13. Cukorbetegség kezelése terhességben

A terhességi cukorbetegség diagnózisával kapcsolatos útmutatásokat lásd a 2. szakaszban: „A cukorbetegség osztályozása és diagnosztizálása”.

Ajánlások

Meglévő cukorbetegség

A pubertás kortól kezdve a fogamzásgátló tanácsadást be kell építeni a cukorbetegség rutinellátásába minden fogamzóképes lány esetében. A

Meg kell vitatni a családtervezést, és fel kell írni és alkalmazni kell a hatékony fogamzásgátlást, amíg a nő felkészült és készen áll a teherbeesésre. A

A fogamzásgátlás előtti tanácsadásnak a normálhoz lehető legközelebb kell lennie a glikémiás kontroll fontosságának, ideális esetben az A1C 50% -a), mint a prandiális inzulin. A harmadik trimeszter végén gyakran kiegyenlítődik vagy kismértékben csökken az inzulinigény. Az inzulinkezelés bonyolult volta miatt a terhesség alatt szakorvoshoz kell fordulni, amely csapat alapú ellátást kínál (a csoport tagjaival, köztük magas kockázatú szülész, endokrinológus vagy más szolgáltatóval, aki tapasztalt a terhesség kezelésében a cukorbetegségben szenvedő nőknél, dietetikusoknál, nővéreknél és szociális gondozóknál) ha szükséges) ajánlott, ha ez az erőforrás rendelkezésre áll.

A jelenleg rendelkezésre álló inzulinkészítmények egyike sem bizonyítottan hatol át a placentán.

1. típusú cukorbetegség

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél az első trimeszterben fokozott a hipoglikémia kockázata, és mint minden nőnél, a terhesség alatt megváltozott az ellenszabályozásra adott válasz, ami csökkentheti a hipoglikémia tudatosságát. A betegek és a családtagok oktatása a hipoglikémia megelőzéséről, felismeréséről és kezeléséről fontos a terhesség előtt, a terhesség alatt és után is, hogy segítsen megelőzni és kezelni a hipoglikémia kockázatát. Az inzulinrezisztencia gyorsan csökken a placenta leadásával. A nők a szülés után azonnal nagyon inzulinérzékenyekké válnak, és kezdetben sokkal kevesebb inzulinra lehet szükségük, mint a szülés előtti időszakban.

A terhesség ketogén állapot, és az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nők, és kisebb mértékben a 2-es típusú cukorbetegek, alacsonyabb vércukorszint mellett vannak kitéve a diabéteszes ketoacidózis kockázatának, mint a nem terhességi állapotban. A már létező cukorbetegségben szenvedő nőknek, különösen az 1-es típusú cukorbetegségnek, ketoncsíkokra van szükségük otthon, és oktatásra van szükségük a diabéteszes ketoacidózis megelőzésére és felderítésére. Ezenkívül a szoros glikémiás kontroll gyors végrehajtása a retinopathia hátterében a retinopathia súlyosbodásával jár (40).

2-es típusú diabétesz

A 2-es típusú cukorbetegség gyakran társul elhízással. A túlsúlyos nőknél a terhesség alatt javasolt súlygyarapodás 15-25 font, az elhízott nőknél 10-20 font (41). A glikémiás kontrollt gyakran könnyebb elérni a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél, mint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, de sokkal magasabb inzulinadagokat igényelhet, néha koncentrált inzulinkészítményeket igényel. Az 1-es típusú cukorbetegséghez hasonlóan az inzulinigény is drámai módon csökken a szülés után. A társult magas vérnyomás és egyéb társbetegségek kockázata ugyanolyan magas vagy magasabb lehet a 2-es típusú cukorbetegségnél, mint az 1-es típusú cukorbetegségnél, még akkor is, ha a cukorbetegség jobban kontrollálható és rövidebb látszólagos időtartamú, és úgy tűnik, hogy a terhesség elvesztése a nőknél a harmadik trimeszterben gyakoribb. típusú cukorbetegségben szenvedők, összehasonlítva az első trimeszterrel az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél (42,43).

POSTPARTUM ÁPOLÁS

A szülés utáni gondozásnak magában kell foglalnia a pszichoszociális értékelést és az öngondoskodás támogatását.

Szoptatás

A csecsemő szoptatásának azonnali táplálkozási és immunológiai előnyeinek fényében minden nőt támogatni kell, beleértve a cukorbetegeket is, a szoptatás során. A szoptatás hosszabb távú metabolikus előnyökkel járhat mind az anyának (44), mind az utódoknak (45).

Gesztációs cukorbetegség

Első tesztelés

Mivel a GDM már létező, nem diagnosztizált 2-es vagy akár 1-es típusú cukorbetegséget jelenthet, a GDM-ben szenvedő nőket 4–12 héttel a szülés után 75 g OGTT-vel kell megvizsgálni tartós cukorbetegség vagy prediabetes szempontjából, nem terhességi kritériumok alkalmazásával, amint azt a 2. szakasz „Osztályozás és diagnózis” ismerteti. cukorbetegség. ”

