Journal of Rare Disorders: Diagnózis és terápia

1 Orvostudományi Kar Ramathibodi Kórház, Mahidol Egyetem, Bangkok, Thaiföld

2 Gyermekgyógyászati Klinika, Orvostudományi Kar, Ramathibodi Kórház, Mahidol Egyetem, Bangkok, Thaiföld

3 Gyermekgyógyászati Osztály, Bhuddasothorn Kórház, Chachoengsao, Thaiföld

4 Ápolási osztály, Orvostudományi Kar Ramathibodi Kórház, Mahidol Egyetem, Bangkok, Thaiföld

* Levelező szerző: Nongnuch Sirachainan
Ramathibodi Kórház Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Klinika
Mahidol Egyetem, Bangkok, Thaiföld
Tel: +66 2 201 1749
Fax: +66 2 201 1748
Email: [e-mail védett]

Idézet: Khongphithakskul P, Sasanakul W és mtsai. Visszatérő vérzési tünetek csecsemőben, gamma-glutamil-karboxiláz-gén heterozigóta mutációjával. J Ritka Dis Diagn Ther. 2015, 1: 3. doi: 10.21767/2380-7245.100019

Absztrakt

Háttér: A K-vitamin-függő koagulációs faktorok (VKCFD) veleszületett kombinált hiánya ritka vérzési rendellenesség. Beszámoltak a VKCFD1 nevű γ-glutamil-karboxiláz (GGCX) és a VKCFD2 nevű K-vitamin epoxid-reduktáz (VKOR) komplex mutációiról.

Mód: A K-vitamin II hiánya (PIVKA II) által indukált protrombin szintjét női csecsemőbetegben és szüleiben enzim immunvizsgálattal (Diagnostica Stago) mértük. Az összes exon VKORC és GGCX génjének genetikáját polimeráz láncreakciós technikával (PCR) azonosítottuk és szekvenálásra elküldtük.

Megállapítások: Egy női csecsemőt visszatérő vérzés mutatott be. Koagulogramja hosszan tartó APTT-t és PT-t mutatott ki. Az emelkedett PIVKAII a K-vitamin útvonalának hibájára utal. Genetikai vizsgálatok heterozigóta mutációt mutattak ki a GGCX génben a 7. exonban, c. 7973 C> G a páciensben. A kezelés magában foglalta a K-vitamin és a magas K-vitamin tartalmú ételek adagolását.

Következtetések: A GGCX gén heterozigóta mutációja visszatérő vérzési tüneteket okozhat, és K-vitaminnal történő kezelést igényel mindaddig, amíg a beteg nem kap elegendő mennyiségű, nevezetesen a fenntartó szintnél nagyobb mennyiségű K-vitamint étkezés közben.

Kulcsszavak

Vérzési rendellenesség; GGCX gén; Csecsemő

Rövidítések

APCD: megszerzett protrombin komplex hiány; APTT: Aktivált részleges tromboplasztin idő; Gla: Gamma-karboxi-glutaminsav; GGCX: y-glutamil-karboxiláz; Glu: Glutaminsav; PCR: polimeráz láncreakció; IVKDI: Idiopátiás K-vitamin hiány csecsemőkorban; PIVKA: K-vitamin hiánya által kiváltott fehérjék; PT: részleges tromboplasztin idő; VKCFD: K-vitamintól függő koagulációs faktorok; VKOR: K-vitamin epoxid-reduktáz

Bevezetés

A K-vitamintól függő koagulációs faktorok (VKCFD) veleszületett kombinált hiánya ritka autoszomális recesszív vérzési rendellenesség. A klinikai megjelenés a vérzés nélküli és a koponyaűri vérzésig terjed [1]. A VKCFD diagnosztizálható az olyan megszerzett okok kizárása után, mint a K-vitamin-hiány, a májbetegség, a bél felszívódási zavarai, vagy a warfarin vagy a rágcsálóirtó szer bevitele [2]. A VKCFD etiológiája a VKCFD1 névre keresztelt γ-glutamil-karboxiláz (GGCX) és a VKCFD2 nevű K-vitamin epoxid-reduktáz (VKOR) komplexek.

A GGCX egy K-vitamin-függő enzim, amely peptiddel kötött glutaminsavat (Glu) gamma-karboxi-glutaminsavvá (Gla) változtat, amely folyamat karbon-dioxidot, oxigént és K-vitamin-hidrokinint (KH2) igényel [3]. A Glu-t tartalmazó fehérjék a II, VII, IX, X faktor, a C-fehérje, az S-fehérje, a Z-fehérje, a Grix-mátrix fehérje, az oszteokalcin és a periosztin [1]. A K-vitamin epoxidáz funkciója a K-vitamin hidrokinin (KH2) K-vitamin-epoxiddá (KO) való átalakulása.

