit. A perineumból, a húgycsőből és a végbélből való vérzés szintén lehetséges. Pap-kenetet kell végezni.

Endometrium ultrahang

Az endometrium ultrahangja az első választott vizsgálat. Ezt tapasztalt nőgyógyászati ultrahangkutatónak és transzvaginális ultrahanggal (TVUS) kell elvégeznie. A ciklikus MHT-t szedő nőknél ezt közvetlenül a megvonási vérzés után kell megtenni (5). Az ultrahangnak képesnek kell lennie minden olyan lokalizált méhelváltozás felismerésére, amely hozzájárulhat a vérzéshez - endometrium polip, submucosalis fibroid, hyperplasia vagy rák. A PMB jelentősége a rosszindulatú daganatok kockázatában eltér az MHT és az endometrium vastagságának a TVUS-nál való alkalmazásától. A továbbiakban végzett vizsgálatok nagyban függenek az ultrahang eredményeitől, ezért az ultrahangász tapasztalata kritikus. A lokalizált elváltozások kizárása után a következő algoritmus hasznos (Foy és munkatársai adaptálva) (6). Ne feledje, hogy ez az algoritmus nem vonatkozik a tamoxifent szedő nőkre.

Minden PMB-s nő (nem tamoxifen)

Jelenlegi vagy újabb ciklikus MHT

Soha VAGY ne az utolsó 12 m-ben VAGY a CCMHT-n