Szülés utáni nyomon követés

Az OGTT ajánlott az A1C felett a 4–12 hetes szülés utáni látogatás idején, mert az A1C-t tartósan befolyásolhatja (csökkentheti) a terhességgel vagy a szüléskor bekövetkező vérveszteséggel kapcsolatos megnövekedett vörösvérsejt-forgalom, és mivel az OGTT érzékenyebb a glükóz intolerancia kimutatásában, beleértve mind a prediabétesz, mind a cukorbetegséget. A prediabéteszben szenvedő, reproduktív korú nőknél a következő terhesség idejére 2-es típusú cukorbetegség alakulhat ki, és előítélet-értékelésre lesz szükségük. Mivel a GDM az anyai cukorbetegség megnövekedett kockázatával jár, a nőket szintén 1-3 évente meg kell vizsgálni, ha a 4–12 hetes 75 g-os OGTT normális, a tesztek gyakorisága pedig más kockázati tényezőktől függ, beleértve a családi kórtörténetet is, terhesség előtti BMI, valamint inzulin vagy orális glükózcsökkentő gyógyszer szükségessége terhesség alatt. A folyamatos értékelés elvégezhető bármely ajánlott glikémiás vizsgálattal (pl. Hemoglobin A1C, éhomi plazma glükóz vagy 75 g OGTT nem terhes küszöbök alkalmazásával).

A terhességi cukorbetegség és a 2. típusú cukorbetegség

Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében GDM szerepel, az idő múlásával jelentősen megnő a 2-es típusú cukorbetegségre való áttérés kockázata, és nem csak a szülés utáni 4–12 hetes időkereten belül (46). A leendő ápolók II. Egészségügyi tanulmányában a későbbi cukorbetegség kockázata a GDM kórtörténete után szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a nőknél, akik egészséges táplálkozási szokásokat követtek (47). A BMI-hez való mérsékelt, de nem teljes kiigazítás ezt az összefüggést csillapította. A terhesség közötti vagy a szülés utáni súlygyarapodás a későbbi terhességeknél a káros terhességi kimenetel fokozott kockázatával jár (48) és a 2-es típusú cukorbetegség korábbi progressziójával.

A metformin és az intenzív életmódbeli beavatkozás megakadályozza vagy késlelteti a cukorbetegség előrehaladását prediabéteszes nőknél, akiknek kórtörténetében GDM szerepel. Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében GDM és prediabétesz szerepel, csak 5–6 nőt kell kezelni bármelyik beavatkozással, hogy megelőzzék a cukorbetegség egy esetét 3 év alatt (49). Ezekben a nőkben az életmódbeli beavatkozás és a metformin 10 év alatt 35% -kal, illetve 40% -kal csökkentette a cukorbetegség progresszióját a placebóval összehasonlítva (50). Ha a terhesség motiválta az egészségesebb étrend elfogadását, akkor ezekre a nyereségekre kell támaszkodni a fogyás támogatására a szülés utáni időszakban.

Előzetesen létező 1. és 2. típusú cukorbetegség

Az inzulinérzékenység a placenta bejuttatásával növekszik, majd a következő 1-2 hét alatt visszatér a terhesség előtti szintre. Az inzulint szedő nőknél különös figyelmet kell fordítani a hipoglikémia megelőzésére a szoptatás, a rendellenes alvás és étkezési ütemtervek esetén.

Fogamzásgátlás

A hatékony prekoncepciós ellátás egyik fő akadálya, hogy a terhességek többsége nem tervezett. A terhesség megtervezése kritikus fontosságú a már fennálló cukorbetegségben szenvedő nőknél, mivel szükség van a prekoncepciós glikémiás kontrollra és a megelőző egészségügyi szolgáltatásokra. Ezért minden fogamzóképes cukorbetegségben szenvedő nőnek rendszeres időközönként felül kell vizsgálnia a családtervezési lehetőségeket. Ez vonatkozik a közvetlenül a szülés utáni nőkre. A cukorbeteg nők ugyanolyan fogamzásgátlási lehetőségekkel és ajánlásokkal rendelkeznek, mint a cukorbetegek. A nem tervezett terhesség kockázata meghaladja az adott fogamzásgátló lehetőség kockázatát.

Terhesség és kábítószer-megfontolások

Normális terhesség esetén a vérnyomás alacsonyabb, mint a nem terhes állapotban. A cukorbetegség és a krónikus magas vérnyomás által bonyolult terhességben a 120–160 Hgmm-es szisztolés vérnyomás és a 80–105 Hgmm-es diasztolés vérnyomás célértékei ésszerűek (51). Az alacsonyabb vérnyomásszint a magzat növekedésének károsodásával járhat. Egy 2015-ös vizsgálatban a terhes nőknél a 100 Hgmm és a 85 Hgmm közötti diasztolés vérnyomást célozták meg, akiknek csak 6% -ánál volt GDM a beiratkozáskor, nem volt különbség a terhesség elvesztése, az újszülöttek gondozása vagy más újszülöttek kimenetele között, bár a kevésbé intenzív nők kezelt csoportban magasabb volt a kontrollálatlan hipertónia aránya (52).

Terhesség alatt az ACE-gátlókkal és az angiotenzin-receptor-blokkolókkal történő kezelés ellenjavallt, mert ezek magzati vese-diszpláziát, oligohidramniót és intrauterin növekedési korlátozást okozhatnak (8). A terhesség alatt ismert és hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszerek közé tartozik a metildopa, a labetalol, a diltiazem, a klonidin és a prazosin. A krónikus vizelethajtó terhesség alatt történő alkalmazása nem ajánlott, mivel korlátozott anyai plazma mennyiséggel jár, ami csökkentheti az uteroplacentális perfúziót (53). A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a sztatinokat terhesség alatt is kerülni kell (54).

Lábjegyzetek

Javasolt idézet: American Diabetes Association. A cukorbetegség kezelése terhesség alatt. Sec. 13. A cukorbetegség orvosi ellátásának normáiban - 2017. Diabetes Care 2017; 40 (1. kiegészítés): S114 – S119