A K-vitamin-függő vérzési rendellenesség szempontjából kulcsfontosságú vizsgálat a K-vitamin hiánya által kiváltott fehérjék (PIVKA-II), amely a K-vitamin-függő alvadási faktor inaktív, γ-karboxilezett formája. A PIVKAII szint felhasználható a szubklinikai K-vitamin-hiány diagnosztizálására. A PIVKAII növekszik, ha a karboxilezési folyamat csökken [4].

A GGCX gén a 2. kromoszómán helyezkedik el, és 15 exonja van. A fehérje 758 aminosavat tartalmaz. A közelmúltban számoltak be a GGCX gén mutációiról, amelyek többsége összetett heterozigóta mutációk voltak [1,2]. Itt egy olyan csecsemőről számolunk be, aki visszatérő orrvérzéssel és ecchymosisral rendelkezik, és heterozigóta mutációt talált a GGCX génben.

Mód

Informált beleegyezés után a vérmintákat nátrium-citrát csőbe és EDTA csőbe gyűjtöttük. A nátrium-citrátban lévő vért 3000 fordulat/perc sebességgel centrifugáltuk 10 percig, hogy a plazmát összegyűjtsük a PIVKA II-hez. Az enzim immunoassay (Diagnostica Stago) alkalmazásával mértük a PIVKA II szintjét a páciensnél a vérzési tünetek idején és a szülőknél. Az EDTA csőből származó DNS-t só-extrakciós módszerrel izoláltuk. A GGCX mind a 15 exonjának és a VKORC1 gén 3 exonjának polimeráz láncreakcióját (PCR) amplifikáltuk primerek és körülmények alkalmazásával Oldenburge és mtsai, valamint Li T és mtsai [5,6] szerint. A PCR mellékelt intronikus szekvenciákat és promoter régiókat is tartalmazott. Ezt követően a kétirányú szekvenálást végeztük (ABI 370, Applied Biosystem, Foster City CA). A restrikciós fragmens hosszának polimorfizmusát (RFLP) DpnII enzim alkalmazásával úgy terveztük meg, hogy a normális c. A mutált allél 233 bázispár sávot mutatott, míg a vad típusban 133 és 100 bázispár sávot találtak.

Esetleírás

Egy 1,2 éves thaiföldi lányt kórházunkba irányítottak vérzési probléma diagnosztizálása és kezelése céljából. A vérzése anamnézisében 7 hónapos korban kezdődött, orrvérzéssel és multiplex ecchymózissal. A kezdeti szűrés egy helyi kórházban 231 mp (N 22–33) aktivált parciális tromboplasztin időt (APTT) és 160 mp (N 10,0–13,5) parciális tromboplasztin időt (PT) mutatott ki. A májfunkciós tesztje normális volt. Nem volt alapbetegsége vagy allergiája, nem volt műtéti története, és nem volt bántalmazási jele. Ezenkívül a családban nem volt vérzéses rendellenesség, kivéve az anyja unokatestvérét, akinek 40 éves korában vérzése volt. A beteg kórházba vezető úton normális ideig vajúdott, születése után intravénásan kapott K-vitamint és normális születés utáni története volt. Szoptatták, és napi 2 ételt evett szilárd ételből, amely rizst, csirkét, halat és zöldségféléket tartalmazott. A szilárd táplálékból származó becsült K-vitamin-bevitele 45 mcg/nap volt (4,5 mcg/kg/nap, fenntartó 1-5 mcg/kg). Emellett édesanyja kiegyensúlyozott étrendet tartott fenn gyümölcsökkel és zöldségekkel együtt, becsült K-vitamin-bevitele 275 mcg/nap (fenntartó 90 mcg/nap).

A vérzési tünetek, valamint az elhúzódó APTT és PT szerint gyanú szerint csecsemőkorban idiopátiás K-vitamin-hiány (IVKDI) vagy szerzett protrombin-komplex hiány (APCD) volt. Ennek eredményeként 2 mg intravénás K-vitamint adtak be. A páciens koagulogramja normálissá vált, és a vérzési tünetek eltűntek. Két hónappal később megismétlődött az ecchymosis és az orrvérzés, amelyet 5 mg intravénás K-vitaminnal megfordítottak. Végül további vizsgálatokra és kezelésre irányították. A fizikai vizsgálat az orrvérzést és az ecchymosist tárta fel a törzsén és a végtagokon. Nem találtak hepatosplenomegalia vagy lymphadenopathia. A Ramathibodi Kórházban végzett vizsgálatok szerint a páciens APTT és PT elhúzódott, de a szülőké normális volt (Asztal 1). A teljes vérkép és a májenzimek tesztje normális volt. A PIVKA II szintje magas volt a páciensnél, kissé megemelkedett az anyánál és normális az apánál. A VKORC és a GGCX genetikai vizsgálata heterozigóta mutációt mutatott ki a γ-glutamil-karboxiláz génben a 7. exonban, c. 7973 C> G a betegben és az anyában. Az apa normális volt a GGCX és a VKOR génmutációval kapcsolatban (Asztal 1 és 1.ábra).

1.ábra A γ-glutamil-karboxiláz (GGCX) gén szekvenálása heterozigóta missense mutációt mutat a c nukleotidnál. A páciens és az anya 7973 C> G értéke a vad típushoz képest.

Türelmes anya atya

Tünet	Ismétlődő orrvérzés, ecchymosis	Egyik sem	Egyik sem
Koagulogram * • APTT (N 22–28 mp) • PT (N 10–14 mp) • INR • TT (N 9-12 mp)	231 160 15.99 11.3	29. 10.7 0.9	22.8 10.8 0,91
PIVKA II (N G ** (p. S277C)	Normál	Heterozigóta c. 7973C> G ** (p. S277C)

Asztal 1 A beteg és a szülők tünetei és laboratóriumi eredményei a bemutatás időpontjában.

A beteg kórelőzményében visszatérő vérzés miatt 2 éves koráig rendszeresen heti 5 mg intramuszkuláris K-vitamint kezeltek. A követési koagulogram, mielőtt a K-vitamin normálissá vált. Ugyanakkor a pácienst arra ösztönözték, hogy több magas K-vitamint tartalmazó ételt fogyasszon, majd a K-vitamint kéthetente elkeskenyítették 3 éves koráig, amikor azt következmények nélkül visszavonták. A becsült K-vitamin bevitel 128 mcg/nap volt (8,5 mcg/kg). Hat hónappal a K-vitamin megvonása után az APTT és a PT normális volt.

Vita

Ez a beteg 7 hónapos korában orrvérzéssel és ekchimózissal jelentkezett. A laboratóriumi eredmények hosszan tartó APTT-t és PT-t, valamint magas PIVKAII-szintet mutattak. A beteg bemutató kora és a laboratóriumi eredmények miatt IVKDI vagy APCD gyanúja merült fel annak ellenére, hogy a beteg K-vitamint kapott születésekor, mivel a thaiföldi nemzeti felmérés szerint az APCD előfordulása 4,2-7,8 / 100 000 születés volt [7]; magasabb, mint a VKCFD [8]. A K-vitamin beadása után a tünetek kiújulása nem volt jellemző az IVKDI vagy az APCD esetében [9]. Ezen túlmenően a máj éretlensége valószínűtlen, mert a K-vitamintól függő tényezők 6 hónap alatt érik el a felnőttek számára bezárt szintet [10]. Ezért felmerült a GGCX vagy a VKORC gén mutációjának gyanúja. Ebben a betegben mindkét gén genetikai vizsgálatát elvégezték. A GGCX gén heterozigotáját missense mutációként azonosítottuk a 7. exonban, c. 7973 C> G, aminek eredményeként az aminosav megváltozott a szerinből a ciszteinné 277. pozícióban. Annak igazolására, hogy a p.S277C egy mutáció, 56 egészséges, 8,9 ± 0,7 év közötti, 1: 1 nő és férfi arányú DNS-t végeztek RFLP technikával, és nem volt c.7973 C> G észlelték. Ezenkívül ezt a mutációt 156 thaiföldi populációban nem azonosították az exomszekvenálási adatbázisban.

A vizsgálat korlátja, hogy a módszer nem tudta kimutatni a nagy mutációt vagy duplikációt. Tudomásunk szerint azonban a nagy mutációról és duplikációról még soha nem számoltak be. Ezenkívül, ha egy betegnek összetett heterozigóta van, a vérzés tünetei súlyosabbak lennének, mint amit ebben a vizsgált betegben megjegyeztek. Az apa normális PIVKAII-szintje az anyához viszonyítva a vad típus lehetőségét jelentheti apában.

Következtetés

Bár a VKCFD legtöbb jelentése vegyes heterozigóta mutációkról szólt a GGCX génben, a heterozigóta mutáció vérzési tüneteket okozhat, és K-vitaminnal történő kezelést igényel, amíg a betegek nem kapnak megfelelő mennyiségű, nevezetesen a fenntartó szintnél többet K-vitamint táplálékból.

Elismerés

A szerzők köszönetet mondanak a betegek gondozásában részt vevő összes mentős személyzetnek és a Mahidol Egyetem Ramathibodi Kórházának Orvosi Genomikai Központjának az exomszekvenálás genetikai adatainak normál thaiföldi megadásáért.

Dr. Nongnuch Sirachainan a Mahidol Egyetem Ramathibodi Orvostudományi Karának Karrierfejlesztési Díját kapta.

Közzétételek

A szerzők kijelentették, hogy nincsenek olyan érdekeik, amelyek elfogultsági konfliktusként jelentkezhetnek.